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      本期話題:冠心病

      2002-04-29 07:56:15
      大眾健康 2002年12期
      關(guān)鍵詞:勞力心肌梗塞硝酸甘油

      專家簡介:張樹彬 主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師,北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)科工作,從事心血管疾病的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作,發(fā)表論文約70余篇,主編有關(guān)專業(yè)書一部,參加編寫專著5部。

      我的同事今年才37歲,平常身體很健康。昨天突然胸痛,出大汗,送到醫(yī)院搶救,經(jīng)檢查確診為冠心病--急性心肌梗塞,我們這些同齡人都很害怕,怎么才能知道自己是否患了冠心病,冠心病能預(yù)防嗎?

      北京李才先生:

      冠心病是一個(gè)常見病多發(fā)病。引起冠心病危險(xiǎn)因素很多。比如:高血壓,可損傷動脈內(nèi)皮引起動脈粥樣硬化;高血脂,它和冠心病的患病率有明顯關(guān)系;糖尿病,尤其對于女性患者來說,是引起冠心病的重要因素;肥胖,隨著肥胖病的逐漸增多,它已成為引發(fā)冠心病的一個(gè)常見因素;吸煙,香煙中的尼古丁可使心率加快,血壓升高,心肌需氧量和血中一氧化碳增高,并促進(jìn)血小板聚集;40以上男性和更年期以后女性容易患冠心病。這些危險(xiǎn)因素越多,則患冠心病的可能性就越大。

      中老年人如果有急性心肌梗塞史或有典型的心絞痛癥狀,心電圖檢查有明顯的心肌缺血改變或病理性Q波,可考慮診斷冠心病。但心電圖特別是女性的心電圖變化多端,千萬不要單靠它診斷冠心病。

      對不能確診或胸痛原因不明的可以做次極量運(yùn)動試驗(yàn)及超聲負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)一步檢查。這項(xiàng)檢查對男性價(jià)值較大,但對女性尤其是年輕女性多有假陽性。另外核素201鉈心肌顯象結(jié)合運(yùn)動試驗(yàn)對冠心病診斷的敏感性和特異性均達(dá)90%以上,是重要的無創(chuàng)性檢查,只是價(jià)格昂貴。冠狀動脈造影是診斷冠心病的可靠標(biāo)準(zhǔn),不僅可以明確診斷,而且也可顯示病變的范圍和嚴(yán)重程度。

      對于冠心病的預(yù)防,應(yīng)是積極預(yù)防控制以上易患因素的發(fā)生和發(fā)展,養(yǎng)成一個(gè)良好的生活習(xí)慣,合理平衡的膳食,經(jīng)常參加體育鍛煉。

      我今年60歲,體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有高血脂,總膽固醇7.1mmol/L,近2個(gè)月來快速行走或趕公共汽車跑兩步時(shí),常覺胸悶,休息2、3分鐘就好,醫(yī)生說我是勞力性心絞痛。什么是勞力性心絞痛?應(yīng)該怎么治?

      河北定州王勇先生:

      心絞痛在中老年人中很常見,是冠心病的一種表現(xiàn)。典型的心絞痛在胸骨后下方1/3處,少數(shù)患者在心前區(qū)。疼痛呈壓迫式緊縮感,少數(shù)超過15分鐘;疼痛可向左肩放射,個(gè)別可直接放射至背部、下頜及牙齒等部位。疼痛常由體力活動而誘發(fā),如跑步、迎風(fēng)快速行走或上樓梯,此時(shí)立即休息或舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。這種由于體力活動時(shí)心肌對血氧的需求增加,而冠狀動脈狹窄供血不足,進(jìn)而激發(fā)的心絞痛叫勞力性心絞痛。像您描述的那樣,是一個(gè)典型的表現(xiàn)。得了心絞痛怎么治?首先要積極控制前文所述的危險(xiǎn)因素。其次要避免誘發(fā)心絞痛的因素,如過度緊張勞累、寒冷、過飽、吸煙、酗酒、情緒波動等。如果病情穩(wěn)定可以從事適當(dāng)工作,但要堅(jiān)持服用藥物,定期觀察。

      無論何時(shí)何地,心絞痛發(fā)作時(shí),應(yīng)就地安靜休息;舌下含化硝酸甘油,或服用速效救心丸10~15粒;當(dāng)含化硝酸甘油2~3次無效或疼痛時(shí)間超過20~30分鐘時(shí),應(yīng)呼叫急救中心進(jìn)一步檢查治療。平時(shí)為了預(yù)防心絞痛發(fā)作應(yīng)服用一些藥物。常用的有:硝酸酯類,常用的有消心痛、魯南欣康等,此類藥物治療心絞痛安全有效,副作用不大,但易產(chǎn)生耐藥性;β受體阻滯劑,常用的有倍他樂克、博蘇、安酰心安等,為勞力性心絞痛首選藥品,藥物的劑量因人而異,個(gè)體差異很大,應(yīng)從小量開始,直至出現(xiàn)滿意療效為止,心率保持在60次/分左右為宜;鈣離子拮抗劑,如硫氮卓酮、合心爽等,有防止冠脈痙攣?zhàn)饔茫恍┝堪⑺酒チ帜芙档脱吼こ矶?,常用劑量為每?0~100毫克;活血化瘀的中成藥通心絡(luò)膠囊、黃楊寧、復(fù)方丹參等也可選擇性使用。另外您還同時(shí)伴有高膽固醇血癥,應(yīng)服用調(diào)脂藥如辛伐他丁或洛伐他丁等,使高血脂調(diào)至正常范圍。

      我62歲,3年來多在騎車用力、慢跑時(shí)發(fā)生胸悶,休息或含硝酸甘油能夠緩解。近1個(gè)月來,發(fā)作次數(shù)增多了,以前1~2周才發(fā)作1次,近來幾乎每天發(fā)作1次,而且持續(xù)時(shí)間也長了,含硝酸甘油也不能完全緩解。去醫(yī)院檢查說我是不穩(wěn)定型心絞痛,收住院沒床,讓我在急診室觀察。什么是不穩(wěn)定心絞痛?有那么嚴(yán)重嗎?

      新疆喀什朱成章先生:

      心絞痛按病理可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩種。前者的冠狀動脈雖有固定明顯的狹窄,但粥樣硬化斑塊表面常有光滑的血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋,并有側(cè)支循環(huán)代償,因此,病情比較穩(wěn)定。而后者冠狀動脈粥樣硬化斑塊常有潰瘍或斷裂,血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障破壞,容易發(fā)生管腔閉塞,形成心肌梗塞。不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)勞力性心絞痛,即以往無冠心病的人,一個(gè)月內(nèi)初次發(fā)生心絞痛;惡化勞力性心絞痛,指近期心絞痛惡化加重,表現(xiàn)為同等勞力情況下,心絞痛發(fā)作次數(shù)增加,程度加重,持續(xù)時(shí)間延長,用硝酸甘油量增加。您就屬這種狀況。心肌梗塞后心絞痛也屬不穩(wěn)定型心絞痛。約有10%的不穩(wěn)定型心絞痛患者可發(fā)展為急性心肌梗塞,故應(yīng)住院治療,無條件者也可在急診監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察,并靜脈滴注硝酸甘油進(jìn)行治療。靜滴過程中要嚴(yán)密監(jiān)測血壓,待病情穩(wěn)定后方可出院。

      我65歲,單位體檢心電圖發(fā)現(xiàn)有陳舊性心肌梗塞,平時(shí)沒什么癥狀,這是怎么回事?該如何治療?

      內(nèi)蒙郝女士:

      急性心肌梗塞是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成血栓,使管腔突然堵塞引起心肌缺血壞死。老年人癥狀多不典型且并發(fā)癥較多、死亡率較高。

      典型的急性心肌梗塞的癥狀類似心絞痛,但程度嚴(yán)重,持續(xù)時(shí)間長,多超過30分鐘,含硝酸甘油不緩解,伴有大汗、惡心嘔吐等,一般容易診斷。但老年人對疼痛的敏感性降低,無痛性心肌梗塞并不少見,國內(nèi)有人統(tǒng)計(jì)約占該病的20%~40%。當(dāng)老年人有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)仔細(xì)找病因:①突發(fā)性呼吸困難,類似哮喘發(fā)作;②出現(xiàn)昏厥或一過性意識喪失、抽搐等,并可發(fā)生中風(fēng);③出現(xiàn)上腹疼痛、惡心嘔吐伴大汗等;④患者感虛弱、極度疲乏、精神錯亂。如找不到具體原因,都應(yīng)考慮心肌梗塞的可能性,通過心電圖檢查就可得出正確診斷。一旦診斷為急性心肌梗塞應(yīng)立即住院治療。

      您可以回想一下,過去有沒有類似的癥狀和經(jīng)歷。如果有,說明您已經(jīng)經(jīng)歷了心肌梗塞的急性階段,壞死的心肌已經(jīng)形成瘢痕,成為陳舊性心肌梗塞。如果沒有,最好也到醫(yī)院去進(jìn)一步檢查有無冠心病的易患因素;如高血壓、高血脂、糖尿病等。另外,您可適當(dāng)服用一些藥品,如阿司匹林、魯南欣康等預(yù)防復(fù)發(fā)。適當(dāng)參加體育鍛煉,但不宜在餐后1~2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行活動;高溫、高濕季節(jié)應(yīng)減少活動量;在運(yùn)動中有面色蒼白、紫紺、惡心嘔吐、心前區(qū)悶痛時(shí),提示活動量過大,應(yīng)立即停止活動去門診復(fù)查。

      我是一個(gè)50歲的女性教師,7年來體檢心電圖檢查有ST-T波改變,但沒有任何癥狀,曾做過心電圖次極量蹬車運(yùn)動試驗(yàn)陽性,有的診斷我有冠心病,有的不同意。究竟我有沒有冠心???單靠心電圖能不能診斷冠心?。?/p>

      西安馮燕老師:

      心電圖上出現(xiàn)非特異性ST-T改變,并不是心肌缺血的同義詞,更不是冠狀動脈供血不足特有的變化和診斷冠心病的依據(jù)。ST段水平下降被普遍認(rèn)為是心肌缺血的指標(biāo),但會出現(xiàn)假陽性。在有心絞痛發(fā)作的病例中,約有1/2的病例休息時(shí)心電圖是正常的,即使是在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖仍可能是正常的,所以說心電圖ST-T段改變可反映心肌缺血,但并不是敏感準(zhǔn)確的指標(biāo)。另外,對女性尤其年輕女性無癥狀者心電圖次極量運(yùn)動試驗(yàn)很容易出現(xiàn)假陽性。一般統(tǒng)計(jì)認(rèn)為,女性的假陽性結(jié)果比男性高3倍。由此可見運(yùn)動試驗(yàn)陽性不等于就是冠心病。

      您7年來完全沒有癥狀,雖然心電圖有ST-T改變,運(yùn)動試驗(yàn)陽性,但被診斷為冠心病是不恰當(dāng)?shù)摹D壳?,對無癥狀患者中心電圖運(yùn)動試驗(yàn)陽性者,可視為冠心病危險(xiǎn)因素。因此,建議您不必過分緊張,但應(yīng)定期隨診。

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