縱橫評說達克寧

劉維達等

春夏交替時節(jié)，氣候溫熱潮濕，各種真菌繁殖也隨著氣溫的升高而變得異常迅速，由真菌引起的感染性疾病——癬病也進入高發(fā)階段。作為治療癬病的常用藥物，達克寧對廣大患者來說是再熟悉不過了。但皮膚科專家卻說，其實很多患者對達克寧的認識遠遠不夠明了，甚至不能正確的使用?，F(xiàn)在，我們就一起來看看專家是怎么說的。

達克寧霜：戰(zhàn)勝皮膚真菌感染的好“武器”

□ 中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所真菌病研究室主任 中國協(xié)和醫(yī)科大學研究生院教授、博士生導師 劉維達

幾年前，有一位大學生，可能是因為男孩的緣故吧，他做事情常常是一副大大咧咧的樣子。喜歡運動的他明明知道一個室友患有腳癬，但他竟然經(jīng)常借穿那位室友的運動鞋，結(jié)果不幸“中招”：他也感染上了腳癬。他先后試用過市場上治療腳癬的藥水、藥膏、保健鞋墊等等，但都是暫時有點效果，很快又復發(fā)了。就在他快灰心的時候，一位皮膚科醫(yī)生給他推薦了當時價格比較貴、名氣還不大的達克寧霜，不堪忍受痛苦的他還是半信半疑地咬牙買來使用，經(jīng)過一段時間的治療，他的苦惱才逐漸解除。

達克寧是大家比較熟悉的一種外用抗真菌系列產(chǎn)品的商品名，其化學名叫硝酸咪康唑。治療皮膚真菌感染用的有達克寧霜和達克寧粉，婦科有專門治療念珠菌性陰道炎的達克寧栓。這三種制劑中，廣大患者最為熟悉，使用最為廣泛的當為達克寧霜。

大家知道，由真菌引起的皮膚感染在人群中十分常見，特別是在高溫高濕的環(huán)境。像手癬、足癬、體癬、股癬、汗斑和皮膚念珠菌病等，是皮膚科門診每天都能遇到的疾患。這些病都是由真菌侵犯皮膚而引起的。達克寧霜就是專門治療這些疾病的外用藥物。

那么，達克寧霜究竟是怎樣的藥物呢？

達克寧霜的主要成分是咪康唑，它能夠抑制真菌細胞膜的合成，在體外可抑制常見的皮膚癬菌，如紅色毛癬菌、須癬毛癬菌和絮狀表皮癬菌的生長，從而起到殺菌的作用。

達克寧霜含有2％的硝酸咪康唑，通常每日外搽患處2次。體、股癬和汗斑的療程為1～2周，手足癬和皮膚念珠菌病的療程為3～4周。用前最好對患處略加清洗，然后將藥膏擠出少許于食指，輕輕均勻涂于患處，注意涂的范圍要略大于皮損，即患處周邊的正常皮膚也要涉及一些，然后反復按揉數(shù)分鐘，以幫助藥物滲入皮膚。切忌用藥療程不足，沒有耐心，三天打魚兩天曬網(wǎng)，這樣就容易給真菌以喘息的機會，造成復發(fā)，也使原本很容易治愈的真菌感染遷延不愈，轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?/p>

需要指出的是，有許多皮膚病患者不愿意到醫(yī)院就診，喜歡自己到藥店買藥，但常常事與愿違，不是將自己的皮炎濕疹誤當作癬病而買了達克寧，就是把身上的癬病認定是皮炎而用了皮炎平（一種激素類外用藥），這樣的結(jié)果是顯而易見的，錢花了病沒好，有時反而加重。因此，當你初次患皮膚病或自行治療無效時要去專科醫(yī)生那里，搞清楚自己究竟患了哪種皮膚病，然后對癥治療。

達克寧霜耐受性好，很少出現(xiàn)副反應，偶爾可見局部刺激、燒灼、浸漬、過敏性皮炎等。

新老達克寧霜，您該選哪種

□ 中山大學附屬第三醫(yī)院皮膚性病科教授陸春／主治醫(yī)師 朱國興、劉齊

達克寧霜與派瑞松霜（又稱復方達克寧霜）是兩種常用皮膚科非處方外用乳膏。達克寧在國內(nèi)上市較早，用于治療“腳氣”（足癬的俗稱）已為眾多讀者所熟悉。而派瑞松霜上市較晚，普通讀者對其用途尚不熟悉。下面就兩種藥物的異同之處列表比較，希能幫助各位讀者正確認識和使用新老達克寧霜。

點評：

從上表比較可以看出，新老達克寧霜在其有效成分、藥理作用、主要臨床適應證等均存在差別，這些差別反映了皮膚科外用藥物治療的一般原則：

根據(jù)發(fā)病的原因選擇藥物。若為真菌感染，因均有廣譜抗真菌作用，所以二者均可選用；若為皮炎濕疹，因皮炎、濕疹的主要發(fā)病機制與過敏反應有關(guān)，而派瑞松霜因含有糖皮質(zhì)激素，可抗過敏，故可選用；而達克寧霜因無此作用而對皮炎、濕疹無效。

根據(jù)皮損特點、自覺癥狀選藥。同為皮膚真菌感染，炎癥程度因人因時等而異。當炎癥不明顯時宜選用達克寧霜；對炎癥較重，紅腫瘙癢較明顯者可選用派瑞松霜，因其尚有抗炎作用而有利于及時控制癥狀。而無論皮膚真菌感染或是皮炎濕疹，當紅腫、糜爛滲出明顯時，宜先予冷濕敷，待紅腫、滲出明顯減輕后方可考慮選用這2種藥。

根據(jù)年齡、皮疹部位結(jié)合藥物的耐受性綜合考慮選藥。譬如達克寧霜基質(zhì)中因含有防腐劑苯甲酸，可對某些敏感皮膚有一定刺激作用，因此慎用于龜頭等敏感區(qū)域皮膚；而派瑞松霜因含糖皮質(zhì)激素，不宜在同一部位長期使用，以免發(fā)生局部皮膚萎縮、毛細血管擴張等激素的副作用。因為嬰兒皮膚薄嫩，含糖皮質(zhì)激素的派瑞松霜應慎用。

因此，當您選擇達克寧霜和派瑞松霜時，一定要詳細閱讀說明書，遇有不明處應咨詢?？漆t(yī)師。

達克寧霜與同類產(chǎn)品比較

□ 第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院皮膚科教授、博士生導師 劉玉峰/博士 李強

治療足癬（腳氣）及其他真菌感染的藥物非常多，廣大老百姓大多從電視、報刊等媒體獲得相關(guān)藥物的信息，如何正確選擇抗真菌藥是醫(yī)生和患者共同關(guān)注的話題。目前上市的常見藥物有咪康唑、益康唑、特比萘芬、聯(lián)苯芐唑、克霉唑等。雖然同是抗真菌藥，但它們在作用與用途、用法上還是存在一些不同的地方，另外某些藥不是任何人都能使用的，不同藥物都有不同的適用人群。

下面，我們把以達克寧為代表的咪唑類抗真菌藥做比較，希望能對廣大患者在選用時能起到一定的幫助作用。

咪康唑

咪康唑?qū)儆趶V譜抗真菌藥，同時也有一定的抗細菌作用。

【代表性藥物】

達克寧霜，主要用于由皮膚真菌、酵母菌及其他真菌引起皮膚與指（趾）甲感染，如體股癬、手足癬、花斑癬、頭癬、甲癬，對皮膚念珠菌病、陰道念珠菌病也有較好療效。另外，達克寧霜治療糠秕孢子菌性毛囊炎也有不錯的療效。

【劑量與用法】

達克寧霜含有2％的硝酸咪康唑。敷藥膏于患處，用手指涂擦，使藥物全部滲入皮膚，每日2次，一般2～5周即可治愈，但皮損消失后應繼續(xù)使用1周，以防止復發(fā)。耐受性好，極少數(shù)病例可能有燒灼和刺激感。

益康唑

【作用與用途】

益康唑是新的廣譜的抗真菌藥，作用機制是干擾真菌細胞膜的合成，適用于念珠菌性陰道炎、體癬、股癬、足癬、耳霉菌病及脂溢性皮炎等。另外，由于該藥含有皮質(zhì)激素，故對于皮炎、濕疹及過敏性皮炎也有較好的療效。益康唑通常與其他藥物聯(lián)合應用。

【代表性藥物】

派瑞松，又名復方達克寧霜，由1％硝酸益康唑、0.1％曲安奈德、苯甲酸及羥丁基酸組成。其中，硝酸益康唑有抗表皮癬菌、酵母菌及霉菌的作用，對革蘭氏陽性菌也有抑菌作；曲安奈德是一種皮質(zhì)激素藥物，有明顯的抗炎、止癢及抗過敏的作用，這幾種復合制劑具有協(xié)同作用，能夠充分發(fā)揮療效，是安全、可靠、高效的廣譜抗真菌藥之一。

【劑量與用法】

用于皮膚霉菌感染時，可用1％霜劑、酊劑、溶液劑和氣霧劑，每日2～3次。

【注意事項】

①最常見的不良反應是瘙癢和燒灼感，偶見紅斑和水皰。

②本品的安全性遠不及同類藥酮康唑，因此不作內(nèi)服用。

特比萘芬

【作用與用途】

鹽酸特比萘芬是一種新的抗真菌藥。主要用于足癬、手癬、體癬、股癬及花斑癬。在治療糠秕孢子菌性毛囊炎方面，特比萘芬軟膏則更具療程短、療效顯著、無復發(fā)、無副反應等優(yōu)點。

【代表性藥物】

最具有代表性的外用藥物是蘭美抒。

【劑量與用法】

用藥前應清潔和干燥患處，然后將乳膏薄薄涂于患處及其周圍，并加以輕揉，每天1～2次，如果患處已擦爛（如乳腺下、指間、臀間、腹股溝），涂擦后尤其在晚上可用紗布敷蓋。療程：體癬、股癬1～2周，足癬2～4周，花斑癬2周。

【注意事項】

①不良反應有：胃腸道反應和皮膚反應，偶見味覺改變，包括味覺消失。

②對本品過敏者、孕婦、哺乳婦女不宜使用，腎功能不全者慎用。肝功能不全者，應適當減劑量。18歲以下患者禁用。

聯(lián)苯芐唑

【作用與用途】

聯(lián)苯芐唑是常用的廣譜抗真菌藥，外用軟膏一般含1％～2％聯(lián)苯芐唑，作用機制是抑制細胞膜的合成，對皮膚癬菌及念珠菌等有抗菌作用。用于手癬、足癬、體癬、股癬、花斑癬及念珠菌性陰道炎。

【代表性藥物】

孚琪軟膏。

【劑量與用法】

外用：搽于患處，每日1～2次，2～4周為一個療程，持續(xù)至皮損消退后1周。

【注意事項】

①為保證療效，使用本品應有足夠長的時間。

②少數(shù)患者在治療初期可見輕微的皮膚刺激癥狀，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、灼熱感，個別病人出現(xiàn)灼痛或蛻皮。

③對本品過敏者、哺乳期婦女禁用。

克霉唑

【作用與用途】

克霉唑主要對表皮癬菌、毛發(fā)癬菌、曲菌、著色真菌和念珠菌等有較好的抗菌作用，對滴蟲、部分細菌也有一定的殺滅作用?，F(xiàn)主要供外用。通常聯(lián)合皮質(zhì)激素、抗生素等使用。2％克霉唑霜主要治療皮膚念珠菌感染、體癬、甲癬、腳癬、花斑癬等；粘膜念珠菌感染，如唇部、口咽、肛門、外陰及指間感染；對陰道念珠菌感染所致的陰道炎和滴蟲性陰道炎也有效。由于克霉唑不被表皮吸收，因此婦女妊娠期間仍然可以使用，安全性較高。

【劑量與用法】

口服：成人500毫克-1000毫克／次，每日3次。兒童每日20毫克～60毫克／千克體重，分3次服用。

外用可用其軟膏、霜劑、水劑、滴眼劑等，每日3～4次。

陰道用片劑或栓劑，塞入陰道內(nèi)，每日1～2次。

【注意事項】

①多見消化道反應，也可出現(xiàn)頭暈、頭痛、失眠、抑郁、皮疹、尿道燒灼感。長期使用可見谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，白細胞減少。

②肝病、白細胞減少者，腎上腺皮質(zhì)功能減退者慎用。

③本品因毒性較大且吸收不規(guī)則，應盡量避免口服。

達克寧霜使用4誤區(qū)

□ 中山大學附屬第三醫(yī)院皮膚性病科教授陸春／主治醫(yī)師 朱國興、劉齊

達克寧霜在國內(nèi)上市已經(jīng)多年，用于治療“腳氣”也早已家喻戶曉。許多家庭已把它當作家中常備藥物，每當腳丫脫皮發(fā)癢時，自用達克寧霜抹幾次?？删徑狻５灿胁糠只颊咄庥眠_克寧霜后無效，甚至反而加重。原因是許多患者沒能正確使用達克寧。

那么，患者在日常使用達克寧霜時存在哪些誤區(qū)呢？

誤區(qū)一：不分病因，眉毛胡子一把抓，只要是皮膚病，就抹達克寧霜。

治療任何疾病，均應盡可能針對病因治療。任何藥物都不可能是萬能的，達克寧霜也不例外。達克寧霜的主要成分是硝酸咪康唑，它具有廣譜抗真菌作用，對部分革蘭氏陽性菌也有效。因此，藥品說明書推薦的適應證為手足癬、股癬、體癬、花斑癬和念珠菌性外陰陰道炎、部分細菌性皮膚感染。由于該藥不含皮質(zhì)類固醇激素等成分，因此對皮炎、濕疹無效；并且該藥也不含抗病毒成分，因此對水痘、皰疹等病毒性皮膚病也無效。但我們在臨床工作中卻常發(fā)現(xiàn)，一些患者明明患的是神經(jīng)性皮炎、接觸性皮炎、濕疹甚至水痘，也在一味使用達克寧霜，當然就談不上有什么療效了。

還有一個容易引起誤解的是，銀屑病本是一種炎癥性皮膚病，因俗稱“牛皮癬”，常使部分患者誤以為它是真菌感染引起的“癬病”，結(jié)果長時間使用達克寧霜也不見療效。

因此在使用達克寧霜之前，一定要搞清楚自己所患皮膚病的性質(zhì)。

誤區(qū)二：不分病情具體情況，只要是真菌感染就用達克寧霜。

臨床上我們常見有些患者，診斷的確是足癬，但同時伴有明顯的趾間糜爛、滲出，外用達克寧霜后糜爛、滲出反而更加嚴重，或因局部皮膚明顯角化增厚外用達克寧霜無效。與口服、注射用藥不同，皮膚病外用藥物除要針對病因外，還要根據(jù)具體病情選用適當?shù)耐庥脛┬?。否則，即使選擇了針對病因的藥物也得不到較好的療效，甚至加重病情。

皮膚真菌感染的炎癥一般較輕，早期表現(xiàn)為輕度紅斑脫屑者，可直接外用達克寧霜。而發(fā)生于趾間等處的足癬，有時可表現(xiàn)為浸漬而無糜爛滲出，這時可先外用達克寧散（粉劑），待患處干燥后再外用達克寧霜，可獲得較好療效。當某些親動物性真菌感染或繼發(fā)細菌感染時，局部炎癥也較重，表現(xiàn)明顯的糜爛滲出，此時就應先予冷濕敷而不宜直接外用達克寧霜。某些發(fā)病較久者，還可表現(xiàn)為局部皮膚明顯角化增厚，此時單用達克寧霜則可因藥物滲透性不夠而使得療效較差，但若合用剝脫劑（如尿素霜等）或采用封包療法仍可能有效。

誤區(qū)三：不分年齡大小和發(fā)病部位，隨意外用達克寧霜。

皮膚的厚度和對外界刺激的耐受程度因年齡、部位而異。一般嬰幼兒、面部、外陰部位皮膚較薄嫩，對外界刺激也較敏感。咪康唑帶上硝酸基后在增強抗菌活性的同時，也具有了一定的刺激性。因此，對發(fā)生在嬰幼兒、面部及外陰部位的皮膚癬病，可以選用其他刺激性較小的抗真菌乳膏，或暫時先選一小面積外用，觀察2～3天確定無明顯刺激后亦可擴大使用范圍。但仍應注意的是，當有明顯刺激時應及時停用。

此外，由于達克寧霜的主要成分中含有硝酸基，其基質(zhì)中含有防腐劑苯甲酸等，少部分敏感體質(zhì)患者可能對其過敏。因此，在遵循上述外用藥物的治療原則下外用藥物，當局部出現(xiàn)灼熱、瘙癢、紅腫加重時應及時停藥，必要時請?？漆t(yī)師酌情處理。

誤區(qū)四：外用藥物療程不足，常在癥狀消失或只是有好轉(zhuǎn)時即停藥。

殊不知，這種情況下沒有斷根的皮膚病很容易反復發(fā)作。所以正確的用法是，在皮損消失后再外用１周，療效會更好。

總之，在使用達克寧霜之前，一定要仔細閱讀藥品說明書，不僅要看適應證，也應看藥物的有效期、藥物的性狀和注意事項，當有不明白的地方，最好在?？漆t(yī)師指導下使用。這樣才能達到既治療了疾病，又盡量避免了可能出現(xiàn)的副作用的“雙贏”效果。