是否拒絕：看透我的身體的你的眼

越來越多的醫(yī)學(xué)院學(xué)生遭遇到“臨床教學(xué)”困局：沒有人愿意成為他們的實習(xí)對象。那么二三十年后，還有一流的醫(yī)生為我們看病嗎？

２００３年１０月２９日，青島某報一則《我流產(chǎn)，豈能供你作“展覽”》的消息，點燃了醫(yī)患間紛爭的“導(dǎo)火索”。某女青年在其男友的陪同下到醫(yī)院做無痛人工流產(chǎn)手術(shù)時，醫(yī)院安排了八九名醫(yī)學(xué)院實習(xí)生觀摩。事后，該女青年表示將以侵犯隱私權(quán)為由將醫(yī)院告到法院。這則消息老百姓議論紛紛，醫(yī)護(hù)人員談?wù)摃r更成了焦點。醫(yī)患關(guān)系的話題在經(jīng)歷了醫(yī)療糾紛處理、服務(wù)態(tài)度生硬冷漠和紅包、回扣等等之后，在患者如何維權(quán)、患者是否有義務(wù)配合醫(yī)教實踐以及教學(xué)醫(yī)院如何展開臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)院學(xué)生遭遇臨床技術(shù)學(xué)習(xí)困境的層面上再次展開。

臨床尷尬

上海第二醫(yī)科大學(xué)校長沈曉明教授告訴記者，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生要成為一名合格的醫(yī)生必須接受兩大塊訓(xùn)練：一塊是課堂教學(xué)，在此期間，學(xué)生接受醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、基本理論的學(xué)習(xí)；另一塊就是臨床教學(xué)，也就是臨床實踐教育。在此期間，學(xué)生們作為實習(xí)醫(yī)生在教學(xué)醫(yī)院直接面對病人，完成臨床操作、診斷和治療等技能的學(xué)習(xí)。

沈教授說，對于課堂教學(xué)，醫(yī)學(xué)院歷來十分強(qiáng)調(diào)，而且國內(nèi)在這方面已做得相當(dāng)不錯，無論是教學(xué)內(nèi)容還是教學(xué)手段都能與國際接軌；但臨床教育在國內(nèi)卻遭遇到日趨嚴(yán)重的困境。

在２０世紀(jì)六七十年代，上海各大醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)臨床實習(xí)計劃明確規(guī)定，在實習(xí)的４８周內(nèi)，每位學(xué)生必須在教學(xué)醫(yī)院的各個科室輪轉(zhuǎn)實習(xí)，具體包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、預(yù)防醫(yī)學(xué)，還要到郊區(qū)基層醫(yī)院。在此期間，每位學(xué)生必須完成５－１０例闌尾炎、疝氣病或者下肢靜脈曲張手術(shù)。直到２０世紀(jì)８０年代和９０年代初期，這個教學(xué)計劃的實行還沒有遇到社會性的難題。那時，常常會出現(xiàn)這樣的情景：當(dāng)醫(yī)院又有產(chǎn)婦臨產(chǎn)時，實習(xí)醫(yī)生宿舍樓的底下就會有人喊：“生小孩嘍！”這時，勤奮而跑得快的實習(xí)醫(yī)生就會成為這個新生兒的接生醫(yī)生。

但近年來，這個教學(xué)計劃的前半部分“科室輪轉(zhuǎn)”雖然尚無變化，但必須完成５－１０例常見手術(shù)的硬性規(guī)定已經(jīng)形同虛設(shè)，因為這是一個“不可能完成的任務(wù)”。也就是說，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)院學(xué)生在畢業(yè)時連一個最常見的手術(shù)也沒有實施過。

對如今穿梭輪轉(zhuǎn)在各大教學(xué)醫(yī)院的實習(xí)醫(yī)生來說，他們能夠進(jìn)行的臨床操作也就是量血壓、拉心電圖、為病人進(jìn)行手術(shù)前消毒等等，難度大一湥

點的可能是在手術(shù)室為主刀醫(yī)生拉鉤。能夠在手術(shù)室里為主刀醫(yī)生遞器械已是非常難得的機(jī)會。臨床實踐中很多手段都受到限制——“看”有可能被告上法庭，“摸”的機(jī)會也越來越少。上海瑞金醫(yī)院的一位肝病專家說，當(dāng)病房里住有典型肝腫大病人時，他想讓他帶教的實習(xí)醫(yī)生們感受一下肝腫大的手感，因為這是肝病診斷的重要方法之一，一般情況下，兩個學(xué)生摸過后第三個人上手不被拒絕就是很難得了。

面對這樣的尷尬，醫(yī)界人士顯得很無奈，他們時常會從道德和公民義務(wù)的層面進(jìn)行呼吁。任何一個醫(yī)學(xué)院學(xué)生，要成為一個正式醫(yī)生，都要經(jīng)過醫(yī)院臨床實習(xí)階段，這是不可逾越的。然而現(xiàn)在因為患者的強(qiáng)烈排斥，他們的臨床實踐機(jī)會越來越少甚至沒有，那二三十年后，還有一流的醫(yī)生為我們看病嗎﹖

癥結(jié)難解

從病人的角度分析，近年來，人們的維權(quán)意識和自我保護(hù)意識大大提高。據(jù)廈門市民問卷調(diào)查顯示，當(dāng)被問及“對于住院病人，當(dāng)醫(yī)生事先未征求病人意見就以其作為病例給實習(xí)醫(yī)生講解時，您認(rèn)為病人會有什么感覺”時，在被調(diào)查者中的非醫(yī)護(hù)人員里，“不認(rèn)為這是在幫助實習(xí)醫(yī)生并不應(yīng)予以配合”的回答高達(dá)９０％！認(rèn)為這對病人不尊重并表示要抵制的達(dá)４０％。

在現(xiàn)實社會，患者眼中的醫(yī)生道德操守在市場經(jīng)濟(jì)條件下已經(jīng)大打折扣，醫(yī)患之間的誠信危機(jī)亦越來越嚴(yán)重。人們給那些缺乏職業(yè)道德的醫(yī)生起了個很“酷”的名字——冷漠老大?！袄淠洗蟆睘楹卫淠?？這幾年，一些醫(yī)生“沒有職業(yè)道德”的事件、甚至玩弄患者性命的事件屢屢發(fā)生，有些醫(yī)護(hù)人員見錢眼開，與“醫(yī)托”狼狽為奸，肆意給病人“開大處方”、“貴價藥”；一個小得不能再小的外科手術(shù)竟要花費幾千元；手術(shù)醫(yī)生私下收紅包、索紅包之事已成規(guī)矩；醫(yī)院因病人不能及時交錢而見死不救的新聞也時有發(fā)生。更有甚者某些道德淪喪的醫(yī)生，為滿足自己的變態(tài)心理，利用看病之機(jī)對女患者進(jìn)行猥褻、強(qiáng)奸……所有這些，無不在患者心中投下定勢的陰影。于是看病拒絕充當(dāng)實習(xí)醫(yī)生的“活標(biāo)本”就成為必然。另外，病人在醫(yī)院看病的高付出當(dāng)然期望得到高回報，得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，所以實習(xí)醫(yī)生不可能受到“禮遇”。其實，病人拒絕配合學(xué)生臨床實踐最大的原因，是天然地認(rèn)為自己的隱私受到侵犯，病人保護(hù)隱私權(quán)的要求被擺到了越來越重要的地位。

那醫(yī)生怎么說呢？的確有一些道德低下的醫(yī)護(hù)人員在給白衣天使抹黑，但那畢竟是極少數(shù)的。更何況，醫(yī)生指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)護(hù)人員都是很多人在場的。實習(xí)醫(yī)生把患者作為標(biāo)本來觀摩，目的是為了學(xué)到更精湛的醫(yī)術(shù)，更好地為病人治病，而不是為了滿足個人邪念，或擅自公布、惡意宣揚(yáng)患者隱私，如果醫(yī)學(xué)上觀看女性患者的一些隱秘部位就叫侵犯隱私權(quán)，那么學(xué)生該怎樣實習(xí)，醫(yī)生又該怎么看病呢？其實每個人都享有法律保護(hù)的隱私權(quán)，但患者在就診時，其隱私權(quán)必然會受到相對限制。醫(yī)生在診斷病情時的望、聞、問、切，不可能不涉及患者的隱私。醫(yī)生和患者的醫(yī)患關(guān)系一旦確立，則病人的相關(guān)部位在醫(yī)生面前都是公開的，此時再扯到侵犯隱私的話題上則實屬無聊。

對于這些病人的就診心態(tài)引起的臨床醫(yī)教困境，沈曉明覺得病人應(yīng)該有兩個觀念。一是在不影響自己利益的前提下，讓學(xué)生接觸自己，是一種社會責(zé)任；二是病人在考慮近期利益之時，也應(yīng)考慮長遠(yuǎn)利益。一味將學(xué)生拒之千里之外，看似維護(hù)了自己的利益，實則是損害了自己的長遠(yuǎn)利益。上海瑞金醫(yī)院副院長鄭民華教授帶著自己的碩士生、博士生臨床實踐時，遇有學(xué)生遭病人推拒，他總?cè)滩蛔∫c病人交流一番：“你現(xiàn)在不讓他們看，二三十年后，我們不在了，那時你找誰去？你的子孫找誰去？你現(xiàn)在配合一下，也是你的子孫能享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的保證。”

此外，近年新出臺的政策法規(guī)影響可能也是導(dǎo)致這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因之一。《醫(yī)療事故處理條例》實施后，醫(yī)院時常會遇到一些不夠理性的病患及家屬，別說是學(xué)生，即便是一些帶教醫(yī)生面對病人也會縮手縮腳，他們很難放手讓實習(xí)學(xué)生大膽實踐，這對臨床教學(xué)帶來了新的困難。同時，一些不好的社會風(fēng)氣滲透進(jìn)醫(yī)院，也是造成臨床教學(xué)犯難的重要原因。有些病患動用各種手段托關(guān)系、找門路，一些并不復(fù)雜的病癥，他們也非得找最大的醫(yī)院、最有名的醫(yī)生，似乎除此別無選擇。使得一些大牌醫(yī)生忙于應(yīng)付，年輕的實習(xí)生們哪里還有更多的上手機(jī)會？

目前我國平均每千人醫(yī)生數(shù)達(dá)１．６５人，超過世界平均水平。醫(yī)學(xué)教育年畢業(yè)生人數(shù)已超過衛(wèi)技人員年需要量。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這也是實習(xí)醫(yī)生不像他們的前輩有充足“病源”可供實習(xí)的原因之一。

舊病新方

面對老問題新癥狀，上海第二醫(yī)科大學(xué)校長沈曉明教授和中國工程院院士、手外科專家顧玉東教授試著開出了新處方。

作為校長，沈曉明反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和學(xué)生要有“愛傷”觀念，要充分保護(hù)病人的利益和隱私。病人的切身利益與醫(yī)教發(fā)生矛盾時，當(dāng)以病人利益為重。你尊重了病人，就獲取了病人的信任和對醫(yī)教的理解。在二醫(yī)大，沈曉明還特別提倡學(xué)生、老師自己當(dāng)“病人”。有時老教授們親自上陣，閉著眼睛躺上“病床”，任學(xué)生拿捏，這樣一來，學(xué)生手勢的輕重是否到位、按壓的部位是否準(zhǔn)確，他們心知肚明，指導(dǎo)學(xué)生更有針對性。同時努力為學(xué)生輸入一個新觀念：“病人”首先是“人”，醫(yī)生應(yīng)該“以人為本”。在教學(xué)中，老師常常會把學(xué)生帶到病床邊，讓學(xué)生與病人及其家屬交談，與病人拉家常，了解病人的文化背景、生存狀態(tài)和心理素質(zhì)。

同時，投入巨資引進(jìn)世界先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備，創(chuàng)造逼真的“實戰(zhàn)環(huán)境”。這種替代措施是目前解決臨床訓(xùn)練缺乏的另一種有效手段。逼真的“實戰(zhàn)環(huán)境”為醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量提高提供了有效保障，各種各樣的“模擬人”在實驗室出現(xiàn)。護(hù)理專業(yè)的學(xué)生練習(xí)打吊針，“模擬人”身上有肌肉和靜脈，如果打偏了，就會有“血”流出來；又如，“模擬人”模擬急性心肌梗塞，學(xué)生進(jìn)行“搶救”，在胸外按摩過程中，連在“模擬人”身上的計算機(jī)系統(tǒng)會告訴你節(jié)奏是快是慢，動作是輕是重；模擬口腔修復(fù)設(shè)備，訓(xùn)練用的口腔全部都是真人的牙齒。

“醫(yī)患間的信任是醫(yī)學(xué)發(fā)展的保證。”顧教授一再強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)學(xué)，特別是臨床醫(yī)學(xué)是一項極具風(fēng)險的事業(yè)，需要醫(yī)務(wù)工作者有強(qiáng)烈的愛心、責(zé)任心和信心；但醫(yī)生的信心從何而來，應(yīng)該說，它來自病人的信賴。”

從社會角度看，白衣天使們的道德操守仍需提高，“救死扶傷，實行人道主義精神”絕不是一句天天掛在醫(yī)院里的口號。要建立健全監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員道德操守的法規(guī)，對那些極端者要嚴(yán)懲，決不姑息。在國外，如果一個醫(yī)生在職業(yè)道德層面上出現(xiàn)小問題或失誤，可能這個醫(yī)生就永遠(yuǎn)失去了此生行醫(yī)的資格。這一點，應(yīng)該向外國同行學(xué)習(xí)。同時，面對國內(nèi)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的臨床實踐機(jī)會較少的現(xiàn)狀，也應(yīng)看看國外。在法國的公立教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)學(xué)院學(xué)生的臨床實踐是絕對得到保證的，因為患者進(jìn)入這類醫(yī)院，明確知曉自己承擔(dān)的一些義務(wù)。在美國也是如此，對與教學(xué)相關(guān)的義務(wù)，同意就治療，不同意可以轉(zhuǎn)院。國內(nèi)也可以嘗試一下，定點教學(xué)醫(yī)院，讓患者明確知道自己的權(quán)利和義務(wù)。

一個康復(fù)的患者對醫(yī)生說：“我的病好了，真心地感謝你！”醫(yī)生說：“應(yīng)該感謝的是你，感謝你對我的信賴！”也許，這才是人們所需要的醫(yī)患關(guān)系。