外耳后進(jìn)路手術(shù)治療下頜角與咬肌肥大

孫　堅　孫　弘

孫堅男，1960年生，1984年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系，1996年獲口腔頜面外科博士學(xué)位，導(dǎo)師邱蔚六教授，1997年～1998年赴法國進(jìn)修?，F(xiàn)為上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科副教授、碩士生導(dǎo)師、上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所口腔頜面外科研究室副主任。［摘要］目的：介紹一種治療下頜角與咬肌肥大的新方法?！糎T5"H〗方法：針對不同病例外耳后進(jìn)路切口設(shè)計為兩種曲線切口。手術(shù)均由耳后間隙進(jìn)入，去除下頜肥大的骨質(zhì)與咬肌。結(jié)果：施術(shù)11例，經(jīng)6個月至4年以上隨訪，術(shù)后療效滿意，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。結(jié)論：筆者認(rèn)為耳后進(jìn)路行下頜角和咬肌肥大畸形外科治療是一種安全、有效、相對簡單的手術(shù)方法，與口外下頜角切口和口內(nèi)手術(shù)相比有較多優(yōu)點。

［關(guān)鍵詞］下頜角與咬肌肥大外科治療外耳后進(jìn)路

［中圖分類號］R782.05［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1008-6455(2001)01-0029-03

POSTEXTERNAL APPROACH IN SURGICAL CORRECTING THE HYPERTROPHIC MANDIBULAR ANGLE AND MASSETER SUN JianSUN Hong

Department of Oral Maxillofacial Surgery, Affiliated Shanghai 9th Peoples Hospital, Shanghai 2nd Medical University.(Shanghai 200011)

［Abstract］Objective：We report a new approach for correcting hypertrophic mandibular angle and masseter through posterior external auricular approach. Methods：This surgical approach is designed in two ways.Operative cutting begains at posterior auricular forsa,then hypertrophic mandibular angle bone and masseter are removed.The great auricalar nerve and facial nerve are protected during operation.Results：We performed 11 cases operations.It is simple safe could be done under local anesthesia.Follow-up period from 6 months to 4 years.All cases got satisfactory post operative result without complication.Conclusion：Posterior auricular approach for correcting hypertrophic mandibular and masseter proved to be a safe,effective and simple surgery.It has many advantages contrasted to external mandibular angle approach or intraoral approach.

［Key words］Surgical managementHypertrophic mandibular angle and masseterPosterior external auricular approach

下頜角與咬肌區(qū)肥大畸形，在東方民族中并非罕見。該類畸形屬于發(fā)育性畸形，患者幼年時畸形常不明顯，青春發(fā)育期后，逐漸表現(xiàn)出下頜角過度增生，可伴有咬肌肥大。臨床癥狀不明顯，其面型特征為方形，影響面部美觀。目前病因尚不十分清楚，但診斷并不困難。治療主要采用外科治療，手術(shù)進(jìn)路過去采用口外下頜角和口內(nèi)切口，兩者各有利弊。筆者根據(jù)面頜部整形美容外科原則，把矯正畸形與面部美容要求相結(jié)合，采用外耳切口，共施術(shù)11例，經(jīng)隨訪6個月至4年以上，療效滿意。

1臨床資料

自1995年3月至1997年3月共收治下頜角與咬肌肥大畸形11例。男1例，女10例；年齡20歲～46歲，平均年齡為27歲。均為先天性發(fā)育性畸形。病例選擇包括以下三種類型：①單純下頜角骨質(zhì)增生，面型呈方形臉者；②單純下頜角骨質(zhì)增生，伴下面部需皮膚除皺者；③下頜角骨質(zhì)增生伴咬肌肥大者。本組病例屬于①型者8例，其中2例曾在外院由口內(nèi)手術(shù)，效果不滿意；②型1例，曾于7年前在外院行高顴骨削低術(shù)，兩側(cè)不對稱；③型2例。術(shù)式按本文介紹的方法進(jìn)行。計全麻3例；局麻8例。其中8例單純行下頜角骨質(zhì)切除，1例同期行雙側(cè)高顴骨削低術(shù)和下面部除皺術(shù)，后者手術(shù)時需增加耳前皮膚除皺術(shù)切口；2例同期行咬肌肥大切除術(shù)。

2治療方法

2.1手術(shù)設(shè)計的解剖學(xué)基礎(chǔ)下頜角后緣與胸鎖乳突肌上份之間構(gòu)成頜后間隙，為基底在上尖端向下的三角形間隙。其上自外耳道口，下至下頜角，前至下頜骨后緣，后達(dá)胸鎖乳突肌前緣。該間隙主要有由莖乳孔走出的顱外段面神經(jīng)主干和蓋覆其上的腮腺組織，面神經(jīng)主干位居較深，距皮膚約為1.8cm～4.1cm，平均為2cm～3cm；另有由下而上走行，分布于耳垂的耳大神經(jīng)及其分支，位置較淺。耳后有耳大動脈，余無其他重要組織。由該間隙進(jìn)入很易到達(dá)下頜角，耳大神經(jīng)及其分支可以完好保存，面神經(jīng)主干可以完全避開，該區(qū)手術(shù)非常安全。

2.2麻醉全麻與局麻均可，以局麻為主。對方形臉，單純下頜角骨質(zhì)增生，而無咬肌增大者可采用局麻；對下頜角雙側(cè)骨質(zhì)增生明顯，或伴有咬肌肥大者，或同時需行下面部皮膚松弛除皺術(shù)者，或雙側(cè)高顴骨與下頜角肥大同期手術(shù)者，因手術(shù)創(chuàng)傷較大，需時較長，以選用全麻為妥。

2.2.1全麻采用鼻腔進(jìn)路氣管內(nèi)插管，因口內(nèi)插管雖較容易，但下頜角位置可發(fā)生改變，對同期行高顴骨手術(shù)者不宜采用。

2.2.2局麻應(yīng)用2%利多卡因溶液包括以下神經(jīng)阻滯。①下牙槽神經(jīng)與咬肌神經(jīng)：可采用下頜角乙狀切跡麻醉法，注入藥量2ml；②頸叢神經(jīng)：于胸鎖乳突肌后緣中點，注入藥量2ml；③枕小神經(jīng)：位于胸鎖乳突肌后緣中點下方，注入藥量2ml；④耳大神經(jīng)：耳垂下外方， 注入藥量2ml；⑤切口再加用浸潤麻醉(1%利多卡因溶液適量)。

2.3手術(shù)方法

2.3.1外耳道進(jìn)路切口設(shè)計①由耳垂后與后發(fā)際緣作一弧形切口(圖1)，該類切口恰位于耳后緣皺褶隱蔽處，術(shù)后切口疤痕不顯露。后發(fā)際緣切口應(yīng)與同側(cè)耳垂相平稍向后下方，此對下頜角咬肌區(qū)暴露和術(shù)后傷口分泌物引流均有利；切口弧度最高點應(yīng)位于全耳廓外線長度的1/2，此處恰位于耳后外耳輪與發(fā)際之間，術(shù)后疤痕不明顯。②另一種切口為耳前附加切口(圖2)，適用于下頜角去骨時，同時行下面部皮膚除皺術(shù)；該類切口對下頜角咬肌區(qū)畸形矯正更加便利。

2.3.2耳后皮瓣翻開耳后皮瓣較薄，與其下的胸鎖乳突肌上份貼連緊密，如用尖刀銳性分離，出血較多，常易損傷肌肉血管穿支，增加失血量，不如用電刀分離，出血少，術(shù)野清晰；在耳垂后下緣皮下分離時，應(yīng)行鈍性分離，因主司感覺的耳大神經(jīng)，由此向前上方走行分布于耳垂，其神經(jīng)分支約為1～3支，可清晰辯認(rèn)，應(yīng)加以保護(hù)(圖3)。

2.3.3下頜角暴露與截骨翻開耳后皮瓣可用長彎止血鉗沿皮下組織深層平面向深處鈍性分離，以免過深損傷血管，直至深達(dá)下頜角部位。當(dāng)確定下頜角位置后，可按以下順序進(jìn)行：①用剝離器沿下頜角向下分離，將位于耳下的腮腺組織連同其內(nèi)的面神經(jīng)主干和分支，用牽引器向上牽拉，加以保護(hù)；②下頜角部后緣，外有咬肌附著，內(nèi)有冀內(nèi)肌附麗，且與骨質(zhì)緊密相連，不易分開。需用尖刀切開骨膜，深達(dá)骨質(zhì)。然后沿骨面用銳剝離器向前剝離，充分暴露下頜內(nèi)、外側(cè)需要切除的范圍，術(shù)中應(yīng)避免損傷面神經(jīng)和頸部血管；③用美蘭在下頜角骨質(zhì)上標(biāo)出截骨區(qū)域(圖4)，用微形鋸或咬骨鉗截除骨質(zhì)。使用微形鋸時應(yīng)控制力量，以免滑脫損傷周圍組織，因下頜骨皮質(zhì)骨較厚而脆，用咬骨鉗咬骨質(zhì)時，應(yīng)注意力量，以免下頜角骨質(zhì)折斷；④用圓鉆或小型骨挫挫平不整齊骨緣，清除骨碎粒；⑤如咬肌肥大，可根據(jù)術(shù)前測量作咬肌切除，切除時應(yīng)保留咬肌表面一層組織，以保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支免遭損傷。

2.3.4外耳后皮瓣復(fù)位檢查創(chuàng)腔無出血后，創(chuàng)腔內(nèi)灌注慶大霉素8萬單位。將復(fù)位的外耳后皮瓣分層縫合，傷口內(nèi)放置橡皮片引流，妥加包扎。

3結(jié)果

全部病例手術(shù)經(jīng)過順利，均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后經(jīng)6個月至4年以上隨訪，療效滿意，如圖5。

4討論

4.1畸形特點下頜角咬肌區(qū)肥大畸形的患者，面部特征為方形，下頜角肥大粗壯，下頜平面角平直。此類患者尤其是女性，常因影響面部美觀要求改形。該類畸形有些患者可伴有面下部1/3過短，因而顯得面部短而寬，而且面下部的寬度往往大于兩側(cè)顴骨顴弓間寬度。該畸形多數(shù)為雙側(cè)，少數(shù)為單側(cè)，牙合關(guān)系多表現(xiàn)正常，有些患者主訴咬肌部位有輕度酸痛不適感。多數(shù)患者可同時伴有雙側(cè)或單側(cè)顴骨高突，遇此若單純行下頜角畸形矯正，可使顴骨突出更加明顯；反之，如單行高顴骨削低術(shù)^〔1〕，更可突出面部方形畸形。因此，對方形面容矯正，應(yīng)全面衡量，有時應(yīng)行下頜角畸形與高顴骨突出畸形同期手術(shù)，方能達(dá)到預(yù)期的目的和效果。

4.2術(shù)式選擇手術(shù)進(jìn)路選擇應(yīng)符合面部美容的原則，即①手術(shù)不損傷面部重要的血管和神經(jīng)，主要是面部神經(jīng)；②手術(shù)疤痕隱蔽，面頜部不存留手術(shù)痕跡；③盡量減少和避免感染機會。眾所周知，傳統(tǒng)的口外進(jìn)路(Risdons切口)^〔1〕，其優(yōu)點為不穿通口腔，避免口腔感染因素，手術(shù)野暴露清楚，操作方便；但容易損傷面神經(jīng)下頜緣支和下頜角部存留疤痕為其缺點，這是多數(shù)患者不愿接受手術(shù)的原因。另有口內(nèi)切口(converse切口)〔2～4〕可完全避免皮膚存留疤痕，較少損傷面神經(jīng)下頜緣支，但手術(shù)野暴露較差，如無專用下頜角截骨器械，操作有一定難度。本文介紹的方法符合上述手術(shù)原則，把矯正下頜角和咬肌畸形與避免面部術(shù)后存留疤痕相結(jié)合，較滿意地解決了這一問題，而且用一般外科器械即可完成手術(shù)，有推廣和應(yīng)用價值。

4.3本法優(yōu)點通過臨床觀察，本法與傳統(tǒng)的方法相比，具有以下優(yōu)點：①切口位于外耳后，術(shù)后疤痕隱蔽；而下頜角切口常在皮膚上存留永久性明顯疤痕；②切口不穿通口腔，完全為無菌手術(shù)；而口內(nèi)進(jìn)路難以避免因口內(nèi)污染環(huán)境所造成的感染機會；③手術(shù)過程可在直視下進(jìn)行，不會造成耳大神經(jīng)和頸部血管等組織損傷；④下頜角骨質(zhì)暴露和截骨，系由下頜角后緣進(jìn)路，骨膜剝離均沿下頜角骨面進(jìn)行，可完全避免神經(jīng)損傷機會，手術(shù)非常安全；⑤如咬肌肥大需同時切除，可在明視情況下進(jìn)行，較口內(nèi)切口視野清晰；⑥不需特殊器械，僅用一般外科器械即可完成手術(shù)；⑦如患者下面部皮膚松弛，可同期行下面部皮膚除皺術(shù)。

［參考文獻(xiàn)］

1孫弘主編.美容外科學(xué).上海：同濟大學(xué)出版社.1997：365～367

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3張熙恩，祥程，吳江等.口內(nèi)進(jìn)路外科治療下頜角及嚼肌肥大.中華口腔科雜志.1992；27：237

4路海軍，劉建華，文抑西等.口內(nèi)進(jìn)路下頜角及咬肌肥大矯正術(shù).中國美容醫(yī)學(xué)雜志.1999；8(4)269

收稿日期2000-07-05

編輯/張惠娟