留住患者的股骨頭

李子榮　張念非

專家小檔案

李子榮，畢業(yè)于中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)研究生院骨科專業(yè)，獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。現(xiàn)任中日友好醫(yī)院骨科主任，主任醫(yī)師。北京醫(yī)科大學(xué)教授，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。從事脊柱外科與關(guān)節(jié)外科30余年，對(duì)脊柱畸形的矯形，腰腿痛的診治及股骨頭壞死有較深入的系統(tǒng)研究和較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?！吨腥A外科雜志》和《中華骨科雜志》編委。在國(guó)內(nèi)主要雜志發(fā)表論文30余篇，專業(yè)書(shū)籍5部。

張念非，畢業(yè)于中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)研究生院骨科專業(yè)，獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位?，F(xiàn)任中日友好醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師。從事關(guān)節(jié)外科19年，對(duì)股骨頭壞死有較深入的系統(tǒng)研究和較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)股骨頭壞死的預(yù)后預(yù)測(cè)等進(jìn)行系統(tǒng)研究并取得了一定的成果。在國(guó)內(nèi)主要雜志發(fā)表論文10余篇。

非創(chuàng)傷性骨壞死是常見(jiàn)的骨科疾病，估計(jì)每年新發(fā)病例在300萬(wàn)人以上。這類骨壞死多數(shù)為雙側(cè)股骨頭的病變。約有80％未經(jīng)治療的股骨頭壞死患者會(huì)在發(fā)病后1.4年發(fā)生股骨頭塌陷。股骨頭一旦塌陷，髖關(guān)節(jié)就不可避免地發(fā)生嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不得不進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換。因此，降低這類骨壞死的發(fā)生率，一旦發(fā)生壞死能得到早期診斷及有效的治療，使患者盡可能保留自身的股骨頭，避免或延遲人工關(guān)節(jié)置換，是近年來(lái)大家關(guān)注的熱點(diǎn)。

非創(chuàng)傷性骨壞死發(fā)生的原因

發(fā)生非創(chuàng)傷性骨壞死的主要原因是長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松、可的松、地塞米松等)，或長(zhǎng)期酗酒，使血液呈高凝狀態(tài)(鐮刀細(xì)胞性貧血、高雪氏病等)。另外尚有約15％的患者病因不明，稱為特發(fā)性骨壞死。

臨床上發(fā)現(xiàn)大量應(yīng)用激素或酗酒的人，約有30％左右的人發(fā)生骨壞死，而約70％的人并不出現(xiàn)骨壞死，這些現(xiàn)象提示骨壞死易發(fā)人群的體內(nèi)必然有某些缺陷。目前研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生骨壞死的患者血液呈低纖溶高凝傾向，導(dǎo)致血管內(nèi)凝血而使骨內(nèi)小血管栓塞。因此骨壞死不僅發(fā)生在股骨頭，也可發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍及肱骨頭，不過(guò)發(fā)生率稍低一些而已。

早期診斷骨壞死是可能的

骨壞死的早期通常無(wú)臨床癥狀，只有關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)積液，關(guān)節(jié)有滑膜炎時(shí)會(huì)有行走時(shí)關(guān)節(jié)痛，強(qiáng)力內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)時(shí)會(huì)加重疼痛?；颊叩某Ｒ?guī)化驗(yàn)檢查包括血沉、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等均無(wú)明顯改變。

目前早期診斷股骨頭壞死最有價(jià)值的是磁共振成像（MRI）檢查，MRI對(duì)骨壞死診斷準(zhǔn)確率可達(dá)99％。因此有發(fā)生骨壞死可能的高?；颊邞?yīng)及早作MRI檢查。發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（ECT）也是檢查方法之一。

國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)將股骨頭壞死按以下方法分期.0期:X線片、MRI、ECT均正常，只有取出股骨頭內(nèi)的組織進(jìn)行切片檢查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)骨壞死；1期:X線片正常，MRI、ECT可發(fā)現(xiàn)異常；2期:X線、MRI、ECT均可發(fā)現(xiàn)異常，但股骨頭外形正常；3期:X線片顯示股骨頭有輕度塌陷；4期:X線片顯示股骨頭塌陷變平；5期:X線片顯示髖關(guān)節(jié)間隙變窄。

干預(yù)和早期治療

我們對(duì)非創(chuàng)傷性骨壞死的病因已有一定的了解，容易患骨壞死者的脂肪代謝紊亂，血液內(nèi)纖溶系統(tǒng)功能低且凝血傾向高。因此對(duì)必須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，首先進(jìn)行上述各項(xiàng)特殊功能檢查，對(duì)有缺陷者，在應(yīng)用激素的同時(shí)給予降脂藥(如他汀類藥物)、低分子肝素等，可望減少骨壞死的發(fā)生率。

對(duì)MRI檢測(cè)出的早期骨壞死患者，雖然沒(méi)有明顯的臨床癥狀，X線片及CT掃描也無(wú)陽(yáng)性改變，即所謂1期骨壞死，也應(yīng)立即開(kāi)始治療。最早期的治療均采用非侵入性方法，目前有肯定療效的治療包括高壓氧艙、低分子肝素、靶向前列腺素E(凱時(shí))、體外震波等。一些中藥也可試用，包括川芎嗪等。還可作高頻螺旋磁輔助治療。同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松藥物如阿侖磷酸鈉、降鈣素等是有益的。當(dāng)然這些治療僅有部分療效，不可能把1期骨壞死都治好。

關(guān)于免重負(fù)的問(wèn)題，目前尚無(wú)一致肯定的意見(jiàn)。早期（1期）減輕負(fù)重，如使用雙拐、不參加劇烈活動(dòng)的做法值得提倡，有可能減少晚期塌陷的可能。但不宜提倡完全臥床或使用輪椅，因?yàn)檫@樣做可發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，體質(zhì)也會(huì)因無(wú)活動(dòng)而下降。

保留股骨頭的治療方法

一旦患者出現(xiàn)臨床癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛，X線片或CT掃描出現(xiàn)明顯的骨壞死征象，即壞死達(dá)到2期，或者出現(xiàn)股骨頭輕度塌陷(深度在2～4毫米)即3期早期，則需選擇手術(shù)治療，以避免病變進(jìn)展到嚴(yán)重塌陷。

我們對(duì)股骨頭壞死面積測(cè)定的方法進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)MRI連續(xù)圖像可計(jì)算出壞死面積及壞死面積與整個(gè)股骨頭面積比。實(shí)踐證明，壞死面積在30％以下的患者可用非手術(shù)治療，而多不會(huì)塌陷。一旦壞死面積超過(guò)30％，則為塌陷的危險(xiǎn)范圍，超過(guò)60％則為塌陷的高危患者。

選擇保留股骨頭的治療方法應(yīng)根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、壞死分期及壞死面積大小進(jìn)行個(gè)體化選擇，這些應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師實(shí)施。

目前常用的手術(shù)治療方法有：1．鉆孔減壓植骨術(shù)。對(duì)2期股骨頭未塌陷的壞死，如果選擇病例恰當(dāng)，療效優(yōu)良率可達(dá)70％～80％。目前正在研究采用自體骨髓血分離出干細(xì)胞，經(jīng)培養(yǎng)擴(kuò)增后植入或加用骨生長(zhǎng)因子等。一些非生物性植入材料已在開(kāi)發(fā)，如納米羥基磷灰石加膠原、三磷酸鈣等，可促進(jìn)骨的生長(zhǎng)與修復(fù)。2．各種截骨術(shù)。其目的是將壞死部位移出負(fù)重區(qū)，將正常部位轉(zhuǎn)至負(fù)重區(qū)，以改善關(guān)節(jié)功能，主要適用于壞死面積中等的2期或3期早期患者。

各種人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

主要適用于4期和年齡超過(guò)50歲的3期股骨頭壞死患者。對(duì)晚期患者，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是最好的選擇，目前由于人工關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)、材料等改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，用鈦合金的非骨水泥人工關(guān)節(jié)，使用15年后的優(yōu)良率仍可達(dá)90％左右。認(rèn)為人工關(guān)節(jié)僅能使用10年左右的觀點(diǎn)已落后于時(shí)代的發(fā)展。

目前治療股骨頭壞死的難點(diǎn)在于如何使新生血管更快、更多地長(zhǎng)入壞死骨，如何使植入材料有承重的力學(xué)強(qiáng)度。所有的研究都集中在這兩方面。隨著分子生物學(xué)及遺傳工程等新技術(shù)的發(fā)展，在以后幾年，股骨頭壞死的治療會(huì)有較大的進(jìn)步。

醫(yī)療信息

中日友好醫(yī)院骨科在股骨頭壞死的早期診斷、早期治療及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等方面，均取得較大成績(jī)，多次獲獎(jiǎng)，其進(jìn)展水平與國(guó)際基本同步，突出的方面有以下幾項(xiàng)：

* 通過(guò)對(duì)每位股骨頭壞死患者特殊投照的磁共振連續(xù)圖像，可以計(jì)算出其真正的壞死面積，壞死面積小于30％者非手術(shù)治療，30％～60％者密切觀察，隨時(shí)手術(shù)治療，大于60％者早期手術(shù)干預(yù)。這樣，可實(shí)現(xiàn)保留股骨頭的個(gè)體化治療方案，避免千篇一律的治療，減少費(fèi)用，提高療效。

* 采用自體骨髓干細(xì)胞擴(kuò)增植入，并與納米骨共同應(yīng)用，大大提高了植骨的療效。

* 微創(chuàng)技術(shù)用于保留股骨頭的手術(shù)，使手術(shù)部位精確，創(chuàng)傷減少。

* 導(dǎo)航下微創(chuàng)小切口人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)中度以下肥胖(體重指數(shù)在28以下)者，手術(shù)切口僅10厘米，術(shù)后第二天即可持拐負(fù)重，術(shù)中基本不用輸血。此項(xiàng)新技術(shù)深受患者歡迎。