額部擴(kuò)張皮瓣半鼻再造術(shù)

濮禮臣　朱光輝　金惠玲　田奉宸

濮禮臣男，1946年生，1970年畢業(yè)于天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，天津市口腔醫(yī)院、天津市整形外科醫(yī)院整形外科主任、主任醫(yī)師。發(fā)表論文20余篇，獲科技成果獎5項。［摘要］目的：介紹應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行半鼻再造的體會。方法：總結(jié)9例采用擴(kuò)張后的額部皮瓣轉(zhuǎn)移后作為再造鼻的皮膚覆蓋，局部翻轉(zhuǎn)皮瓣作為鼻腔襯里，移植肋軟骨或耳甲軟骨重建鼻支持組織的手術(shù)方法。〖HT5"H〗結(jié)果：9例中8例獲得滿意效果，再造半鼻與健側(cè)基本對稱。1例額部擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)端淤血壞死。結(jié)論：應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行半鼻再造是可行的。

［關(guān)鍵詞］半鼻缺損半鼻再造術(shù)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)額部皮瓣

［中圖分類號］R765.9［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1008-6455(2001)01-0047-02

THE EXPERIENCE OF HEMINASAL RECONSTRUCTION WITH EXPANDED FOREHEAD FLAP PU Li-chenZHU Guang-huiJIN Hui-ling et al Tianjin Plastic Surgery Hospital.Tianjin 300041

［Abstract］Objective：To present the experience of heminasal reconstruction with the expanded forehead flap.Methods：9 patients with congenital or acquired heminasal defect were treated by heminasal reconstruction,in which expanded forehead flaps were transposed to resurface the defected half of nose,local skin flaps based on the defect margin were reversed as the lining flaps to close the full thickness defect at the nasal bridge or to resurface the inner side of the ala,and the conchal or costal cartilage grafts were transplanted to reconstruct the nasal supportive structrue.〖WT5"HZ〗Results：Out of the 9 cases of heminasal reconstruction with the expanded forehead flaps,in 8 cases the results were satisfactory.In l case the venostasis and loss of distal end of forehead flap occurred.Conclusion：The heminasal reconstruction with expanded forehead flap for repair of heminasal defect is available.

［Key words］Heminasal defectSkin soft tissue expansionForehead flapHeminasal reconstruction

以往認(rèn)為鼻尖鼻中隔基本完好的半鼻缺損，可考慮再造半鼻，缺損超過中線或鼻尖已缺損時應(yīng)考慮全鼻再造^〔1〕。筆者自1991年以來在9例半鼻缺損的整復(fù)中，3例鼻尖缺損稍越過中線。用額部擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行半鼻再造。本組病例表明，再造側(cè)半鼻與健側(cè)半鼻的對稱與協(xié)調(diào)是取得半鼻再造良好的美學(xué)效果的關(guān)鍵，在手術(shù)設(shè)計和操作中應(yīng)充分考慮。

1臨床資料

本組共9例，男性6例，女性3例，年齡6歲～41歲。其中先天性右側(cè)半鼻缺損伴前鼻孔閉鎖1例，(圖1)外傷性半鼻缺損5例，(圖2)燒傷后半鼻缺損1例，感染后半鼻缺損合并鼻背洞穿性缺損1例，腫瘤切除及放療后半鼻缺損1例。后天獲得性半鼻缺損的患者都有不同程度的鼻下端復(fù)合組織缺損，鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱形態(tài)殘缺，并有廣泛瘢痕，由于瘢痕攣縮使鼻下端偏向患側(cè)，鼻尖鼻小柱歪斜。先天性半鼻缺損患兒的右側(cè)半鼻完全缺如，前鼻孔及鼻道閉鎖，健側(cè)鼻尖向?qū)?cè)偏斜。

2手術(shù)設(shè)計和操作方法

2.1額部皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)本組病例按患者額部的寬度，鼻部缺損的大小選用100ml～180ml的圓形或橢圓形擴(kuò)張囊，通過發(fā)際內(nèi)長約4cm橫行切口，將擴(kuò)張囊植入額肌與額骨骨膜之間，注射壺內(nèi)置。術(shù)中向擴(kuò)張囊內(nèi)注水30ml～50ml。手術(shù)區(qū)放置負(fù)壓吸引管，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引2天～3天。7天拆除縫線并開始注水?dāng)U張，隔日注水一次，注射時觀察擴(kuò)張囊表面皮膚，當(dāng)皮膚稍有蒼白，患者感到疼痛時為止，一般每次注射7ml～15ml。本組患者注射8次～14次，總注水量132ml～192ml(平均173.6ml)，20天～25天擴(kuò)張完畢。此后休養(yǎng)1個月左右再行二期手術(shù)。

2.2額部皮瓣轉(zhuǎn)移半鼻再造術(shù)

2.2.1額部皮瓣設(shè)計首先按Millard(1981年)和Burget(1985年)提出的外鼻分區(qū)法(Subunits of the nose)原則，畫出健側(cè)鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱等解剖亞單位的輪廓，再用塑料薄膜剪出健側(cè)半鼻的模板，將此模板翻轉(zhuǎn)180°并擴(kuò)大10%～15%制成所需皮瓣模板。按皮瓣模板在擴(kuò)張后的額部設(shè)計皮瓣，蒂部不可過窄，長度可達(dá)鼻小柱、鼻尖等遠(yuǎn)端修復(fù)部位。本組均設(shè)計成額斜皮瓣，皮瓣長軸與正中線夾角控制在30左右。

2.2.2襯里皮瓣鼻翼襯里采用以鼻翼殘緣為蒂的瘢痕皮瓣翻轉(zhuǎn)的辦法制備。1例鼻背洞穿性缺損也應(yīng)用較寬大的局部翻轉(zhuǎn)瘢痕皮瓣，翻轉(zhuǎn)后先縫合表皮，再將周圍皮下組織拉攏縫合，以嚴(yán)密封閉鼻腔。切除其余瘢痕，并將向患側(cè)歪斜的鼻尖、鼻小柱松解復(fù)位。對于先天性半鼻缺損，在鼻背上部設(shè)計蒂在鼻背中部的舌形皮瓣，向下翻轉(zhuǎn)180°作為鼻腔下部襯里，再造鼻腔為一深達(dá)鼻背中部水平的盲管。(患者后鼻孔閉鎖，無法再造前鼻孔。)

2.2.3鼻支撐組織的重建7例鼻翼缺損者采用同側(cè)耳甲軟骨移植，葉狀軟骨片的一端與鼻小柱處的鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合，另一端與患側(cè)鼻翼溝處的梨狀孔邊緣骨膜縫合，構(gòu)成患側(cè)鼻孔拱形支架。支架的近側(cè)緣與鼻側(cè)軟骨尾緣縫合固定，防止因皮瓣收縮造成軟骨向上移位。2例鼻背塌陷的病例，采用肋軟骨移植，除用"L"形軟骨支撐鼻背墊高鼻尖外，修一片軟骨片構(gòu)成鼻翼軟骨拱形支架。

2.2.4額部皮瓣轉(zhuǎn)移鼻成形術(shù)按設(shè)計切開額斜皮瓣，取出擴(kuò)張囊，把皮瓣遠(yuǎn)端預(yù)計構(gòu)成鼻翼、鼻小柱部分的纖維膜細(xì)心剝除，以減少皮瓣厚度，易于折疊。皮瓣穿過較寬松的皮下隧道達(dá)到鼻下端，埋在隧道中的皮瓣蒂部削除表皮形成皮下蒂，將皮瓣與缺損邊緣縫合。額部供區(qū)直接拉攏縫合。供、受區(qū)均放置橡皮引流條，鼻孔放置碘仿紗布包裹的支撐管，鼻外用紗布卷固定塑形。7天拆線，鼻孔支撐3個月。

3治療結(jié)果

9例在額部擴(kuò)張術(shù)期間均未發(fā)生任何并發(fā)癥。8例鼻成形術(shù)后愈合順利，皮瓣全部成活。外鼻兩側(cè)基本對稱，再造側(cè)皮瓣早期稍顯臃腫，色澤較暗，半年后兩側(cè)顏色基本協(xié)調(diào)一致。1例術(shù)后皮瓣發(fā)生靜脈淤血，皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合，但鼻小柱窄小如前，皮瓣表面遺留表淺瘢痕。

4討論

4.1半鼻缺損的修復(fù)因有正常半鼻的對比，故遠(yuǎn)較全鼻再造的難度為大^〔2〕。在半鼻再造術(shù)的全過程中應(yīng)采取多種控制措施，以達(dá)到再造側(cè)半鼻與健側(cè)半鼻的對稱與協(xié)調(diào)。在本組病例的皮瓣設(shè)計中，采用外鼻分區(qū)法，便于準(zhǔn)確估計缺損區(qū)所需皮瓣的大小。實踐證明這種方法有效實用。皮瓣與健側(cè)鼻的縫合痕盡量放在解剖亞單位的交界處?；紓?cè)鼻側(cè)緣和鼻翼外側(cè)切口也應(yīng)與健側(cè)對稱，軟骨支架的形狀與大小應(yīng)參考健側(cè)制作。耳甲軟骨的自然弧度、厚度、彈性非常適于制作鼻翼的軟骨支架。周麗云等^〔2〕在半鼻再造時，對頰部皮下廣泛潛行分離并將頰部皮膚推進(jìn)作為鼻的覆蓋的方法進(jìn)行半鼻再造，其優(yōu)點為鼻背皮膚完整，無切口疤痕。在選擇修復(fù)方法和皮瓣供區(qū)時，還應(yīng)聽取患者的意愿，本組病例所采用的半鼻再造法對某些患者則不被接受，他們寧愿選擇全鼻再造法，以期達(dá)到再造鼻形態(tài)、質(zhì)地、顏色的整體一致。本組患者則堅決不同意破壞健側(cè)半鼻的健康皮膚和外形輪廓，樂于接受半鼻再造。

4.2額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鼻缺損具有傳統(tǒng)額部皮瓣造鼻的優(yōu)點，且供區(qū)得以直接縫合而避免遺留皮片移植痕跡的缺點。另外額部組織擴(kuò)張后變薄，更利于修復(fù)塑形^〔3〕。擴(kuò)張術(shù)起到了皮瓣延遲作用，皮瓣軸向長度延長，使修復(fù)半徑擴(kuò)大，有利于鼻尖、鼻小柱的修復(fù)，對于發(fā)際較低的患者更有特殊意義。因而，額部擴(kuò)張皮瓣越來越成為鼻再造的最常用皮瓣〔4～6〕。一般采用額部正中皮瓣、旁正中皮瓣。在進(jìn)行鼻尖鼻小柱修復(fù)時，所需皮瓣較長，可采用額斜皮瓣，但皮瓣長軸與正中線的夾角不宜過大，本組控制在30°以內(nèi)。由于半鼻再造所使用的皮瓣比全鼻再造的三葉皮瓣更狹長，因而出現(xiàn)血運(yùn)障礙的機(jī)會也更多，更須細(xì)心操作。在設(shè)計皮瓣時應(yīng)利用超聲多普勒血管探測儀測出滑車上動脈的位置，或用透光照射法描繪出動靜脈血管束的走行方向，以確保所設(shè)計皮瓣在滑車上血管的供應(yīng)范圍內(nèi)。皮瓣蒂部不應(yīng)過窄，皮下隧道也應(yīng)足夠?qū)挻?。手術(shù)中保護(hù)好位于眼輪匝肌和額肌深面的滑車上血管。本組1例發(fā)生靜脈回流障礙，致使皮瓣遠(yuǎn)端壞死，可能與蒂部扭結(jié)太緊有關(guān)。此外有3例，因蒂部攜帶組織過多，鼻根部顯得臃腫，進(jìn)行了第三次手術(shù)，切除皮瓣的皮下蒂，使外形更完美。

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收稿日期2000-09-15

編輯/姜如蓉