別讓慢性腎炎發(fā)展成尿毒癥

諶貽璞等

您是否擔心過自己的腎臟患病？

您知道腎臟出現(xiàn)疾病時有哪些表現(xiàn)嗎？

您了解生活中哪些因素可能導致腎臟損傷嗎？

您知道通過什么檢查能診斷出腎臟病嗎？

您參加體檢時，除了查血常規(guī)、肝功能之外，查過和關心過尿常規(guī)的結(jié)果嗎？

有人被查出得了慢性腎炎后感到莫名其妙：沒有過不舒服呀，怎么就得了這個病呢？有些人已經(jīng)發(fā)展成腎功能不全，甚至尿毒癥，才被診斷出慢性腎炎。其實慢性腎炎的早期發(fā)現(xiàn)并不難，普通的尿常規(guī)檢查就可以識別出。然而，很多人自以為身體健康，忽視每年一次的體格檢查，大部分單位體檢中也沒有把尿常規(guī)檢查列入其中，致使慢性腎炎往往錯過了最佳治療時期。

尿常規(guī)必須進行的檢查

□ 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院腎病中心教授諶貽璞

慢性腎炎是慢性腎小球腎炎的簡稱，是一種常見病，在我國是導致終末腎衰竭（即尿毒癥）的首位疾病。中華醫(yī)學會腎臟病學分會1999年調(diào)查統(tǒng)計，約50％的血液透析患者及約49.25％的腹膜透析患者終末腎衰竭是由慢性腎炎引起。所以，對慢性腎炎我們應該充分重視。

慢性腎炎從何而來

慢性腎炎的發(fā)病機制目前并未完全清楚?；\統(tǒng)地講，慢性腎炎最初是由免疫反應引起腎小球炎癥，但是，其后疾病進程中許多非免疫因素也參與致病，如慢性腎炎引起的蛋白尿、高血壓及脂代謝紊亂等，均可反過來促進腎臟病進展。所以，在治療慢性腎炎時應進行綜合治療。

不少患者很疑惑：我沒有得過急性腎炎，怎么一下就成了慢性腎炎？其實僅極少數(shù)慢性腎炎患者是由急性腎炎遷延發(fā)展而來，而絕大多數(shù)患者起病即為慢性腎炎，與急性腎炎無關。

早期發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)是關鍵

一般而言，慢性腎炎好發(fā)于青、中年，男性多于女性。最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)因人而異，以水腫、血尿及高血壓最常見。

水腫一般不重，常出現(xiàn)于眼瞼和下肢，下肢水腫按壓后凹陷（可凹性水腫）。但是，水腫也會出現(xiàn)于其它疾病如心臟病等，如何鑒別？關鍵是做尿常規(guī)化驗。

血尿分為肉眼血尿及鏡下血尿兩種，鏡下血尿只有進行尿常規(guī)化驗才能發(fā)現(xiàn)。

沒有高血壓家族史的青、中年人出現(xiàn)高血壓也要檢查腎臟，看是否由慢性腎炎引起。原發(fā)性高血壓與腎性高血壓鑒別也要依靠尿常規(guī)化驗。非腎炎患者尿常規(guī)正常。

及早就診抓住最佳時機

有時患者直至出現(xiàn)腎功能不全、乃至腎衰竭才被發(fā)現(xiàn)患有慢性腎炎。此時患者常有夜尿多，這必須與神經(jīng)衰弱、前列腺肥大所致夜間排尿次數(shù)多鑒別，除測量晝夜尿量外，尿常規(guī)化驗對鑒別也極有幫助。有的患者在出現(xiàn)頭暈、心慌、氣短等腎性貧血癥狀，或厭食、惡心、皮膚瘙癢等腎衰竭癥狀時才就診，這時不但尿常規(guī)化驗異常，而且腎功能也已受損（血清肌酐升高等），并伴有貧血。顯然，這時才發(fā)現(xiàn)慢性腎炎已經(jīng)太晚。

慢性腎炎是一個慢性進展性疾病，最終常進入終末腎衰竭。但是，疾病的進展速度因人而異，它既取決于腎炎病理類型，又取決于治療和保養(yǎng)。患者應積極配合治療并重視自身保養(yǎng)。若發(fā)現(xiàn)太晚，治療和保養(yǎng)的重要時機已喪失，只能待疾病發(fā)展至終末腎衰竭后，依靠腎臟替代治療如血液透析、腹膜透析或腎移植來存活。這些治療花費昂貴，會給患者、家屬及國家造成很大經(jīng)濟負擔。

綜上所述，早期診斷、早期治療對慢性腎炎很重要，只要出現(xiàn)上述可疑癥狀，患者就應及時到醫(yī)院腎內(nèi)科就診。

專家簡介

諶貽璞教授、主任醫(yī)師、博士生導師。衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院腎病中心主任，中華醫(yī)學會腎臟病分會主任委員，亞太地區(qū)腎臟病學會理事等。并任23家國內(nèi)、外醫(yī)學雜志編委及《中華腎臟病雜志》主編。長期致力于腎內(nèi)科醫(yī)療、教學及科研工作，擅長原發(fā)、繼發(fā)腎小球疾病、腎小管-間質(zhì)疾病、腎血管疾病及急、慢性腎衰竭的診斷及治療。1992年被評為衛(wèi)生系統(tǒng)有突出貢獻的中青年專家，享受政府特殊津貼。

腎活檢 “受傷”還是受益

□ 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院腎科教授吳雄飛

腎臟病門診中有很多患者通過血、尿的檢查被診斷為慢性腎炎，當醫(yī)生建議患者住院做腎活檢時，他們往往不解：既然已經(jīng)診斷為慢性腎炎了，就按慢性腎炎治療，為什么需要腎活檢？究竟什么是腎活檢？它對腎病的診治有什么指導意義呢？

病理診斷必須做腎活檢

腎穿刺活檢全稱為腎穿刺活體組織檢查法，就是通常說的腎穿刺或腎活檢。目前臨床常用的方法是在B超引導下，利用穿刺槍從腎臟獲取微量腎臟標本后，在顯微鏡下觀察腎組織學變化。

腎臟病的完整診斷通常包括三部分：①臨床診斷，如慢性腎炎、急性腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等；②病理診斷，如系膜增生性腎炎、新月體腎炎、IgA腎病、膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段硬化性腎炎等；③腎功能評價，如慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期、尿毒癥期等。臨床診斷和腎功能評價都可以通過癥狀體征和化驗確定，但病理診斷則必須通過腎穿刺活檢獲得。

病理診斷決定治療方法

腎炎的診斷為什么一定需要病理診斷才算完整？這是因為僅有臨床診斷是初步的、不全面的，相同的臨床診斷可能有不同的病理改變。例如，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的慢性腎炎，病理卻可以多種多樣，包括系膜增生性腎炎、IgA腎病、膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段硬化性腎炎等。

不同病理改變其治療原則可以完全不同，如果僅按慢性腎炎的臨床表現(xiàn)治療，可能造成一部分患者無效、延誤治療時機、治療過度等不良后果。因此，腎活檢得到的病理結(jié)果可以指導治療。

通過病理觀察，有經(jīng)驗的腎臟病理醫(yī)生，往往還可提出腎臟疾病是否是繼發(fā)性改變，指導臨床醫(yī)生尋找原發(fā)病。

此外，有的輕微鏡下血尿或少量蛋白尿患者心理負擔沉重，做了腎活檢確定病變確實輕微，則可減輕沉重的心理壓力；而許多臨床表現(xiàn)輕微的患者經(jīng)腎活檢證實病理改變并不輕，迅速制定治療方案或修正原有方案，控制腎炎的發(fā)展，可保持腎功能穩(wěn)定。

病理改變決定疾病預后

病理表現(xiàn)不同，預后也是不一樣的。病理診斷還可判斷是急性腎衰還是慢性腎衰、腎功能損害是否有逆轉(zhuǎn)的可能？而且，慢性腎炎一旦進展到尿毒癥，病理診斷對確定患者是否適合接受腎臟移植也有重要參考意義。重復腎活檢還可以觀察治療效果，從而修正治療方案。

腎活檢受益大于“受傷”

腎活檢有如此重要的作用，腎炎患者當然都應該接受這項特殊檢查。但一聽到要在腎臟上穿一針甚至幾針，有些患者和家屬非常擔心，這豈不是讓腎臟舊病未愈又添“新傷”？

其實，這種顧慮完全可以消除。首先，醫(yī)生是在充分掌握病情之后，根據(jù)適應癥和禁忌癥決定患者是否采用腎活檢。在人體兩個腎臟中，大約有100多萬個腎單位，而腎穿刺僅取其中15～30個腎單位，是微不足道的，與化驗抽血是同樣道理。另外，腎臟具有良好的貯備力和修復能力，穿刺的針眼可以迅速止血修復。

其次，近半個世紀來，腎活檢穿刺設備和穿刺技術(shù)不斷提高，如今已經(jīng)相當成熟。目前最常用的方法是在彩超實時引導下自動活檢槍法，穿刺醫(yī)生可以在屏幕上看到少血管腎臟區(qū)域，扣動板機即可完成，穿刺迅速，安全可靠，成功率高。

而且，穿刺過程中，為了避免穿刺所引起的出血，醫(yī)生會要求患者練習俯臥位、短暫憋氣及臥床排尿（腎穿后需臥床24小時）；術(shù)前需要化驗出血時間、凝血時間，血小板計數(shù)及凝血酶原時間，如有出血傾向和高血壓則需要控制后再行穿刺。

可見，腎活檢雖然是一種創(chuàng)傷性的檢查方法，但安全性很高，不會加重腎臟的損害。受益明顯大于“受傷”。

專家簡介

吳雄飛教授、主任醫(yī)師、博導。第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院泌尿分院副院長兼腎科主任，美國腎臟病學會會員，中華創(chuàng)傷學會全國委員，全國血液凈化專業(yè)委員會委員，全軍腎臟病專業(yè)委員會委員，重慶市腎臟病專業(yè)委員會副主任委員，重慶市器官移植專業(yè)委員會委員兼秘書，第三軍醫(yī)大學學報常務編委，中華創(chuàng)傷雜志編委，腎臟病與透析腎移植雜志特約編委。在腎臟病、腎移植、腎臟外科和血液凈化領域造詣頗深，是國內(nèi)為數(shù)不多的腎臟內(nèi)外科復合型人才之一。

治病解惑

問：慢性腎炎患者要慎用哪些藥物？

俞雨生教授：一切經(jīng)過腎臟排泄的藥物都有引起腎臟損害的可能，尤其是在有腎功能不全時，故慢性腎炎患者必須慎用藥物及造影劑，較為常見的有：① 抗生素，如慶大霉素、青霉素和磺胺類藥物等；② 解熱鎮(zhèn)痛劑，如消炎痛、撲熱息痛；③ 一些抗感冒藥、激素、造影劑。

問：慢性腎炎患者妊娠應注意什么？

周福德副主任醫(yī)師：慢性腎炎婦女懷孕后，母親及胎兒均可出現(xiàn)一些合并癥。因此，慢性腎炎婦女打算妊娠者應注意：① 應該征得腎科醫(yī)生同意，在腎臟病情較輕（無高血壓、腎功能正常、尿蛋白量<1克/天以及腎臟病理表現(xiàn)輕微）和病情穩(wěn)定半年以上的前提下，可考慮懷孕。② 妊娠后應該定期復查尿常規(guī)、血壓及腎功能，在妊娠初、中期需每2～4周檢查一次，妊娠32周后應每1～2周檢查一次，若有病情變化，及時接受治療，力保母子安全。

治療6大原則

□ 解放軍腎臟研究所、南京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病科教授俞雨生

必須強調(diào)的是，慢性腎炎的治療是一個復雜的系統(tǒng)工程，藥物治療只是其中的一個環(huán)節(jié)，更為重要的是如何正確地判斷疾病性質(zhì)、搜尋病因或誘因及密切地隨訪觀察。合理治療應遵循以下6大原則：

診斷病情要準確治療前應該先做認真檢查，明確腎臟病變性質(zhì)及輕重程度。當前，診斷最好的方法就是腎活檢，此方法不僅能夠確定腎病的性質(zhì)，還能了解其損害程度，并對制定治療方案提供準確的幫助。

搜尋病因要仔細多數(shù)腎臟病患者發(fā)病前存在不同誘因，如：IgA腎病與急性扁桃體炎、慢性膽囊炎有關，膜性腎病與甲狀腺瘤、肝炎及消化道腫瘤關系密切，這些誘因不及時去除，腎病癥狀就無法控制。所以，在開始實施藥物治療前，一定要搜索并及時清除原發(fā)病灶或發(fā)病誘因。

治療方案要個體化除了臨床表現(xiàn)之間的差別之外，同一種病理類型的患者也會因年齡、性別、病程、合并癥等因素的不同而存在差異。所以，在選擇藥物時，還要結(jié)合患者的具體情況綜合考慮。

治療慢性腎炎的藥物分為免疫抑制劑和非免疫抑制劑兩大類。一般來說，免疫抑制劑主要用于新月體腎炎等體內(nèi)有免疫異常，同時腎組織中又有較強炎癥反應（增生性病變）的免疫性腎病。如果腎臟病變以退行性病變?yōu)橹鳎纾耗I小球硬化、腎小管及間質(zhì)纖維化、腎臟萎縮，不管其腎功能是否正常、蛋白尿多少與否，均不主張使用免疫抑制劑。一旦濫用，極易誘發(fā)腎功能損害及其他合并癥。因此，應根據(jù)病情特點制定治療方案及選擇免疫抑制劑。

隨訪要制度化慢性腎炎的特點是病情進展隱匿，即使是發(fā)生腎功能惡化后，也不一定會立刻產(chǎn)生明顯的臨床癥狀。因此，定期到醫(yī)院隨訪對每一位患者來講都顯得非常重要。這不僅有助于醫(yī)師觀察病情變化，還有助于掌握藥物的治療反應及有無毒副反應，及時地調(diào)整治療方案。

自我保健意識要加強具體體現(xiàn)在監(jiān)測血壓變化及預防各種感染。高血壓的出現(xiàn)往往是腎病惡化的重要信號。腎炎可導致高血壓，而血壓增高又常常加重腎臟負擔，加速腎臟的毀壞。一般認為，腎病患者的血壓應控制在130/80毫米汞柱左右，過高過低都不合適。慢性腎炎患者抵抗力低，容易感染，故病情尚未完全穩(wěn)定的患者，應注意預防感染。此外，還必須慎用一些藥物及造影劑。（參見本文“治病解惑”部分）

休息要適當對任何一種腎病患者來說，適當注意休息都是必要的，這可減輕身體的消耗和腎臟的負擔。在合并嚴重水腫、少尿、重度高血壓或心衰時，應該臥床休息。上述癥狀改善后，可以進行輕微的活動，如散步、做廣播操、打太極拳、練氣功等。

專家簡介

俞雨生南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟病科主任醫(yī)師，南京大學醫(yī)學院及解放軍第二軍醫(yī)大學內(nèi)科學教授、碩士生導師。1982年入南京軍區(qū)總院，跟隨黎磊石院士從事臨床腎臟病研究(IgA 腎病、延緩慢性腎功能不全、腹膜透析)。先后獲全國、全軍科技一、二等獎多次。以第一作者發(fā)表論文50余篇。擅長各類腎小球腎炎及慢性腎衰的診治，尤其是IgA腎病和腹膜透析。

日常生活中應注意的問題

□ 北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師周福德

慢性腎炎患者在日常生活中要注意以下問題：

蛋白質(zhì)攝入適量對腎病有影響的營養(yǎng)物質(zhì)主要是蛋白質(zhì)。高蛋白飲食可促進腎小球硬化發(fā)生；而限制蛋白質(zhì)攝入量能明顯延緩腎功能損害進展惡化。但是，蛋白質(zhì)又是人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)。因此，腎功能正常的慢性腎炎患者應該攝入正常量蛋白質(zhì)，即每日每千克體重1克。當出現(xiàn)腎功能不全時，才限制蛋白質(zhì)攝入量，一般限制在每日每千克體重0.6～0.8克。不能過度限制攝入蛋白質(zhì)，以免造成營養(yǎng)不良；而且在所限制的蛋白質(zhì)范圍內(nèi)，牛奶、雞蛋、新鮮瘦肉及魚等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應占總量的60％以上。非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如豆腐、豆類制品等植物蛋白的比例不應超過蛋白質(zhì)總攝入量的1/3。

保證足夠的熱量這可以通過適當增加飲食中碳水化合物（如麥淀粉、藕粉及食糖等）及植物油來做到。熱能需要量約為35～40千卡/千克體重/日。

低鹽當患者有高血壓、水腫和心衰等表現(xiàn)之一時，需要限制食鹽攝入量在3克/日左右。低鹽飲食有利于降壓及利尿。

勿亂投醫(yī)慢性腎炎患者病程較長，現(xiàn)代醫(yī)學治療手段主要是為了延緩或阻止腎功能減退，以至于部分患者會到某些非正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)就診或服用一些游醫(yī)的“偏方”。結(jié)果，不僅白花錢，反而延誤治療，加重病情。因此，我們建議患者應該定期到正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)隨訪治療，勿亂投醫(yī)。

保持樂觀情緒慢性腎炎患病時間長，病情常反復，不少患者容易煩躁不安、悲觀失望，這會直接損害身心健康，影響病情。俗話說“三分醫(yī)，七分養(yǎng)”，保持樂觀情緒極為重要。如能不斷自我調(diào)節(jié)，使精神始終處于穩(wěn)定狀態(tài)，有利于疾病康復。

預防感染任何感染都會加重腎炎病情。慢性腎炎患者機體抵抗力低，很容易感染，尤其是呼吸道、泌尿系統(tǒng)及皮膚。故應認真預防感染，如避免受涼，注意口腔、會陰及皮膚等處清潔等。如有不適應立即就醫(yī)。

戒煙+適當運動吸煙和肥胖這兩個因素均可促使慢性腎臟病進展惡化。因此，慢性腎炎患者應戒煙，并適當運動。不少慢性腎炎患者認為運動可加重病情，于是長期臥床休息。其實，適當運動有利于患者控制體重增長、減肥和增加機體對疾病的抵抗力。

慎用藥物許多藥物都有引起腎臟損害的可能，包括中藥。故慢性腎炎患者用藥時，一定要仔細閱讀藥品說明書，判斷藥物是否損害腎功能，以及能否長期服用。

食譜舉例

一名35歲男性慢性腎炎患者，身高170厘米，體重60千克，血肌酐2.5毫克/分升，尿素氮30毫克/分升，血清白蛋白35克/升，推薦1日食譜如下：

總熱量：2300千卡，蛋白質(zhì)40克，脂肪30克，碳水化合物473克。

早餐：麥淀粉點心（麥淀粉100克，糖10克，油脂10克），鮮奶125毫升，伴小菜。

早餐加餐：麥淀粉點心20克，黃油5克。

午餐：拌芹菜（芹菜莖100克），絲瓜湯（絲瓜50克），米飯（大米50克），麥淀粉餅（麥淀粉100克，面粉25克）。

下午加餐：藕粉50克。

晚餐：炒魷魚絲（水發(fā)魷魚100克），酸白菜（白菜50克），麥淀粉烙餅（麥淀粉100克，面粉20克）。

晚上加餐：鮮奶125毫升，麥淀粉點心30克，藕粉30克，黃油5克。

（麥淀粉是用小麥粉加水和制面團后，再加水反復揉搓，漿液經(jīng)沉淀后制得。它可代替小麥粉加工各種食品。食用麥淀粉食品，可使非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入減少，達到減輕腎臟負擔的目的——編者注）

專家簡介

周福德醫(yī)學碩士，北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)療主任助理。曾赴澳門仁伯爵綜合醫(yī)院腎科技術(shù)支援2年。擅長各種原發(fā)、繼發(fā)性腎小球疾病的診治，惡性高血壓的診斷與治療，急慢性腎衰的處理。

編后：尿毒癥的治療成本非常高，給很多家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔，常常讓人談之色變。據(jù)統(tǒng)計，我國約有100萬尿毒癥患者，且每年新增12萬人。值得注意的是，大部分的尿毒癥是從慢性腎炎發(fā)展而來。慢性腎炎如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，能有效延緩腎功能減退，不致走到尿毒癥這一步。