本期話題：冠心病

專家簡介：張樹彬 主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)科工作，從事心血管疾病的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，發(fā)表論文約70余篇，主編有關(guān)專業(yè)書一部，參加編寫專著5部。

我的同事今年才37歲，平常身體很健康。昨天突然胸痛，出大汗，送到醫(yī)院搶救，經(jīng)檢查確診為冠心病--急性心肌梗塞，我們這些同齡人都很害怕，怎么才能知道自己是否患了冠心病，冠心病能預(yù)防嗎？

北京李才先生：

冠心病是一個(gè)常見病多發(fā)病。引起冠心病危險(xiǎn)因素很多。比如：高血壓，可損傷動脈內(nèi)皮引起動脈粥樣硬化；高血脂，它和冠心病的患病率有明顯關(guān)系；糖尿病，尤其對于女性患者來說，是引起冠心病的重要因素；肥胖，隨著肥胖病的逐漸增多，它已成為引發(fā)冠心病的一個(gè)常見因素；吸煙，香煙中的尼古丁可使心率加快，血壓升高，心肌需氧量和血中一氧化碳增高，并促進(jìn)血小板聚集；40以上男性和更年期以后女性容易患冠心病。這些危險(xiǎn)因素越多，則患冠心病的可能性就越大。

中老年人如果有急性心肌梗塞史或有典型的心絞痛癥狀，心電圖檢查有明顯的心肌缺血改變或病理性Q波，可考慮診斷冠心病。但心電圖特別是女性的心電圖變化多端，千萬不要單靠它診斷冠心病。

對不能確診或胸痛原因不明的可以做次極量運(yùn)動試驗(yàn)及超聲負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)一步檢查。這項(xiàng)檢查對男性價(jià)值較大，但對女性尤其是年輕女性多有假陽性。另外核素201鉈心肌顯象結(jié)合運(yùn)動試驗(yàn)對冠心病診斷的敏感性和特異性均達(dá)90%以上，是重要的無創(chuàng)性檢查，只是價(jià)格昂貴。冠狀動脈造影是診斷冠心病的可靠標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以明確診斷，而且也可顯示病變的范圍和嚴(yán)重程度。

對于冠心病的預(yù)防，應(yīng)是積極預(yù)防控制以上易患因素的發(fā)生和發(fā)展，養(yǎng)成一個(gè)良好的生活習(xí)慣，合理平衡的膳食，經(jīng)常參加體育鍛煉。

我今年60歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有高血脂，總膽固醇7.1mmol/L，近2個(gè)月來快速行走或趕公共汽車跑兩步時(shí)，常覺胸悶，休息2、3分鐘就好，醫(yī)生說我是勞力性心絞痛。什么是勞力性心絞痛？應(yīng)該怎么治？

河北定州王勇先生：

心絞痛在中老年人中很常見，是冠心病的一種表現(xiàn)。典型的心絞痛在胸骨后下方1/3處，少數(shù)患者在心前區(qū)。疼痛呈壓迫式緊縮感，少數(shù)超過15分鐘；疼痛可向左肩放射，個(gè)別可直接放射至背部、下頜及牙齒等部位。疼痛常由體力活動而誘發(fā)，如跑步、迎風(fēng)快速行走或上樓梯，此時(shí)立即休息或舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。這種由于體力活動時(shí)心肌對血氧的需求增加，而冠狀動脈狹窄供血不足，進(jìn)而激發(fā)的心絞痛叫勞力性心絞痛。像您描述的那樣，是一個(gè)典型的表現(xiàn)。得了心絞痛怎么治？首先要積極控制前文所述的危險(xiǎn)因素。其次要避免誘發(fā)心絞痛的因素，如過度緊張勞累、寒冷、過飽、吸煙、酗酒、情緒波動等。如果病情穩(wěn)定可以從事適當(dāng)工作，但要堅(jiān)持服用藥物，定期觀察。

無論何時(shí)何地，心絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)就地安靜休息；舌下含化硝酸甘油，或服用速效救心丸10～15粒；當(dāng)含化硝酸甘油2～3次無效或疼痛時(shí)間超過20～30分鐘時(shí)，應(yīng)呼叫急救中心進(jìn)一步檢查治療。平時(shí)為了預(yù)防心絞痛發(fā)作應(yīng)服用一些藥物。常用的有：硝酸酯類，常用的有消心痛、魯南欣康等，此類藥物治療心絞痛安全有效，副作用不大，但易產(chǎn)生耐藥性；β受體阻滯劑，常用的有倍他樂克、博蘇、安酰心安等，為勞力性心絞痛首選藥品，藥物的劑量因人而異，個(gè)體差異很大，應(yīng)從小量開始，直至出現(xiàn)滿意療效為止，心率保持在60次/分左右為宜；鈣離子拮抗劑，如硫氮卓酮、合心爽等，有防止冠脈痙攣?zhàn)饔茫恍┝堪⑺酒チ帜芙档脱吼こ矶?，常用劑量為每?0～100毫克；活血化瘀的中成藥通心絡(luò)膠囊、黃楊寧、復(fù)方丹參等也可選擇性使用。另外您還同時(shí)伴有高膽固醇血癥，應(yīng)服用調(diào)脂藥如辛伐他丁或洛伐他丁等，使高血脂調(diào)至正常范圍。

我62歲，3年來多在騎車用力、慢跑時(shí)發(fā)生胸悶，休息或含硝酸甘油能夠緩解。近1個(gè)月來，發(fā)作次數(shù)增多了，以前1～2周才發(fā)作1次，近來幾乎每天發(fā)作1次，而且持續(xù)時(shí)間也長了，含硝酸甘油也不能完全緩解。去醫(yī)院檢查說我是不穩(wěn)定型心絞痛，收住院沒床，讓我在急診室觀察。什么是不穩(wěn)定心絞痛？有那么嚴(yán)重嗎？

新疆喀什朱成章先生：

心絞痛按病理可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩種。前者的冠狀動脈雖有固定明顯的狹窄，但粥樣硬化斑塊表面常有光滑的血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，并有側(cè)支循環(huán)代償，因此，病情比較穩(wěn)定。而后者冠狀動脈粥樣硬化斑塊常有潰瘍或斷裂，血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障破壞，容易發(fā)生管腔閉塞，形成心肌梗塞。不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)勞力性心絞痛，即以往無冠心病的人，一個(gè)月內(nèi)初次發(fā)生心絞痛；惡化勞力性心絞痛，指近期心絞痛惡化加重，表現(xiàn)為同等勞力情況下，心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，程度加重，持續(xù)時(shí)間延長，用硝酸甘油量增加。您就屬這種狀況。心肌梗塞后心絞痛也屬不穩(wěn)定型心絞痛。約有10%的不穩(wěn)定型心絞痛患者可發(fā)展為急性心肌梗塞，故應(yīng)住院治療，無條件者也可在急診監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察，并靜脈滴注硝酸甘油進(jìn)行治療。靜滴過程中要嚴(yán)密監(jiān)測血壓，待病情穩(wěn)定后方可出院。

我65歲，單位體檢心電圖發(fā)現(xiàn)有陳舊性心肌梗塞，平時(shí)沒什么癥狀，這是怎么回事？該如何治療？

內(nèi)蒙郝女士：

急性心肌梗塞是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成血栓，使管腔突然堵塞引起心肌缺血壞死。老年人癥狀多不典型且并發(fā)癥較多、死亡率較高。

典型的急性心肌梗塞的癥狀類似心絞痛，但程度嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長，多超過30分鐘，含硝酸甘油不緩解，伴有大汗、惡心嘔吐等，一般容易診斷。但老年人對疼痛的敏感性降低，無痛性心肌梗塞并不少見，國內(nèi)有人統(tǒng)計(jì)約占該病的20%～40%。當(dāng)老年人有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)仔細(xì)找病因：①突發(fā)性呼吸困難，類似哮喘發(fā)作；②出現(xiàn)昏厥或一過性意識喪失、抽搐等，并可發(fā)生中風(fēng)；③出現(xiàn)上腹疼痛、惡心嘔吐伴大汗等；④患者感虛弱、極度疲乏、精神錯亂。如找不到具體原因，都應(yīng)考慮心肌梗塞的可能性，通過心電圖檢查就可得出正確診斷。一旦診斷為急性心肌梗塞應(yīng)立即住院治療。

您可以回想一下，過去有沒有類似的癥狀和經(jīng)歷。如果有，說明您已經(jīng)經(jīng)歷了心肌梗塞的急性階段，壞死的心肌已經(jīng)形成瘢痕，成為陳舊性心肌梗塞。如果沒有，最好也到醫(yī)院去進(jìn)一步檢查有無冠心病的易患因素；如高血壓、高血脂、糖尿病等。另外，您可適當(dāng)服用一些藥品，如阿司匹林、魯南欣康等預(yù)防復(fù)發(fā)。適當(dāng)參加體育鍛煉，但不宜在餐后1～2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行活動；高溫、高濕季節(jié)應(yīng)減少活動量；在運(yùn)動中有面色蒼白、紫紺、惡心嘔吐、心前區(qū)悶痛時(shí)，提示活動量過大，應(yīng)立即停止活動去門診復(fù)查。

我是一個(gè)50歲的女性教師，7年來體檢心電圖檢查有ST-T波改變，但沒有任何癥狀，曾做過心電圖次極量蹬車運(yùn)動試驗(yàn)陽性，有的診斷我有冠心病，有的不同意。究竟我有沒有冠心??？單靠心電圖能不能診斷冠心?。?/p>

西安馮燕老師：

心電圖上出現(xiàn)非特異性ST-T改變，并不是心肌缺血的同義詞，更不是冠狀動脈供血不足特有的變化和診斷冠心病的依據(jù)。ST段水平下降被普遍認(rèn)為是心肌缺血的指標(biāo)，但會出現(xiàn)假陽性。在有心絞痛發(fā)作的病例中，約有1/2的病例休息時(shí)心電圖是正常的，即使是在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖仍可能是正常的，所以說心電圖ST-T段改變可反映心肌缺血，但并不是敏感準(zhǔn)確的指標(biāo)。另外，對女性尤其年輕女性無癥狀者心電圖次極量運(yùn)動試驗(yàn)很容易出現(xiàn)假陽性。一般統(tǒng)計(jì)認(rèn)為，女性的假陽性結(jié)果比男性高3倍。由此可見運(yùn)動試驗(yàn)陽性不等于就是冠心病。

您7年來完全沒有癥狀，雖然心電圖有ST-T改變，運(yùn)動試驗(yàn)陽性，但被診斷為冠心病是不恰當(dāng)?shù)摹Ｄ壳?，對無癥狀患者中心電圖運(yùn)動試驗(yàn)陽性者，可視為冠心病危險(xiǎn)因素。因此，建議您不必過分緊張，但應(yīng)定期隨診。