６０／９０現(xiàn)象：辦法何在？

夏輝明

單純收縮期高血壓是中、老年人高血壓的特點(diǎn)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，舒張壓在男性45～55歲、女性55～ 64歲以后，就不再升高，并有下降趨勢(shì)；但收縮壓男女可上升到 80歲左右，以致高低壓之間的脈壓差逐漸增大，這樣就形成了典型的單純收縮期高血壓。其原因主要是血管系統(tǒng)不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化所致，即大動(dòng)脈彈性下降，心臟收縮時(shí)，搏出的血液到達(dá)硬化的、彈性下降的主動(dòng)脈時(shí)，產(chǎn)生較高的壓力，致收縮壓升高；舒張壓則主要受大動(dòng)脈彈性回縮的影響，當(dāng)主動(dòng)脈彈性回縮減少時(shí)，舒張壓降低。故收縮期高血壓又稱動(dòng)脈硬化型高血壓。

過去認(rèn)為，舒張期血壓升高，比收縮期血壓升高更危險(xiǎn)。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，老年人收縮期高血壓，同樣是引起腦梗死、腦出血、冠心病及心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素。美國(guó)老年單純性收縮期高血壓臨床薈萃分析結(jié)果表明，舒張壓越低，脈壓越大，心、腦血管病發(fā)生率越高；當(dāng)降壓治療時(shí)，舒張壓<65～70毫米汞柱者，收縮壓降低所獲得的益處將被抵消。單純收縮期高血壓患者的心腦血管死亡率，比血壓正常的對(duì)照組高出10倍。美國(guó)人壽保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)也顯示，單純收縮期高血壓病人的死亡危險(xiǎn)明顯高于其他類型高血壓人群。最近的研究結(jié)果一致認(rèn)為，脈壓增大是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前，降壓治療對(duì)收縮壓控制相對(duì)較差，達(dá)到目標(biāo)值較為困難。降壓藥物聯(lián)合治療能使 90％左右的舒張壓控制在90毫米汞柱以下，但只有60％左右患者的收縮壓控制在140毫米汞柱以下，即所謂“60／90現(xiàn)象”。傳統(tǒng)的降壓理念和降壓藥物治療著眼于降低總外周血管阻力，當(dāng)總外周阻力下降時(shí)，收縮壓和舒張壓往往同時(shí)下降，對(duì)縮小脈壓幾乎沒有影響。

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怎樣使增大的脈壓變小呢?目前認(rèn)為，動(dòng)脈彈性功能與脈壓的關(guān)系，至關(guān)重要。改善動(dòng)脈彈性，減輕或延遲壓力波反射，選擇性的降低收縮壓并縮小脈壓差，可以改善血壓控制率，減少心、腦血管疾病的發(fā)生率與死亡率。改善動(dòng)脈彈性功能的有效治療藥物與方案，正在摸索之中。

(1)硝酸酯類：如單硝酸異山梨醇等，是傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物。這類藥物可舒張大血管平滑肌，改善大動(dòng)脈彈性，降低過高的收縮壓，提升過低的舒張壓，從而縮小脈壓差。硝酸酯類發(fā)揮作用比較快，尤其適用于高血壓合并心絞痛的患者。但長(zhǎng)期療效、耐藥性以及與通常降壓藥聯(lián)合使用等問題，仍在觀察研究中。

(2)他汀類：降血脂治療改善動(dòng)脈彈性，經(jīng)過多年研究取得了肯定結(jié)果。如辛伐他汀等，對(duì)高膽固醇血癥有效，還有改善動(dòng)脈彈性的作用。尤適用于高血壓合并高血脂癥的患者。但他汀類藥物改善動(dòng)脈彈性和縮小脈壓的作用較慢，需要長(zhǎng)期治療才能顯示療效。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者，即使血脂不高，也應(yīng)服用他汀類藥物。

(3)葉酸及維生素B₆：血漿同型半胱氨酸升高，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能有較大損害，使大動(dòng)脈結(jié)締組織增生，彈性降低，引起收縮期高血壓。長(zhǎng)期補(bǔ)充葉酸和維生素₆，可以降低血漿同型半胱氨酸，從而改善動(dòng)脈彈性功能，降低脈壓。這類藥物是通常的老年保健品，副作用很少，可長(zhǎng)期服用。

(4)改善胰島素敏感性：格列酮類如羅格列酮(文迪雅)、曲格列酮等胰島素增敏劑，除降低血糖、治療糖尿病外，還可以改善動(dòng)脈彈性功能。對(duì)于高血壓合并糖尿病及代謝綜合征的患者，適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥可起到事半功倍的療效。

(5)傳統(tǒng)降壓藥：通常分為 6大類。如轉(zhuǎn)換酶抑制劑(依那普利等)、鈣拮抗劑(硝苯地平等)、利尿劑等等。這些藥物在多年的臨床實(shí)踐中，取得了十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，目前仍然是治療各種類型高血壓病的常用降壓藥物，其療效是應(yīng)該肯定的。但對(duì)改善老年人的收縮期高血壓效果不明顯，患者脈壓仍然過高。為了在這方面取得突破，仍需學(xué)者們殫精竭慮，攻克難關(guān)。