關于腰椎間盤突出癥的幾個問題

[名醫(yī)簡介]

葛寶豐中國工程院院士、骨科專家?，F(xiàn)任蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、教授、骨科研究所所長，中華醫(yī)學會甘肅分會名譽會長。

脊柱是人體的支柱，特別是腰段脊柱，不但單獨支持髖部以上的體重，進行屈、伸、旋轉(zhuǎn)等多方向的運動，而且，還要在負重和運動中保護脊髓神經(jīng)。因其功能復雜，結構也相應復雜，各節(jié)脊椎以小關節(jié)和椎間盤互相銜接，犬牙交錯，每個小關節(jié)都有滑膜和關節(jié)囊，周圍有許多大小長短不等的韌帶和支配脊柱運動的肌肉。所有這些組織，都會因在負重和運動中不斷受壓、磨損、蛻變和疲勞而引起腰腿痛。因此，人在一生中幾乎都有過腰腿痛的歷史。

腰椎間盤的結構和功能更為特殊．它是一個為軟骨板和纖維環(huán)所包繞，充滿著膠凍樣髓核的彈性容器，像一個介于椎體之間的水墊，可使椎體間產(chǎn)生如搖椅狀的運動，以減小脊柱的骨性震蕩。人體直立時，其內(nèi)部壓力為60～70千克，前屈和伸直時可增加30～50千克。當運動或搬運重物時，其內(nèi)部壓力瞬時可增至數(shù)百千克，正常髓核能承重300千克而不破裂。然而，20歲以后，人的纖維環(huán)便開始蛻變，當腰部扭傷、過度疲勞、受寒、受濕甚或精神過度緊張時，都可引起纖維環(huán)的破裂而造成突出。椎間盤突出癥雖僅占腰腿痛發(fā)病原因的一小部分，但因突出物可壓迫神經(jīng)根，會引起難以忍受的坐骨神經(jīng)痛，故一直被人們所重視。

腰椎間盤突出癥是一種有限發(fā)展的疾病

學者們一致認為，腰椎間盤突出癥是一種有限發(fā)展的疾病。有專家進行了對比研究，結果表明，無論用手術或非手術療法治療腰椎間盤突出癥，都可獲滿意的恢復，兩者的成功率均為90％。手術療法短期效果較好，術后2～15日疼痛即可減退；非手術療法則需約3個月，但長期觀察隨訪，二者無甚差別。

在治療失敗或癥狀復發(fā)(約10％)的病人中，有的是因為手術后再次損傷了腰背，而在同一平面或其他間隙又發(fā)生了新的突出，但大多數(shù)是由于誤診、誤治和術中操作的失誤所致。過大的暴力推搬可以造成人為的損害，有些病例本無手術適應證，不應手術而做了手術；有的則在手術中誤傷了神經(jīng)根，撕破了硬脊膜，或損傷了硬膜外靜脈叢，導致滲血過多或形成血腫，日后有瘢痕組織或粘連的形成；也有的是過多地切除了小關節(jié)或遺漏了對于側隱窩或根管狹窄的處理。術后瘢痕組織或粘連的形成，是再發(fā)疼痛的最常見原因，也是增加了重復手術率的最常見原因。瘢痕可在后部牽拉硬膜，限制神經(jīng)根的移動，甚至可造成硬膜本身的縱形撕裂。硬膜與椎間盤的粘連也可影響突出物的活動，硬膜撕裂可造成馬尾神經(jīng)的粘連，這些，都可使癥狀復發(fā)。

突出椎間盤可以縮小或被完全吸收

椎間盤突出為本癥的通稱，原意為椎間盤疝，定義是椎間盤不對稱的局部擴展超過了椎間隙。從解剖學或病理學改變上，可分為突出、脫出和粉碎3個類型。而椎間盤膨出是椎間盤組織的擴展超過了正常周邊，纖維環(huán)并未破裂，主要原因是一個或數(shù)個椎間盤因負荷或蛻變，其內(nèi)容物質(zhì)因受壓而膨隆，病情重者可引起間歇性跛行，一般不會引起神經(jīng)癥狀，故不列入椎間盤突出診斷之內(nèi)。

學者們對突出的椎間盤是否可以縮小或被完全吸收進行了觀察。有專家對165例坐骨神經(jīng)痛病人做了CT檢查，發(fā)現(xiàn)其中96％有突出，經(jīng)治療后86％癥狀消退。在111例非手術治療的病例中，一年后CT檢查，發(fā)現(xiàn)76％病人的突出物有大部或完全吸收，26％的病人有少許吸收，與手術病人無明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，大部和完全被吸收者年齡均較小，發(fā)病時間也較短，突出物的吸收和神經(jīng)癥狀之間并無明顯關系。另對30例坐骨神經(jīng)痛病人進行了CT檢查，經(jīng)3～24個月的非手術治療后再行檢查，其中，20例縮小約50％，10例完全被吸收，癥狀也有明顯減輕，突出物的縮小在前3個月最為明顯。很多學者都有和以上相類似的發(fā)現(xiàn)，所不同者，僅為突出物大小改變與癥狀之間的關系問題。尚有待進一步觀察和研究。

手術效果主要取決于適應證的選擇

腰椎間盤突出癥的手術治療成功與否，關鍵在于對手術適應證的選擇，這已為多數(shù)學者所公認。90％以上病人皆可經(jīng)非手術治療而恢復。有手術適應證者僅占2％～4％。術前必須有準確的診斷。影像或解剖學上的改變必須與臨床癥狀相符合，影像無異常發(fā)現(xiàn)者，應視為椎間盤手術的禁忌證。關于手術適應證，目前，較一致的意見是：

1.強性手術適應證：

(1)有排尿、排便功能障礙的馬尾綜合征，最低限度須有鞍狀麻痹。

(2)較重的進行性運動功能障礙。若肌力小于3級，無論直腿抬高試驗陽性與否，皆應視為手術適應證。

2.相對適應證：

(1)難以忍受的坐骨神經(jīng)痛，自初發(fā)病已超過6個月，或復發(fā)性疼痛已超過3個月，經(jīng)非手術治療而不見減輕者。

(2)有的病人，本可以非手術療法而使癥狀消退，但病人急欲解除疼痛，也可作為相對適應證。

(3)坐骨神經(jīng)痛伴有椎管狹窄，無論為先天性或后天性，常常可以引起嚴重的疼痛，多為老年人，也可考慮手術。

所做是神經(jīng)根手術，不是為了切除椎間盤

顯微外科的應用，特別對于細小血管和神經(jīng)的吻合，是近代外科技術領域中的一項重要發(fā)展。顯微外科用于腰椎間盤切除術，其優(yōu)勢是，可以認清硬膜外小血管的裂口，可以觀察到黃韌帶和纖維環(huán)的殘端情況，可以看到神經(jīng)根進口處的細支，可以避免硬膜和神經(jīng)根的損傷，可以見到髓核的細小碎塊。其缺點是，術者失去了對術野周圍的觀察。

經(jīng)皮椎間盤切除術是近年來開展的一項經(jīng)后外側切口的手術方法，其優(yōu)點為不切除椎板，不需要進入椎管，故可避免硬膜外出血和粘連形成。此外，有專家報道了用活檢鉗經(jīng)皮穿刺法摘除突出的髓核，也有人設計了自動髓核切割器。1987年，國外有專家首先開展了激光椎間盤減壓術。這些方法皆需要進一步的研究和驗證。以上不同術式雖多，但在操作中必須念念不忘所做的是神經(jīng)根手術，而不是為了切除椎間盤的手術，是為了神經(jīng)根的松解或解除受壓而切除椎間盤。故須時刻注意．不可因切除椎間盤而誤傷了神經(jīng)根。

經(jīng)驗和教訓

腰椎間盤突出癥是1934年首先報道的，我國的手術開展始于1945年方先之教授。筆者在1949年曾為一縫紉工人做了手術，術前只簡單地根據(jù)病史和體征而做出診斷，術中因缺乏經(jīng)驗，損傷了硬膜外靜脈叢，滲血不止，由于手術視野不清，刮除了一些椎間盤組織，未認清受壓的神經(jīng)根。術后數(shù)周，病人疼痛復發(fā)，一年后再次手術。隨訪數(shù)年，病人雖最終恢復了縫紉工作，但疼痛仍無明顯減輕，不但神經(jīng)壓迫未解。而且形成了廣泛的粘連。本來可用非手術療法甚至僅休息數(shù)周就可恢復，但因失誤的手術給病人帶來了不可逆的損害，至今引以為戒，引以為憾。

關于病人所謂的休息，筆者的意見是，不一定絕對休息和臥硬板床，而可以采取使肌肉松弛的任何臥位，以自覺舒適為準。在不引起疼痛加重的情況下，可以逐漸下地活動。而一有癥狀即急于四處奔跑求醫(yī)，往往使癥狀加重，不利于恢復。