醫(yī)改中的困惑

曉　丁

醫(yī)改的初衷是為了解決老百姓“看病貴”、“看病難”的問題，可幾輪改革下來，這一問題非但沒有解決，反而使得醫(yī)院“門檻”越來越高；仍有相當多的人無法享受應有的基本醫(yī)療服務；有近一半的人不去就診，三成的患者應住院而不住院，九成的居民對近10年的醫(yī)療改革非常不滿意——

2005年8月21日，來自全國各地的600多位醫(yī)院院長匯聚北京，參加第二屆中國醫(yī)院院長大會，欲破解中國醫(yī)改難題。縱觀醫(yī)療體制20多年的數(shù)次改革，到了今天可謂局面混亂不堪：國務院發(fā)展研究中心研究報告指出中國的醫(yī)療體制改革“基本不成功”；近一半的中國人不敢踏進醫(yī)院大門；九成的居民對近10年的醫(yī)療改革非常不滿意……這些數(shù)據(jù)讓中國醫(yī)改重新站在十字路口的同時也讓人們深思——醫(yī)改不成功的根本原因在哪里？為何20年的改革，帶給人們的卻是這樣讓人寒心的結(jié)果？

政府的角色應該是什么？

先來看一些數(shù)據(jù)：2000年，世界衛(wèi)生組織在對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國位居第188位，在191個成員國中倒數(shù)第四位；2003年我國衛(wèi)生總費用中政府投入僅占17％，企業(yè)、社會單位負擔占27％，個人支付的高達56％；而在歐洲發(fā)達國家負擔80％～90％衛(wèi)生總費用，美國政府負擔45％衛(wèi)生總費用，泰國政府負擔56％衛(wèi)生總費用……

面對上面這些數(shù)字，試問：維護群眾基本健康的責任應該由誰來承擔？在醫(yī)療衛(wèi)生領域，政府的角色應該是什么？

一位市民高先生表示，以前的醫(yī)療保障體制盡管有問題，但本質(zhì)上是要給百姓可靠的醫(yī)療保障。而醫(yī)改把這種保障性質(zhì)變化了，變成了錢治人，現(xiàn)在患者花上幾千元，報銷的卻只有幾百元，沒有錢真的就看不起病，但醫(yī)療保障是最基本的社會保障，政府應該挑起其應負的責任，不能把責任與義務轉(zhuǎn)嫁到廣大老百姓身上。

90年代之后進行的醫(yī)療體制改革，總體傾向就是政府逐漸減少對醫(yī)療福利保障的財政投入。一方面，取消了部分人所享有的免費醫(yī)療待遇，即使仍然享受這一福利者，個人也必須承擔一部分支出。另一方面，對于公共醫(yī)療服務機構(gòu)，政府也減少了財政支持的力度。據(jù)了解，中國在公共衛(wèi)生支出方面屬于世界最低一檔，非洲最窮的國家都比中國的人均衛(wèi)生支出高出一倍。雖然過去政府從來沒有否認保障公民基本健康是其不可推卸的責任，但并未承擔到位，如果政府對醫(yī)療衛(wèi)生依然像現(xiàn)在這樣責任體現(xiàn)不到位的話，再好的策略也無法取得預期的效果。

醫(yī)院“門檻”越來越高

醫(yī)改的初衷是為了解決老百姓“看病貴”、“看病難”的問題，可幾輪改革下來，這一問題非但沒有解決，反而使得醫(yī)院“門檻”越來越高；仍有相當多的人無法享受應有的基本醫(yī)療服務；有近一半的人不去就診，三成的患者應住院而不住院……從實際情況來看，他們并不是沒有意識去就醫(yī)取藥，而是相對于醫(yī)院的高收費來說，他們沒有足夠的支付能力。

為何現(xiàn)實與改革目標背道而馳？為什么現(xiàn)在醫(yī)院越多，而門檻卻越來越高？

一位醫(yī)藥界人士告訴了我們答案——以藥養(yǎng)醫(yī)的機制根本就沒有改變，要想解決“看病貴”、醫(yī)療費用增長過快等問題，最應改革的就是讓醫(yī)藥分家，改變藥品銷售的途徑，這能從某種程度上斬斷醫(yī)院的逐利根源，根源沒有了，自然“藥單子”就會輕松很多。

醫(yī)院是服務單位，醫(yī)務人員的主要收入應該是服務費用，可目前反映醫(yī)生診治費的掛號費一般只有幾元，頂級專家也不過幾十元，如果單靠收取服務費用，所有的醫(yī)院都得關門，所以醫(yī)院必須同時賣藥，而且藥價低了還不行，這就形成了醫(yī)生“開大處方”、“醫(yī)藥合謀”靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利等問題的出現(xiàn)。醫(yī)院的藥價上去了，這就勢必會影響藥店的藥價，使得藥價失去了自由競爭的動力，從而使藥價居高不下，最終形成了“看病貴，群眾難以承受”的局面。

如果讓醫(yī)院的服務和藥店的流通各歸其位，讓醫(yī)院不再經(jīng)營藥品，或者說不讓醫(yī)院把服務與藥品經(jīng)營捆綁在一起，沒有醫(yī)院對藥品經(jīng)營的壟斷，藥價自然就會降下來。醫(yī)院同時適當提高診療費用，最終的醫(yī)療費用肯定不會比現(xiàn)在高。

新思路真的能解決問題嗎?

由于發(fā)展中心報告披露“醫(yī)改不成功”，從而使得醫(yī)療體制改革新方案再次成為關注的焦點。衛(wèi)生部官方網(wǎng)站近日全文公開了衛(wèi)生部部長高強關于醫(yī)療改革思路的最新報告，該報告提出了今后我國醫(yī)療體制改革的基本思路：由政府制定統(tǒng)一區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)公共衛(wèi)生服務和居民基本醫(yī)療服務需求，確定保留公立醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，負責公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。并表示方案“初步確定了試點城市”，其改革重點是虛高成本定價，以及器械藥品存在的暴利。

從2004年到現(xiàn)在，業(yè)內(nèi)一直在等待這份“醫(yī)改試點意見”的出臺，但該意見總是“正在制定中”，記者從有關方面獲悉新方案還有待國務院批準，2005年年底前有望啟動。這份即將問世的新方案真的能夠解決這20年都沒有解決的問題？它又能給人們帶來多少驚喜？

國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風表示，對此他還是有信心的。在計劃經(jīng)濟時期，盡管當時的經(jīng)濟發(fā)展水平很低，但通過合理的制度建設，就已經(jīng)基本上解決了絕大部分城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生防疫和基本醫(yī)療保障問題。改革開放以來，中國的經(jīng)濟實力已經(jīng)增長了10倍以上，承擔全體公民的基本醫(yī)療保障，在籌資能力上不應當有問題。從宏觀數(shù)據(jù)來看，目前中國衛(wèi)生費用總支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重已經(jīng)超過5％，這種投入水平在發(fā)展中國家位居前列。按照這種投入水平，解決所有居民的基本健康保障是沒有任何問題的。改革的實質(zhì)是要進行籌資方式、分配方式和資源運用方式上的調(diào)整。說到底，這是一個制度設計問題。

也有專家認為，現(xiàn)在的難題在于，既要解決老百姓看病難、看病貴的問題，降低不合理的醫(yī)療費用增長，又要保證醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展，既要注意減輕群眾負擔，又要注意調(diào)動醫(yī)務人員的積極性……要在中間尋求平衡點，往往要觸及其他部門的利益，要妥善處理這其中的關系，平穩(wěn)解決問題不是那么容易的。

(據(jù)《市場報》)