法律和倫理視野下的精神衛(wèi)生精神衛(wèi)生

謝　斌

精神衛(wèi)生需要放在法律尤其是倫理的角度?下進(jìn)行審視？?這在20年前的中國(guó)恐怕是人們聞所未聞的事情。因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)的觀念里，精神??是與“瘋子”、“白癡”、“癲狂”里疾病瘋、癲狂白癡甚至與“暴力攻擊”、“肇事肇禍”等詞匯密切聯(lián)系在一起的。而歧視、虐待甚至仇視和迫害精神疾病患者也、就順理成章地成了社會(huì)的常態(tài)或者至少是“可以接受的”。比如在一些農(nóng)村地區(qū)，鞭笞、火燒、水淹精神?患者的行為可以成為村民集體的“治療”活動(dòng)并得到村民并到廣泛的認(rèn)可；以手銬腳鐐關(guān)鎖患者的現(xiàn)象更比比皆是。

在這點(diǎn)上，向來(lái)喜歡標(biāo)榜“民主與人權(quán)”的西方國(guó)家實(shí)在也好不到哪里去。歐美近代精神衛(wèi)生服務(wù)本身?源于對(duì)患者的“社會(huì)控制”，早期的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如瘋?cè)嗽旱炔⒎鞘亲鳛獒t(yī)院建立起來(lái)的，而是為了集中監(jiān)管、控制精神病人這一所謂“具有社會(huì)危害性的”群體?；颊咴谄渲惺艿降某３Ｊ欠侨说拇?。納粹德國(guó)以“優(yōu)生”名義對(duì)20萬(wàn)精神病人的滅絕性大屠殺可以說(shuō)是西方社會(huì)在這方面的“巔峰之作”。上世紀(jì)60年代起，許多歐美國(guó)家、人權(quán)運(yùn)動(dòng)的許多借運(yùn)東風(fēng)而開(kāi)展的“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”，成因之一就是對(duì)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)早期不良?xì)v史記錄的清算。1890年，中國(guó)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)化服務(wù)興起于西方已經(jīng)普遍實(shí)行的“人道主義治療”，因此，未背上道德的重負(fù)，以至于許多人對(duì)西方社會(huì)的“去機(jī)構(gòu)化”以及普遍負(fù)面地評(píng)價(jià)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還感?十分難以理解。

其實(shí)從歷史上看，傳統(tǒng)中國(guó)社會(huì)對(duì)于精神病患者還是同情?于仇視的。早在公元前1000?年的周朝，相關(guān)法律就規(guī)定，對(duì)“遺忘”者犯罪應(yīng)減輕罪責(zé)，對(duì)“幼弱”、“老旄”和“愚蠢”這類精神發(fā)育不完善或精神不健全的人犯罪應(yīng)減輕罪責(zé)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)的了對(duì)精神病的分類和治療的描述。只是這種同情成分的基礎(chǔ)非常脆弱，一旦遇到重大的社會(huì)變遷或社會(huì)動(dòng)蕩，人們對(duì)待精神病人的態(tài)度必然發(fā)生轉(zhuǎn)變。如在明末清初，面對(duì)各種劇烈的社會(huì)矛盾如大批移民等問(wèn)題，統(tǒng)治者和大眾都傾向于更加嚴(yán)厲地對(duì)待精神?人，以防止他們“危害社會(huì)”。這種觀點(diǎn)一直延續(xù)至今。

迄今，社會(huì)上仍大量存在著對(duì)精神病人的偏見(jiàn)、歧視和誤解，侵害患者基本權(quán)益的現(xiàn)象十分普遍。人們對(duì)精神衛(wèi)生事業(yè)的重視往往不是來(lái)源于對(duì)患者及其家庭的同情，或者保護(hù)患者權(quán)益的愿望，而是因?yàn)橐恍┞柸寺?tīng)聞的負(fù)面事件如患者蠅營(yíng)暴力傷人、危害治安等。其直接結(jié)果就是，加強(qiáng)監(jiān)管的呼聲遠(yuǎn)大于保護(hù)權(quán)益的呼聲。例如評(píng)論認(rèn)為：“這些人中?相當(dāng)一部分是危害公共安全的‘定時(shí)炸彈。如何將‘炸彈預(yù)先拆除，減少和避免暴力行為的發(fā)生，應(yīng)該是全社會(huì)共同努力完成的課題。”看了這樣的評(píng)論，人們真不知道是應(yīng)當(dāng)關(guān)愛(ài)這些患者還是更加提防他們。

要解決保護(hù)患者權(quán)益、防范偏見(jiàn)和歧視等問(wèn)題，一個(gè)最直接而有效的手段就是開(kāi)展精神衛(wèi)生立法。早在1890年英國(guó)就頒布了《精神錯(cuò)亂者法》，強(qiáng)調(diào)要保護(hù)精神病人的權(quán)利和財(cái)產(chǎn)，不得非法拘禁精神病人。1930年之后，歐美大多數(shù)國(guó)家都相繼制定了各自的精神衛(wèi)生法律法規(guī)以保護(hù)精神障礙患者的權(quán)益。在亞洲，日本于1950年頒布了《精神衛(wèi)生法》，1992年在WHO指定下修訂成了《精神保健法》，1995年再次修訂并更名為《精神保健與福利法》；我國(guó)香港地區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)也先后于20世紀(jì)50年代和90年代制定了精神衛(wèi)生法規(guī)。

1990年以來(lái)，精神衛(wèi)生立法在全球形成了高潮。至2001年，接受WHO調(diào)查的160個(gè)成員國(guó)中，已有3/4的國(guó)家和地區(qū)有了精神衛(wèi)生法，其中近一?是在過(guò)去10年里制定和頒布的。已經(jīng)立法的國(guó)家和地區(qū)在WHO全球各大區(qū)所有成員國(guó)中所占的比例是：非洲占59%，美洲占73%，中東占59%，歐洲占96%，東南亞占67%，西太平洋地區(qū)占72%（中國(guó)即屬于該區(qū)）。目前，西太區(qū)主要國(guó)家和地區(qū)中，只?中國(guó)大陸?未頒布精神衛(wèi)生法，導(dǎo)致該區(qū)“精神衛(wèi)生法覆蓋人口”這一統(tǒng)計(jì)數(shù)字僅為13%，大大低于其他地區(qū)（67%—95%）的水平。

自1980年以來(lái)，我國(guó)已經(jīng)先后出臺(tái)了一系列涉及某些精神衛(wèi)生相關(guān)問(wèn)題的法律法規(guī)，2002年頒布實(shí)施的《上海市精神衛(wèi)生條例》作為大陸第一部精神衛(wèi)生的專門立法，對(duì)該市范圍內(nèi)精神衛(wèi)生的相關(guān)各項(xiàng)工作進(jìn)行了規(guī)范。目前，北京、寧波等地的地方立法以及國(guó)家精神衛(wèi)生立法也都在緊鑼密鼓的進(jìn)展之中。在全社會(huì)的關(guān)注和呼吁下，我國(guó)精神衛(wèi)生立法的春天已經(jīng)來(lái)臨。

當(dāng)然，書(shū)本上的法律與實(shí)際操作中的法律還是存在著巨大的差別。要真正從法律和倫理的角

度理解和規(guī)范精神衛(wèi)生工作，我們顯然還任重道遠(yuǎn)。以下略舉幾例加以佐證。

精神疾病患者的婚姻和生育在絕大多數(shù)國(guó)家早已不是需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，但直到今天，我國(guó)還時(shí)也發(fā)生侵害患者婚育權(quán)的現(xiàn)象。典型的例子是，如果患者結(jié)婚時(shí)未告知對(duì)方自己有患精神疾病事實(shí)，當(dāng)?婚姻糾紛時(shí)，法庭竟會(huì)以“無(wú)效婚姻”加以判決，據(jù)稱這是依據(jù)《母嬰保健法》或者《婚姻法》的規(guī)定。

我國(guó)《母嬰保健法》第九條規(guī)定：“經(jīng)婚前醫(yī)學(xué)檢查，對(duì)患指定傳染病在傳染期內(nèi)或者有關(guān)精神病在發(fā)病期內(nèi)的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)意見(jiàn)；準(zhǔn)備結(jié)婚的男女雙方應(yīng)當(dāng)暫緩結(jié)婚?！蔽覈?guó)《婚姻法》第七條規(guī)定，直系血親和三代以內(nèi)的旁系血親，或者患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病時(shí)，應(yīng)禁止結(jié)婚。同時(shí)，《婚姻法》第十條則規(guī)定：“以下列情形之一的，婚姻無(wú)效：重婚的，有禁止結(jié)婚的親屬關(guān)系的，婚前患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病、婚后尚未治合愈的，未到法定婚齡的。”因此，按照我國(guó)現(xiàn)行法律，精神疾病患者如在發(fā)病期可能會(huì)被建議“暫緩結(jié)婚”，能被議但精神并疾病并非“醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病”，故不適用“禁止結(jié)婚”或者“婚姻無(wú)效”的法律規(guī)定。

事實(shí)上，國(guó)際社會(huì)一直呼吁各國(guó)通過(guò)立法保護(hù)精神??患者在婚育和個(gè)人隱私上不受歧視。按照國(guó)際通行的人權(quán)保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和立法指導(dǎo)原則，在不涉及疾病導(dǎo)致的傷人、自殺等潛在危害性的情況下，精神疾病患者有對(duì)其自身以及疾病和治療的信息保密的權(quán)利。

我國(guó)目前受心理行為問(wèn)題困擾的兒童青少年達(dá)3000萬(wàn)人，而全國(guó)僅有兒童精神科醫(yī)生100人左右。即便如此，我國(guó)一些大中城市還雄心勃勃地計(jì)劃在精神病?？漆t(yī)院中建立封閉式的、服務(wù)條件幾乎照搬成人病房的兒童精神科病房。其實(shí)，許多國(guó)家的法律已經(jīng)明確限制對(duì)未成年人實(shí)施非自愿入院，倡導(dǎo)在學(xué)校開(kāi)展心理咨詢和在社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)，只有在社區(qū)醫(yī)療設(shè)施無(wú)法獲得、不可??效或嘗試后失敗的情況下，?？漆t(yī)院的收治才是恰當(dāng)?shù)?。此外，如果將兒童安置在住院化的設(shè)施內(nèi)，其活動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)和成年人分開(kāi)，住院場(chǎng)所應(yīng)與其年齡相適應(yīng)并且要適合兒童的發(fā)育需要（如提供游戲場(chǎng)所?適于不同年齡的玩具以及娛樂(lè)活動(dòng)）。

精神衛(wèi)生立法的重要作用之一，就是要促進(jìn)精神??的社區(qū)保健和在初級(jí)保健中提供精神衛(wèi)生服務(wù)，減少不必要的精神衛(wèi)生?？浦委煛绕涫情L(zhǎng)期的住院治療。各國(guó)的立法都在探索在滿足治療需要的前提下將“最小程度的限制選擇”原則付諸實(shí)踐。這些法律法規(guī)均要求衛(wèi)生當(dāng)局對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)負(fù)責(zé)，建立一系列以社區(qū)為基礎(chǔ)?質(zhì)量良好的設(shè)施，為精神疾 病患者提供服務(wù)。

實(shí)際上，在中國(guó)這樣的低收入國(guó)家，精神衛(wèi)生專業(yè)人員嚴(yán)重不足，通過(guò)基層全科醫(yī)療來(lái)提供精神衛(wèi)生服務(wù)更應(yīng)當(dāng)是一種切?實(shí)可行的策略，這樣可以提高精神衛(wèi)生保健的可及性。整合性的醫(yī)療保健還可以減輕人們?nèi)ゴ怪被木裥l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所承受的病恥感，從而進(jìn)一步提高精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性。但是很明顯，僅僅靠立法是不?使這些舉措行之有效的，還得配備必需的基礎(chǔ)設(shè)施和工作人員。例如，全科工作人員需要通過(guò)培訓(xùn)來(lái)掌握處理精神障礙的知識(shí)和技術(shù)，精神藥物必須能保證得到供應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)必須覆蓋?全科醫(yī)生提供的精神衛(wèi)生服務(wù)。這些都需要相應(yīng)的政策配套。但在我國(guó)，與促進(jìn)社區(qū)和初級(jí)保健中的精神衛(wèi)生服務(wù)相比，目前許多地方政府還是更傾向于新建或擴(kuò)建?？凭裥l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)檫@樣更易于短期見(jiàn)有明顯“成績(jī)”。

在醫(yī)療保健主要通過(guò)健康保險(xiǎn)支付的國(guó)家和地區(qū)，往往還通過(guò)立法防止區(qū)別對(duì)待精神疾病患者。在美國(guó)，雖然各州都有精神衛(wèi)生法，但聯(lián)邦政府還是于1996年制定了《精神衛(wèi)生平權(quán)法》，以禁止健康保險(xiǎn)公司在對(duì)精神疾病和軀體疾病的理賠上限方面歧視性的區(qū)別對(duì)待。我國(guó)目前在這方面其實(shí)也?存在相似問(wèn)題，即便在法規(guī)已經(jīng)規(guī)定“市和區(qū)（縣）人民政府應(yīng)當(dāng)將精神衛(wèi)生工作納入本地區(qū)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃，提供資金、物質(zhì)保障”的上海市，精神疾病在門診均次費(fèi)用、住院床日費(fèi)用等方面的醫(yī)保支付數(shù)額仍然遠(yuǎn)低于其他疾病。

總之，在轟轟烈烈開(kāi)展精神衛(wèi)生立法的同時(shí)，我們尚需要對(duì)與精神衛(wèi)生相關(guān)的法律和倫理問(wèn)題進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的梳理與思考，只有在弄清了對(duì)人的尊重這一立法本質(zhì)的基礎(chǔ)上，法律法規(guī)的條文才能真正得到貫徹實(shí)施，全社會(huì)關(guān)愛(ài)精神疾病患者、維護(hù)和促進(jìn)精神健康的風(fēng)氣才有可能真正形成。