股骨頭壞死，“保頭”還是“換頭”

王嘉卿

股骨頭壞死是一世界頑癥，由于其病因復(fù)雜、治療困難，治療不及時(shí)致殘率很高，嚴(yán)重危及患者的生活和工作，因而被人們稱為“不死的癌癥”，可見其危害有多大。100多年來，隨著人們對(duì)股骨頭壞死的不斷深入研究，對(duì)骨壞死的發(fā)病因素有了較明確的認(rèn)識(shí)。

激素型股骨頭壞死日益增多

隨著激素類藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，合并激素性股骨頭壞死的病例也日益增多，目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死病因第一位就是激素，股骨頭壞死的發(fā)生與攝入激素的途徑和劑量有關(guān)，也與每個(gè)人的個(gè)體差異和敏感性有關(guān)。長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，總劑量過大，或短期過大劑量使用腎上腺皮質(zhì)類固醇激素，能引起股骨頭壞死。有報(bào)道患者攝入總劑量超過相當(dāng)強(qiáng)的松總劑量200mg以上時(shí)，其股骨頭壞死發(fā)生率明顯增高。攝入途徑與壞死的關(guān)系：關(guān)節(jié)腔注射>靜注>口服，但也有個(gè)體差異。而大量飲酒者，以及糖尿病、類風(fēng)濕病患者，再大量應(yīng)用激素，其股骨頭壞死發(fā)病率會(huì)更高。

激素性股骨頭壞死患者中，大多是因眼科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎病、皮膚病、腦部疾患或發(fā)熱不退而應(yīng)用了大量激素，短則1周，長至數(shù)月或數(shù)年，后會(huì)出現(xiàn)膝部或髖部隱痛，并且進(jìn)行性加重漸跛行，伴有髖關(guān)節(jié)功能不同程度的受限，經(jīng)X線片、CT或核磁檢查，即可明確診斷。因該病早期癥狀不典型易造成誤診，常見的誤診原因：早期膝關(guān)節(jié)疼痛誤診為關(guān)節(jié)炎；髖及下肢痛誤診為腰椎間盤突出癥，早期發(fā)病誤診為髖關(guān)節(jié)結(jié)核等，應(yīng)引起注意。故對(duì)于有上述癥狀體征者，應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查，以便及時(shí)治療。

此外，以下疾病使用激素易引起股骨頭缺血性壞死：

（1）膠原性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、硬皮病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

（2）皮膚疾患：天皰瘡、濕疹、蕁麻疹、手足癬、剝脫性皮炎、多形性紅斑癥。

（3）血液?。喊籽?、紫癜癥。

（4）呼吸系統(tǒng)疾患：哮喘病、支氣管肺炎、慢性氣管炎、結(jié)核性胸膜炎。

（5）腎病、腎炎、腎移植術(shù)后、骨髓移植術(shù)后、急慢性肝炎等。

激素致股骨頭壞死的機(jī)理，目前傾向于脂肪栓塞學(xué)說：應(yīng)用激素后，使人體內(nèi)脂肪代謝紊亂，形成高脂血癥，同時(shí)，使股骨頭內(nèi)脂肪細(xì)胞膨脹，致血管栓塞或受擠壓，造成股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞缺血而壞死。

手術(shù)治療，“保頭”還是“換頭”

股骨頭缺血性壞死（ANFH）的治療，迄今國內(nèi)外多以手術(shù)為主，手術(shù)方法很多，主要可分為保留股骨頭（保頭）和不保留股骨頭，用人工假體股骨頭置換（換頭）的手術(shù)治療。

保留股骨頭的手術(shù)治療：1.鉆孔減壓術(shù)，又稱中心減壓術(shù)：這種方法可以降低骨內(nèi)壓，重建血液循環(huán)，促進(jìn)修復(fù)過程。適用于早期患者，尤其對(duì)年輕病人極具意義，可延遲全髖置換術(shù)。對(duì)由于各種原因不適于進(jìn)行較大手術(shù)的股骨頭嚴(yán)重?fù)p害的病人，也可行鉆孔減壓術(shù)，但只能作為減輕疼痛的姑息治療。有學(xué)者認(rèn)為，鉆孔減壓術(shù)對(duì)減輕股骨頭壞死的疼痛癥狀有效，但對(duì)控制股骨頭壞死、塌陷與非手術(shù)治療并無差別。2.植骨術(shù)：骨移植可刺激股骨頭內(nèi)血管再生，促進(jìn)修復(fù)和愈合，同時(shí)防止股骨頭塌陷，適用于年輕的FicatⅡ期和早期FicatⅢ期的ANFH患者，可延緩病程發(fā)展和全髖置換的時(shí)間。若結(jié)合生長因子或電刺激等促進(jìn)骨折愈合的方法，可望提高療效。對(duì)于鉆孔減壓效果較好的早期ANFH患者，亦可考慮同時(shí)植骨。3.帶血供的骨移植：其治療ANFH與單純骨移植相比，能更好地促進(jìn)股骨頭內(nèi)血管再生，移植骨能更好、更快地與受區(qū)骨質(zhì)融合，較鉆孔減壓術(shù)的療效明顯為優(yōu)，可保護(hù)股骨頭的功能，減輕疼痛，可推遲做人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）。適用于嚴(yán)重的FicatⅡ、Ⅲ期股骨頭壞死，不適于進(jìn)行截骨術(shù)的患者，或骨壞死范圍較廣泛，進(jìn)行單純骨移植術(shù)不易愈合的ANFH患者。其缺點(diǎn)是手術(shù)復(fù)雜，費(fèi)時(shí)較長。

不保留股骨頭的手術(shù)治療：即人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，較常用的有兩種，其一是人工股骨頭置換術(shù)，是用人工股骨頭假體取代壞死的股骨頭。因使用壽命有限，目前只適用于部分高齡或身體條件較差的患者。其二是THR，即用人工假體取代整個(gè)髖關(guān)節(jié)。療效確切，是目前治療ANFH的常規(guī)手術(shù)。術(shù)后可緩解疼痛，獲得滿意的功能，尤適用于雙側(cè)壞死者。但適應(yīng)癥選擇較嚴(yán)格，人工假體使用壽命有限，手術(shù)并發(fā)癥也難以完全避免，費(fèi)用昂貴，許多病人難以接受。

對(duì)于股骨頭壞死，究竟該“保頭”還是“換頭”？這取決于股骨頭壞死的病期：Ⅰ期，患髖僅有不同程度的疼痛，X線和CT檢查不能發(fā)現(xiàn)壞死病變；Ⅱ期，X片可顯示出骨壞死征象，股骨頭尚未變形。這兩期股骨頭壞死，一般不影響髖關(guān)節(jié)功能，無論采用藥物或手術(shù)治療，絕大多數(shù)能夠保住股骨頭。股骨頭壞死發(fā)展到Ⅲ期，盡管髖關(guān)節(jié)功能受到一定程度的影響，如能及時(shí)、恰當(dāng)治療，使骨壞死不再發(fā)展，可以保留髖關(guān)節(jié)大部分功能，保住股骨頭的希望是很大的。如果股骨頭壞死繼續(xù)發(fā)展，就進(jìn)入Ⅳ期，髖關(guān)節(jié)功能會(huì)受到嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)僵直，完全喪失活動(dòng)能力，到了這種地步，多需“忍痛割愛”，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)就很難避免了。當(dāng)然，股骨頭壞死的分期，并非是“保頭”和“換頭”的惟一標(biāo)準(zhǔn)。除身體條件和經(jīng)濟(jì)承受能力外，年齡也是重要因素。因?yàn)槟壳叭斯す晒穷^置換后，其壽命是有限的。很多人在術(shù)后7～15年，不得不“二進(jìn)宮”，這對(duì)一個(gè)普通百姓而言，無論從心理上和經(jīng)濟(jì)上都是難以承受的。所以對(duì)50歲以下的中青年，除特殊情況外，一般不考慮“換頭”或THR治療。

早期診斷和治療是“保頭”的關(guān)鍵

股骨頭一旦壞死、塌陷，就不可逆轉(zhuǎn)，就要“去頭”嗎？早、中期股骨頭壞死后，并非所有的股骨頭都會(huì)塌陷，且塌陷的程度因壞死情況而異。只有MRI掃描股骨頭，其冠狀面和矢狀面中線壞死面積大于90度（約1/2）等幾種股骨頭壞死情況，才會(huì)不可避免地導(dǎo)致塌陷。在股骨頭壞死的早期或中期階段，股骨頭尚未塌陷，或小于2～4毫米的輕度塌陷，關(guān)節(jié)軟骨未受累及，關(guān)節(jié)間隙尚存時(shí)，如能早期識(shí)別，正確施治，多數(shù)患者的股骨頭是可以保持圓形的。凡未經(jīng)正確及時(shí)治療的早、中期壞死者，會(huì)在兩年內(nèi)塌陷。因此，早期診斷和早期治療是“保頭”的關(guān)鍵。另外，應(yīng)該指出的是，股骨頭缺血性壞死，并非股骨頭的血供就一點(diǎn)都沒有了，雖然叫壞死，但股骨頭的大部分組織仍然是有活性的，只是有一部分骨組織失活、壞死，只要治療得當(dāng)，即使是壞死的骨組織，也會(huì)修復(fù)再生，這就如同“枯木逢春”也發(fā)出新芽、長出新枝一樣。我們?cè)龅揭恍]條件做手術(shù)的患者，甚至是重癥患者，采用中西藥內(nèi)外合治，同樣獲得了較滿意的療效，保住了股骨頭。