頸動(dòng)脈安放支架背后暗藏“高技術(shù)陷阱”

羅　剛

“不是我們能提供什么，而是病人需要什么”

缺血性腦血管病支架介入治療，毋庸置疑是一項(xiàng)能為不少患者帶來福祉的高新技術(shù)。然而，一些患者收獲到的卻是苦澀，甚至付出了慘痛的代價(jià)。這種現(xiàn)象不能不引起我們的深思。治理亂象的根本在于強(qiáng)化準(zhǔn)入與監(jiān)管，但醫(yī)家的嚴(yán)格自律更是關(guān)鍵一環(huán)。

老張（化名）前些日子走路不穩(wěn)、四肢無力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑是頸動(dòng)脈狹窄引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)供血不足。頸動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，盡管血管內(nèi)存在斑塊，但頸動(dòng)脈基本通暢。雖然頸動(dòng)脈不見得是“始作俑者”，可醫(yī)生還是為老張?jiān)陬i動(dòng)脈安放了一個(gè)支架。然而，他的癥狀并沒有明顯好轉(zhuǎn)，只好又輾轉(zhuǎn)到北京宣武醫(yī)院求醫(yī)，最后“元兇”被確定為患者頸髓部位血管畸形，與頸動(dòng)脈狹窄毫無關(guān)聯(lián)。在慶幸終于能得到正確治療之余，老張開始心痛起之前那已打了水漂的7萬元辛苦錢。

北京宣武醫(yī)院介入中心繆中榮博士告訴記者，由于頸動(dòng)脈支架放置得過于草率，患者花冤枉錢不說，更受了許多不必要的罪——由于頸動(dòng)脈支架不可回收，為了防止血栓形成，老張不得不長期甚至終身接受抗凝治療。事實(shí)上，隨著包括頸動(dòng)脈支架在內(nèi)的缺血性腦血管病介入治療逐步興起，像老張這樣遭遇“高技術(shù)陷阱”的例子屢見不鮮。

頸動(dòng)脈支架遭遇“大干快上”

北京朝陽醫(yī)院血管外科主任苑超教授表示，頸動(dòng)脈為腦組織提供80％以上的供血，因此治療頸動(dòng)脈狹窄就成為預(yù)防腦卒中的重要手段。原先頸動(dòng)脈狹窄治療的主要手段是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，而近10年來隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，頸動(dòng)脈支架介入技術(shù)日臻成熟，特別是腦保護(hù)技術(shù)的發(fā)展為其提供了更加安全的條件。作為新興的微創(chuàng)治療手段，頸動(dòng)脈支架損傷小、操作方便、并發(fā)癥少，效果不輸于傳統(tǒng)手術(shù)。

國際權(quán)威的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》曾載文刊登了一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對照研究（SAPPHIRE）的結(jié)果，對334名高危頸動(dòng)脈狹窄患者支架植入術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)進(jìn)行比較分析，顯示對高危患者而言，頸動(dòng)脈支架介入治療的確優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝脫術(shù)。另一項(xiàng)國際權(quán)威大宗臨床頸動(dòng)脈支架研究（ARCHeR）結(jié)果也顯示，581名高危頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的總并發(fā)癥發(fā)生率也低于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組。

盡管頸動(dòng)脈支架應(yīng)用前景非常光明，但在實(shí)踐中出現(xiàn)的一些問題卻令專家們擔(dān)憂——

● 亂象之一：“千軍萬馬”一哄而上。繆中榮表示，面對這項(xiàng)新興的高技術(shù)治療手段，各相關(guān)科室都摩拳擦掌、躍躍欲試，于是放射科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管外科乃至心臟科對這一領(lǐng)域均有涉獵?？陀^地講，單純放置支架在技術(shù)上難度并不是很大，然而術(shù)前的評估、術(shù)中的操作以及并發(fā)癥的處理等就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是像放個(gè)支架那么簡單，需要有相當(dāng)深厚的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)。

術(shù)前及術(shù)后的臨床及影像學(xué)評估、血管狹窄“責(zé)任病灶”的確定、支架植入治療的利弊衡量、介入治療時(shí)在什么部位釋放支架、球囊擴(kuò)張時(shí)的壓力大小如何掌握、是先擴(kuò)張?jiān)俜胖Ъ苓€是先放支架再擴(kuò)張、選擇合適的支架尺寸等技術(shù)細(xì)節(jié)都因人而異，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)變能力，并不是只要能把支架放進(jìn)去就完事大吉了。也有專家強(qiáng)調(diào)，過度追求影像學(xué)的完美而忽略治療的實(shí)用性和遠(yuǎn)期效果提高的做法并不足取。

● 亂象之二：適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)格。頸動(dòng)脈支架的使用目前尚有較為公認(rèn)的的適應(yīng)癥——對有癥狀者（出現(xiàn)過小中風(fēng)或有同側(cè)腦卒中病史等）頸動(dòng)脈狹窄程度至少要超過50％，而對無癥狀者頸動(dòng)脈狹窄程度在70％以上才可以考慮進(jìn)行支架治療。但在實(shí)踐中，有些適應(yīng)癥的掌握就很不嚴(yán)謹(jǐn)。繆中榮說，很多只是需要正規(guī)的藥物治療就可行的病人，卻不管三七二十一先放上支架再說。比如有的只要超聲報(bào)告頸動(dòng)脈有斑塊形成，即便狹窄程度不超過20％，也不去進(jìn)一步做血流評價(jià)和臨床評價(jià)，而是直接實(shí)施頸動(dòng)脈支架術(shù)，這是極其盲目的操作，也給患者及家屬帶來經(jīng)濟(jì)和心理方面的巨大壓力。

● 亂象之三：材料選擇五花八門。據(jù)專家介紹，目前市場上頸動(dòng)脈支架有四、五家公司的產(chǎn)品，作為配套使用的腦保護(hù)裝置種類也不少，應(yīng)該說各有千秋，沒有哪家公司的產(chǎn)品能夠適用于所有的患者。但如果無視介入材料在性能、特點(diǎn)方面的差異，將某種材料用于本不適合使用的患者身上，就有可能導(dǎo)致并發(fā)癥。遺憾的是，有些醫(yī)生并不注重各種材料之間重要的區(qū)別，也有的醫(yī)院只“專注”選用某一家公司的產(chǎn)品。

● 亂象之四：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)重視不夠。頸動(dòng)脈支架應(yīng)用時(shí)間尚短，盡管國外已有初步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)了支架植入術(shù)的療效，但尚需更多的臨床資料的積累。國外醫(yī)生與研究人員重視患者手術(shù)后臨床和影像學(xué)的隨訪，但國內(nèi)囿于客觀與經(jīng)濟(jì)條件所限，這方面的現(xiàn)狀不容樂觀。目前支架植入術(shù)后的患者隨訪率不夠理想，患者對隨訪研究也不夠配合，電話以及臨床隨訪不能長期堅(jiān)持，術(shù)后患者影像學(xué)的長期隨訪率更是低得可憐。沒有規(guī)范的隨機(jī)對照研究結(jié)論，缺少真實(shí)可信的遠(yuǎn)期臨床隨訪結(jié)果，給工作的進(jìn)一步開展和推廣帶來了混亂和許多不確定性。

顱內(nèi)動(dòng)脈支架：高技術(shù)與高風(fēng)險(xiǎn)并存

國際腦血管病權(quán)威雜志《卒中》（《Stroke》）2005年36期在綜述神經(jīng)介入放射學(xué)治療新進(jìn)展中指出，顱內(nèi)支架成形術(shù)與頸動(dòng)脈支架成形術(shù)是2004年神經(jīng)介入放射學(xué)進(jìn)步最突出的兩個(gè)領(lǐng)域。如果把頸動(dòng)脈支架介入治療比做走鋼絲的話，顱內(nèi)動(dòng)脈支架放置則可謂是在鋼絲上跳舞了。顱內(nèi)動(dòng)脈直徑更細(xì)，走行更迂曲，管壁更脆弱，支架介入技術(shù)的難度也就更高。據(jù)繆中榮介紹，醫(yī)學(xué)界直到2000年以后才逐漸開始嘗試使用柔軟的冠脈支架來治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。由于傳統(tǒng)內(nèi)科治療這類疾病常常無能為力，因此短短幾年內(nèi)支架在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄方面的應(yīng)用突飛猛進(jìn)。

然而，有專家不無擔(dān)憂地表示，頸動(dòng)脈支架應(yīng)用中所存在的問題，顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療也一樣或多或少地存在著。曾有一位30多歲的患者一度出現(xiàn)了一過性小中風(fēng)的癥狀，經(jīng)造影被確診為大腦中動(dòng)脈高度狹窄，結(jié)果未經(jīng)認(rèn)真的術(shù)前評估就在狹窄部位放置了顱內(nèi)支架。術(shù)后3個(gè)月隨訪再次造影時(shí)卻發(fā)現(xiàn)剛剛被支架開通的大腦中動(dòng)脈已完全閉塞，沒有達(dá)到支架治療的目的，而患者也沒有出現(xiàn)任何癥狀。其實(shí)，就這個(gè)病例而言，患者本身很年輕，支架術(shù)前患者側(cè)支循環(huán)良好，完全有機(jī)會自己通過側(cè)支循環(huán)的代償彌補(bǔ)一支血管的閉塞（事實(shí)也證實(shí)了），顱內(nèi)支架在他身上的應(yīng)用顯得有些“畫蛇添足”，而這一“添”就給患者添了不少花費(fèi)，也可能添了抗凝以及長期抗血小板治療的“后遺癥”。

專家指出，盡管沒有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但相信國內(nèi)對于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)支架治療例數(shù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國外，一方面是因?yàn)閲舜瞬“l(fā)病率確實(shí)較高，另一方面與眼下支架技術(shù)的不恰當(dāng)應(yīng)用有關(guān)?？娭袠s告訴記者，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致中國人中風(fēng)發(fā)作的最重要原因之一，也是目前研究的熱點(diǎn)，但其發(fā)病原因尚缺乏確切結(jié)論。支架治療通常適用于動(dòng)脈粥樣硬化引起的狹窄，但有不少患者發(fā)病卻是炎癥等非動(dòng)脈粥樣硬化因素導(dǎo)致的，這部分人特別是年輕患者就不適合這一治療。另外，國內(nèi)盡管有大量病例可供選擇治療，但各家醫(yī)院在適應(yīng)癥的選擇方面卻存在很大差異，仍有待于進(jìn)一步的規(guī)范和探討。

在顱內(nèi)動(dòng)脈介入治療時(shí)對臨床評估的忽視也造就了不少“畫蛇添足”甚至更為嚴(yán)重的教訓(xùn)。比如，術(shù)前臨床癥狀評估要確切地證實(shí)動(dòng)脈狹窄的確是癥狀產(chǎn)生的主因，影像學(xué)評估要充分估計(jì)重新開通血管后原有的梗死部位是否還能夠獲得挽救機(jī)會（所謂“低灌注半暗帶區(qū)”而非“無灌注壞死區(qū)”）等，才能進(jìn)行下一步的工作。事實(shí)上，如果梗死區(qū)已出現(xiàn)血管壁完全壞死，在梗死區(qū)完全無灌注的情況下還人為放置支架，硬將梗死血管擴(kuò)開，不僅不能挽救受損的功能區(qū)，反而極易導(dǎo)致血管破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥。

另外，術(shù)后再狹窄的可能也應(yīng)在支架放置前就充分估計(jì)到。繆中榮告訴記者，盡管顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架技術(shù)成功率可達(dá)98％左右，但部分隨訪的結(jié)果顯示再狹窄率可達(dá)20％，有的報(bào)道甚至高達(dá)30％～50％！

準(zhǔn)入規(guī)范呼之欲出

面對缺血性腦血管病支架介入治療的諸多亂象，業(yè)內(nèi)有識之士呼吁早日通過建立準(zhǔn)入、規(guī)范、實(shí)施系統(tǒng)培訓(xùn)等來“整肅”這一方興未艾的領(lǐng)域。在頸動(dòng)脈支架領(lǐng)域，能獨(dú)自操作、業(yè)務(wù)精深、鉆研透徹、擁有深厚技術(shù)底蘊(yùn)及合理人才團(tuán)隊(duì)的“大腕兒”在國內(nèi)并不多。但事實(shí)上，不少條件欠缺的單位還是堅(jiān)持“大干快上”，因此業(yè)內(nèi)的資格準(zhǔn)入和教育培訓(xùn)應(yīng)“兩手都要硬”。

采訪中，記者了解到，關(guān)于腦血管病介入治療規(guī)范目前正在緊鑼密鼓地制定，初稿已經(jīng)拿出，如對介入醫(yī)生的資質(zhì)、神經(jīng)介入的設(shè)備條件、導(dǎo)管室的基本設(shè)施以及腦血管病介入治療的操作規(guī)范等。盡管這只是一個(gè)初稿，但依然給眾多患者和醫(yī)生帶來了企盼。

編后語

在缺血性腦血管病支架治療這一高新技術(shù)剛剛興起時(shí)，有人認(rèn)為是這種對技術(shù)的膜拜推動(dòng)了它的迅猛發(fā)展。然而，頸動(dòng)脈支架介入治療做下來大約需要五六萬元（主要源于進(jìn)口材料費(fèi)價(jià)格的居高不下），傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)花費(fèi)在一兩萬元（國內(nèi)手術(shù)勞務(wù)費(fèi)用相對低廉）。其中經(jīng)濟(jì)收益上的差異顯而易見，這應(yīng)當(dāng)是支架治療蜂擁而上的重要原因。

著名心血管病專家胡大一教授也曾說過，“不是我們能提供什么，而是病人需要什么”。言猶在耳，足以為鑒。尤其是在目前醫(yī)療信息不對稱的情況下，對于病家一方，醫(yī)者的良心應(yīng)該體現(xiàn)在“病人需要至上”這方面。

（據(jù)健康報(bào)）