“中清府內(nèi)”煩惱多

吳咸中

中醫(yī)將膽囊列為六腑之一，與五臟之一的肝互為表里，在功能上相互協(xié)調(diào)。由于膽囊內(nèi)藏清汁，故有“中清之府”的雅號(hào)。膽囊是肝膽系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，肝臟分泌的膽汁經(jīng)毛細(xì)膽管、小膽管首先進(jìn)入左右肝膽管，在肝門部?jī)烧邊R合進(jìn)入肝總管，在肝總管與膽囊管匯合又進(jìn)入膽總管，最后流入十二指腸。膽囊好像一個(gè)小水庫(kù)，將來自肝臟的膽汁加以濃縮并儲(chǔ)存起來。進(jìn)食后膽囊收縮，膽管最下端的閘門(奧狄括約肌)開放，膽囊儲(chǔ)存的膽汁排人小腸，以利于食物的消化。膽汁參與消化，但食物并不經(jīng)過膽囊，膽囊中的膽汁始終保持清亮。但膽囊這個(gè)僅有30～50毫升的小小“府第”，內(nèi)患頻生，真是令人煩惱。發(fā)生于膽囊的疾病有10余種，但最常見的是膽囊結(jié)石和膽囊息肉。

膽囊結(jié)石的來龍去脈

膽囊結(jié)石者古已有之。資格最老的膽囊結(jié)石攜帶者，為1973年湖北江陵鳳凰山出土的西漢墓中的男尸，在他的膽囊中發(fā)現(xiàn)了270顆膽結(jié)石。

膽囊結(jié)石是多種原因所引起的病理狀態(tài)，很難用單一因素來說明。世界上的不同地區(qū)與不同民族，膽結(jié)石發(fā)生率差別很大。美國(guó)成年人中膽結(jié)石約占10％，其中印第安人的發(fā)生率可高達(dá)30％40％。北歐、中美與南美均為高發(fā)地區(qū)，日本人的膽結(jié)石發(fā)生率低于5％，而在東非膽結(jié)石極為少見。男女的發(fā)生率也不同，女性明顯高于男性。隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率亦增高。上述情況表明，膽結(jié)石的發(fā)生很可能與民族、遺傳、飲食、生活習(xí)慣、性別及年齡等諸多因素有關(guān)。上個(gè)世紀(jì)80年代后期，我國(guó)用B超診斷儀，在一些特定人群中進(jìn)行過普查。在成人中膽結(jié)石的發(fā)生率為1.7％～9.O％，平均為6.62％。城市人口高于農(nóng)村人口，腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者，患有高脂血癥者高于血脂正常者。

在諸多發(fā)病因素中，以下幾個(gè)因素占有重要地位：一是膽汁成分的變化。在正常人的膽汁中，膽固醇、膽汁酸與磷脂保持著一定的比例，使膽固醇處于溶解狀態(tài)。如膽固醇過高(常見于高脂血癥個(gè)體)或磷脂減少，均可使膽固醇結(jié)晶析出，再加上膽汁中粘蛋白等有機(jī)基質(zhì)的作用，將松散的結(jié)晶或顆粒粘結(jié)起來，形成結(jié)石。二是膽囊膽汁淤滯。由于機(jī)械性或動(dòng)力性原因使膽汁淤滯，必然引起膽汁濃縮，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石形成。三是膽囊、膽管感染。最常見的是腸道寄生蟲感染，由蛔蟲殘骸或蟲卵形成核心，隨后形成結(jié)石。中華分支睪吸蟲及鉤蟲進(jìn)入膽囊，亦可形成結(jié)石。四為并存的某些疾病。如胃大部分切除后、肝硬化、溶血性疾病、糖尿病及心臟瓣膜置換術(shù)后，均可引發(fā)膽囊結(jié)石，使結(jié)石的發(fā)生率成倍地增長(zhǎng)。

膽囊結(jié)石是否都會(huì)引起癥狀?一旦確診是否都應(yīng)施行手術(shù)治療?這是病人經(jīng)常提出的問題。為了弄清這些問題，請(qǐng)參考幾組統(tǒng)計(jì)數(shù)字：①尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，50％左右的人生前無膽管疾病的臨床癥狀。②經(jīng)影像檢查確診的無臨床癥狀的膽囊結(jié)石，只有25％的患者在10年內(nèi)發(fā)生癥狀，或因其他原因施行膽囊切除術(shù)。③因有癥狀而被確診的膽囊結(jié)石，約50％的患者在5—10年內(nèi)癥狀再發(fā)。⑧瑞典報(bào)告一組781例經(jīng)口服膽囊造影劑證實(shí)的無癥狀膽囊結(jié)石病人，隨診觀察了11年。結(jié)果383例(49％)仍然無癥狀或只有輕微癥狀；254例(33％)有嚴(yán)重癥狀；144例(18％)發(fā)生了并發(fā)癥，其中35％為嚴(yán)重并發(fā)癥；173例(22％)做了手術(shù)；因膽石癥致死的占1.7％；膽囊癌的發(fā)生率為O.4％。

膽囊結(jié)石是常見病，隨著生活水平的提高及人均壽命的延長(zhǎng)，膽囊結(jié)石的發(fā)生率會(huì)有所增高。成年人應(yīng)定期(如1年或2～3年)做一次B超檢查，早期發(fā)現(xiàn)，心中有數(shù)。有結(jié)石不一定都有癥狀，無癥狀結(jié)石一般不需要積極治療；對(duì)有癥狀的結(jié)石應(yīng)采取包括手術(shù)在內(nèi)的積極治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

為膽囊息肉正名定性

隨著B型超聲診斷儀的廣泛應(yīng)用，一個(gè)病人不大熟悉的疾病診斷——膽囊息肉常出現(xiàn)在報(bào)告單上。不同醫(yī)生對(duì)該病的理解與說法也不盡相同，常給病人帶來困惑。在B超上所見到的息肉絕大多數(shù)屬于膽囊腔內(nèi)隆起樣生長(zhǎng)的微小病變，大小在10毫米以內(nèi)，統(tǒng)稱為膽囊息肉樣病變。近年來，隨著大量病例的積累，才對(duì)膽囊息肉樣病變的性質(zhì)與分類取得了較精確的認(rèn)識(shí)。這類微小病變概括起來有兩多兩少，即炎性息肉多，腫瘤性息肉少；良性息肉多，惡性息肉少。對(duì)于如何鑒別它們的性質(zhì)也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前，將膽囊息肉樣病變分為兩類：

(1)良性真性瘤。包括乳頭狀腺瘤、非乳頭狀腺瘤、平滑肌瘤及血管瘤等。良性真性瘤較少見，直徑多為10一25毫米，與良性假性瘤的鑒別并不困難。

(2)良性假性瘤?？煞譃?種：①增生：腺瘤樣增生、腺肌樣增生。②異位癥：胃粘膜，腸粘膜，胰、肝組織異位等。③息肉：炎性息肉、膽固醇息肉。④其他：各種良性假性瘤及寄生蟲感染等。

當(dāng)然，也有為數(shù)極少的原位癌及早期腺癌表現(xiàn)為微小隆起樣病變，但較難看到清楚的蒂狀結(jié)構(gòu)。良性上皮性腫瘤也有發(fā)生惡變的可能，但根據(jù)腫瘤的大小及蒂的結(jié)構(gòu)，通過B超仔細(xì)觀察，不難做出鑒別。

膽囊息肉樣病變一般無明顯癥狀，多在B超檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。也有的病人表現(xiàn)為右上腹隱痛或不適，如合并膽囊結(jié)石或息肉脫落造成膽囊管梗阻時(shí)，可發(fā)生膽絞痛或膽囊炎。根據(jù)臨床觀察，絕大多數(shù)息肉屬于炎性息肉，特別是膽固醇息肉。

開刀、服藥和“打眼”

膽囊結(jié)石和膽囊息肉這兩大類膽囊疾病，不管有無癥狀，均應(yīng)在明確診斷之后，同醫(yī)生保持聯(lián)系，按計(jì)劃進(jìn)行觀察或治療。總的原則是：凡在檢查身體時(shí)發(fā)現(xiàn)的無癥狀膽囊結(jié)石及炎性息肉，不宜貿(mào)然施行手術(shù)治療，可定期隨訪，待有明確的指征時(shí)再考慮手術(shù)治療。對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石則不同，應(yīng)采用積極的非手術(shù)療法，或選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)施行手術(shù)，以避免反復(fù)發(fā)作及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。需要說明的是，單個(gè)大的結(jié)石并不一定引發(fā)明顯的癥狀，而多發(fā)的小結(jié)石卻容易嵌頓在膽囊管、堵塞總膽管下端或誘發(fā)急性胰腺炎。因此，不能以結(jié)石的大小來評(píng)價(jià)病情，也不能以結(jié)石數(shù)目的多少來推斷預(yù)后，主要看結(jié)石引起嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性大小，以及膽囊病理?yè)p害的輕重。

膽囊息肉樣病變中，凡具有以下情況者應(yīng)考慮手術(shù)治療：①大于10毫米的單發(fā)病變。②多發(fā)病變，其中一個(gè)大于12毫米者。③蒂寬或廣基息肉，不論單個(gè)或多個(gè)，手術(shù)指征應(yīng)相對(duì)放寬。④合并膽囊結(jié)石、膽囊炎或有癥狀的膽囊息肉樣病變。

治療膽囊結(jié)石及膽囊炎的藥物有不少，但總的看來多屬對(duì)癥治療藥物，如緩解膽絞痛、消炎利膽及改善消化道癥狀等。國(guó)外從上個(gè)世紀(jì)70年代開始，使用鵝去氧膽酸及熊去氧膽酸對(duì)膽固醇結(jié)石進(jìn)行溶石治療。經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間觀察，持續(xù)用藥1～2年后，約有半數(shù)病人膽結(jié)石部分溶解，完全溶解者只有14％，長(zhǎng)期觀察復(fù)發(fā)率較高。上個(gè)世紀(jì)80年代中期開始的體外震波碎石治療，已治療了大批病人，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。總的看來，碎石容易，排石難。留在膽囊內(nèi)的膽結(jié)石碎片，不久又粘聚成團(tuán)，形成結(jié)石。碎石與溶石、排石同時(shí)進(jìn)行，可在一定程度上提高療效，但遠(yuǎn)期療效仍不能令人滿意。中藥治療膽囊結(jié)石及膽囊炎，對(duì)于控制癥狀效果良好，排石或化石率(指排凈率)在20％～30％之間。強(qiáng)力排石亦可引起梗阻性膽囊炎、膽管炎及胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。建議投與藥力和緩的疏肝理氣及清熱利膽中藥，有利于防止膽結(jié)石增大、減輕膽囊的病理?yè)p害及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于已發(fā)生急性并發(fā)癥的膽囊結(jié)石者，則應(yīng)按照辨證施治的原則投與相應(yīng)的中藥，有手術(shù)指征者則應(yīng)及時(shí)手術(shù)，防止病情進(jìn)一步惡化。

1987年第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)在法國(guó)成功，這一成功經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)的手術(shù)操作設(shè)備迅速向全球推廣。目前在歐美及日本，腹腔鏡膽囊切除與開腹手術(shù)切除之比已達(dá)到10：1，除病理?yè)p害嚴(yán)重的病例外，腹腔鏡手術(shù)已為首選的手術(shù)方式。我國(guó)從1991年開始引進(jìn)腹腔鏡切除術(shù)，已先后在許多城市開展，群眾將此種手術(shù)稱之為“打眼”。既然目前我國(guó)還存在著這兩種手術(shù)方法，病人就有一個(gè)選擇的問題。腹腔鏡手術(shù)損傷小，手術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短(甚至可不住院)，值得提倡。但由于對(duì)設(shè)備條件及操作技術(shù)要求均很高，電不可能全面推廣。另外對(duì)于某些病情復(fù)雜的病例，仍然需要選用開腹手術(shù)，方能解決所面臨的問題。選擇的條件一看膽囊病理?yè)p害的輕重；二看能否找到條件上乘及技術(shù)熟練的醫(yī)療單位。

我誠(chéng)懇地提醒廣大中年朋友，在關(guān)心自己的健康時(shí)，不要忘了“膽”。在膽這個(gè)小小的“府第”中，由于內(nèi)患頻生，會(huì)引起人們的無限煩惱，所以不能掉以輕心。