走近我國醫(yī)療保險制度

背景新聞來自勞動保障部的最新消息稱，我國將在全國范圍內(nèi)基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，力爭覆蓋人數(shù)達到5000萬左右。實行醫(yī)療保險制度后。職工看病所需小額醫(yī)療費或門診醫(yī)療費應從個人賬戶中支付，大額醫(yī)療費或住院醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付。

醫(yī)療保險是什么?

李軍

“一根筷子容易斷，一把筷子折不斷”，“一個籬笆三根樁，一個好漢三個幫”。這些淺顯簡單、通俗易懂的道理，可能就是產(chǎn)生醫(yī)療保險的最原始的動因吧!

說到醫(yī)療保險，還得從風險談起。俗話說：“天有不測風云，人有旦夕禍福?！彼^風險，是指發(fā)生不幸事故的可能性。從風險的來源看，可分為自然風險和社會風險。美國影片《泰坦尼克號》風靡全球，人們?yōu)槠心信魅宋汤寺儩嵉膼矍楣适滤腥荆瑫r亦為被大海無情吞噬的鮮活生命而悲泣。風險一旦發(fā)生，將對當事者及其家庭帶來巨大災難和不幸。事實上，自從人類產(chǎn)生的那一天起，生活的環(huán)境中就充滿著各種各樣的不測和風險，比如地震、洪水、火災等自然風險，還有老齡、疾病、失業(yè)等社會風險。我們生活在一個充滿風險的社會里。為了生存，人類從沒有停止過與自然界的抗爭，并積累了大量豐富的經(jīng)驗。但是來自自然力量和人類社會本身因素的風險卻依然客觀存在，有的來勢更加兇猛。科學技術為人類帶來了高度的物質(zhì)文明。也降低了部分風險，但又在不斷“制造”許多新的風險。如核能的開發(fā)與利用為人類生活帶來了諸多便利，但一旦核泄露將嚴重威脅人類生存環(huán)境和健康；再如汽車的發(fā)明與使用為人們提供了交通方便，但因意外交通事故致死致殘的人逐年增加。

可能有些人會說我是在夸大其辭，危盲聳聽；可能還有些人認為：一輩子都平平安安，從未遭遇過什么災難和不幸。不錯，這正說明了風險發(fā)生具有損失不確定性的特點。就某個人而言，不幸事故不一定會降臨在他的頭上，但就整個社會群體而言，意外事件是必然要發(fā)生的，否則政府也不必投入大量人力財力設立“119”、“110”、“120”、“122”等急救和報警臺了。風險一旦發(fā)生。必然會造成當事人的財產(chǎn)損失或人身傷亡。就拿疾病風險來說，某個人患病的風險是不可預測的(即不知道自己會不會患病?何時患病?患何種病?)，而對群體來說，患病的現(xiàn)象是肯定存在的，患病的風險是可以預測的(如癌癥、心腦血管意外等，可以通過數(shù)理統(tǒng)計的方法計算出人群中的患病率)。一個人患了感冒、腹瀉之類的小病，因醫(yī)療費用不高，并未感到什么經(jīng)濟壓力。但若患了癌癥這樣的難治之癥，對于一般的家庭就可能造成難以承受的沉重的經(jīng)濟負擔。計劃經(jīng)濟年代有“公費醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”作依靠，而市場經(jīng)濟時代可沒有這種“不吃白不吃”的“免費的午餐”了!如果沒有一定的醫(yī)療保障機制作后盾，有的患者可能會傾家蕩產(chǎn)，因病致貧；有的患者可能會消極就醫(yī)，因貧致病。

人們在長期的實踐中找到了多種抵御風險的辦法，其中最好的辦法是依靠群體的力量來抵御風險。這就是保險。而專門用來對付疾病風險的方法就是醫(yī)療保險。醫(yī)療保險既有國家舉辦的社會醫(yī)療保險(屬于基本醫(yī)療保險)，又有商業(yè)保險公司舉辦的重大疾病健康保險(屬于補充醫(yī)療保險)。社會醫(yī)療保險就是國家通過立法形式，強制要求單位和個人交納保險費，建立醫(yī)療保險基金。當參保人因病獲得必需的醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療費用補償。商業(yè)健康保險是按照商業(yè)保險的方式運作。通過與投保人簽定保險合同，向眾多的保險參加者收取保險費，建立保險基金，用來對少數(shù)不幸身患保險責任范圍內(nèi)疾病的患者提供保險金賠償。無論是社會醫(yī)療保險還是商業(yè)健康保險，都體現(xiàn)了參保人之間風險共擔、損失分攤、互助共濟的共同特征，使所有參保人通過參加保險都得到了一份風險保障。對健康者來講，參加保險使個人及家庭有了安全感；對患者來說，參加保險使自己有了經(jīng)濟依托，不至于因病致貧。

“眾人拾柴火焰高”。共同抵御疾病風險是人類的本能，團結互助是每個人應盡的社會責任。為了自己及家人的幸福和安寧，我們必須增強風險防范意識，居安思危，及早打算，合理安排，積極參加醫(yī)療保險。

醫(yī)療為何要保險?

袁智軍

我國的公費、勞保醫(yī)療制度，曾對保障職工自身健康、促進經(jīng)濟發(fā)展，維護社會穩(wěn)定發(fā)揮過重要作用。但是隨著經(jīng)濟體制改革的深入，這種制度的弊端也日益暴露出來。在這種制度下職工一旦生病，全部醫(yī)療費用就由政府、企業(yè)來負擔，對醫(yī)患雙方都沒有制約機制。導致醫(yī)藥費用增加太快。職工醫(yī)療費用的增長速度大大超過了同期財政收入的增長速度。國家和企業(yè)的大包攬淡化了職工節(jié)約醫(yī)療費用的意識，“小病大養(yǎng)”、“一人公費。全家吃藥”的現(xiàn)象十分普遍，且無法禁止。醫(yī)療機構也大量開出貴重藥、進口藥甚至非醫(yī)療用品，盲目進口和濫用CT、磁共振等高檔設備，亂收費、高收費的現(xiàn)象非常嚴重。這些不正常的現(xiàn)象使國家、企業(yè)不堪重負，大量的醫(yī)療費用不能及時的報銷，最終導致職工生病不能得到及時的治療，損害了職工的切身利益，同時也違背了國家實行公費醫(yī)療的初衷。另外，以前的公費、勞保醫(yī)療覆蓋的范圍也非常有限，只限于機關事業(yè)單位、全民所有制的企業(yè)及一部分集體所有制企業(yè)的職工。改革開放后發(fā)展起來的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)的職工和個體工商戶，基本未納入以前醫(yī)療保障的范疇，故而不利于保障這些勞動者的合法權利。

新的醫(yī)療保險體制將克服原來公費、勞保醫(yī)療的弊端，建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的多層次的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)醫(yī)療費用由國家、企業(yè)、個人3方共同負擔，實現(xiàn)社會各單位的互助共濟。國家將成立專門的部門來管理醫(yī)療保險的基金。同時，私營企業(yè)、外資企業(yè)的職工和個體戶等都被列入保障的范圍。目前我國的基本醫(yī)療保障水平很有限，一般都有一個支付的最高限額，這對一些重大疾病的醫(yī)療保障是遠遠不夠的。職工可根據(jù)自己的情況，通過購買商業(yè)保險來提高自己的保障水平。

總之，進行醫(yī)療保障體制的改革無論是對國家還是對個人都有重要的意義。建立完善的醫(yī)療保險體制是我國改革的重要內(nèi)容，也是實行市場經(jīng)濟的重要保障。作為新體制下的勞動者，我們一定要打破傳統(tǒng)“生病靠政府”的觀念，樹立憂患意識，主動積極參加醫(yī)療保險，和國家、企業(yè)一起面對疾病風險。

醫(yī)療保險保什么?

曾乾

目前，老百姓對醫(yī)療保險的認識主要有兩個誤區(qū)。一是認為醫(yī)療保險是患病時的經(jīng)濟負擔，如果自己沒生病，保險費就白繳了。二是認為醫(yī)療保險是“保險箱”。只要繳納保險費，就萬事大吉，什么病都能保。

那么，醫(yī)療保險到底是不是一種經(jīng)濟負擔呢?答案是否定的。醫(yī)療保險可以補償因疾病帶來的醫(yī)療費用，但其精神實質(zhì)是“人人為我，我為人人”。在日常生活中我們常常見到“一方有難，八方支援”的義舉。但實際上不是每個人都被這種幸運的陽光普照著。愛心和義舉沒有制度的約束，也就是說，沒人規(guī)定我們必須這么做。而

醫(yī)療保險在某種意義上說，則對愛心和義舉有約束力。一人患病支付的醫(yī)療費用由眾多的投保者分攤，每個參加保險的人都可能享受陽光的溫暖。人們在參加醫(yī)療保險后的短時期內(nèi)的確不知道自己是否會患病、會生什么病。之所以參加保險，是因為預期一旦患了病能減輕自己的醫(yī)療費用負擔。如果在保險期內(nèi)健康平安，應該感到幸運和幸福，所繳納的保險費并沒有白繳，它可能已用在了患病的投保人身上?！半m然我不認識你，但我要感謝你?！边@句公益廣告詞表達的正是這樣的情感。從這個意義上說，醫(yī)療保險不是經(jīng)濟負擔，而是一種健康投資。

醫(yī)療保險也不是萬能的“保險箱”。大學生黃某畢業(yè)后進入某企業(yè)工作，該企業(yè)為本廠職工繳納了醫(yī)療保險費。黃某于1999年3月做了近視眼矯形術，當?shù)厣鐣ｋU機構拒絕為其支付費用。應該說該機構的做法是正確的，因為近視眼矯形術不在醫(yī)療保險保障的范圍之內(nèi)。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度保障的是基本醫(yī)療需求。那么，什么是基本醫(yī)療?劃分基本醫(yī)療與非基本醫(yī)療或特殊醫(yī)療的標準是什么?從理論上講，確定基本醫(yī)療服務應該遵循的原則是：與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應，公平與效率相結合，成本與效果相統(tǒng)一。值得注意的是，基本醫(yī)療是動態(tài)的、發(fā)展的概念，在不同的經(jīng)濟發(fā)展階段和不同的地區(qū)，其內(nèi)容和標準會有所差別。因此，基本醫(yī)療是指政府依據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平，衛(wèi)生服務能力和大多數(shù)人的需求，為城鎮(zhèn)全體勞動者提供的一定水平的醫(yī)療服務。

我國社會經(jīng)濟發(fā)展水平存在較大差異?，F(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基本上是由國家提出指導性原則，制定最基本的給付范圍與標準，各省市根據(jù)實際情況在一定范圍內(nèi)適度調(diào)整。因此，居民不僅要了解國家有關部門頒布的相關文件，還有必要了解當?shù)貙嶋H運行的醫(yī)療保險做法。這樣才能明確醫(yī)療保險保什么，保到什么程度以及不保什么。以國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目為例，下列的治療項目是不予支付費用的：①各類器官或組織移植的器官源或組織源。②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。③近視眼矯形術。④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。需要指出的是，腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植以及血液透析等治療項目，基本醫(yī)療保險只支付部分費用，而不是全部費用。另外，非疾病治療項目如美容、健美、減肥、增胖、增高等，基本醫(yī)療保險也不予支付費用。由此可見，參加了職工基本醫(yī)療保險也并不是萬病無憂。

既然基本醫(yī)療保險制度只能保障基本醫(yī)療需求，那么如果希望在患病時能得到特殊的醫(yī)療服務該怎么辦呢?最簡單而又有效的辦法是參加商業(yè)醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險制度的重要補充部分，其醫(yī)療服務更加特需化和對象化。隨著居民保險意識的加強和參保人數(shù)的增加，基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險必將發(fā)揮更大的作用。

醫(yī)療保險如何保?

劉新軍

我國醫(yī)療體制改革的目標是“建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式”，即一改過去由國家或企業(yè)一包到底的做法，而是由國家、單位、個人3方出資，共同抵御疾病的風險。國務院有關文件指出“以職工的工資總額為基數(shù)。按8％的比例提交醫(yī)療保險費。其中，6％由單位出，2％由個人出。在單位的6％中，按30％的比例和職工自己提交的部分一并劃入到職工的個人賬戶下，余下的70％劃人到統(tǒng)籌基金中。”根據(jù)各地的實際情況，上述比例在經(jīng)濟狀況不同的地區(qū)可能會稍有調(diào)整。個人賬戶的錢若當年沒用完，可以結轉下年使用，并按規(guī)定計息。

例如：小王現(xiàn)每月的工資為1000元，則一年的工資總額是12000元。自己每月交費1000元×2％=20元，單位為他交費1000元×6％=60元，其中的30％即18元和自己交的20元，共計38元，劃入到小王的醫(yī)療賬戶中，余下的70％即42元，歸人到統(tǒng)籌基金中。這樣，小王的個人賬戶一年的金額為456元。若小王賬戶中的錢當年沒用完，可以轉入下年使用，并獲得利息。

那么，看病時如何付費呢?在已實行醫(yī)改的地區(qū)，主要有以下幾種模式：其一，無論門診或住院，病人先用個人賬戶里的錢，用完后，再完全自費一部分(個人年工資總額的10％)，以后的費用由統(tǒng)籌基金來支付，此稱之為“三段直通式”。其二，個人賬戶只用于門診。若賬戶中的錢用完，則以后的門診完全自費，統(tǒng)籌基金只用于支付住院費用，此稱之為“分塊式”。其三，統(tǒng)籌基金的一部分返回到單位，職工若需使用統(tǒng)籌基金，單位要進行審核。此稱之為“三金式”。另外還有其他的模式，主要根據(jù)當?shù)氐那闆r而定。需要強調(diào)的是，在由統(tǒng)籌基金支付時，個人仍需支付一定的比例。這個比例在各地不同，一般是隨著費用的增多，個人支付的比例越小。

實際上，各地由統(tǒng)籌基金支付部分并不是無限的。普遍做法是設置“封頂線”，即統(tǒng)籌基金支付到一定的數(shù)額，不再支付，剩下的由自己解決。封頂線一般為職工個人年工資總額的4倍。對小王來說，該限額是48000元。如果得了需要花費很高費用的疾病，如腎衰，無論是長期血透或腎移植，其費用都將達十幾萬元到幾十萬元。通過自費和統(tǒng)籌共同支付了5萬元左右，余下的大部分該如何解決?通常有以下幾種方法：其一，通過親友幫助、申請補助等辦法解決(但能力有限)；其二，參加商業(yè)保險公司的大病醫(yī)療保險(必須發(fā)病前若干天購買)；其三，參加當?shù)氐纳鐣a充醫(yī)療保險(集體參加)，以解決“封頂線”外的費用。根據(jù)現(xiàn)在的經(jīng)濟狀況，一般有能力的家庭或單位應考慮參加商業(yè)醫(yī)療保險或社會補充醫(yī)療保險。

離休人員、老紅軍及二等以上的革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用由原渠道解決；退休人員建立個人賬戶，但個人不需繳納保險費，賬戶的資金來源于單位；國有企業(yè)下崗職工建立個人賬戶，但個人不需繳納保險費，應由個人和單位繳納的費用由再就業(yè)中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納，再按比例分別劃入個人賬戶和統(tǒng)籌基金。

國外醫(yī)療保險怎么樣?

張曉

李先生遠涉重洋，去美國攻讀經(jīng)濟貿(mào)易專業(yè)學位。到達美國后買不買保險，對他來說是一種選擇。他相信自己的身體沒有什么問題，但是又想，假如真的得了病，這筆醫(yī)療費用對他的學業(yè)和生活都將產(chǎn)生嚴重的影響。在猶豫再三后，李先生忍痛花500美元購買了保險。就在當年的9月份，李先生突感不適，下腹鉆心的疼痛使他不得不住進醫(yī)院。在診斷為急性化膿性闌尾炎后接受急診手術治療，共花費了3000多美元。由于購買了保險，自己最后只承擔了不到300美元的費用。這次經(jīng)歷使李先生認識到了醫(yī)療保險的重要。

若以1883年7月德國頒布的《疾病保險法》作為現(xiàn)代醫(yī)療保險制度開始的標志，國外醫(yī)療保險制度已經(jīng)有了100多年的歷史。在制度的建設、實際的運行中，積累了大量成熟而豐富的經(jīng)驗。但國外的醫(yī)療保險是不是已經(jīng)十分完善了呢?情況卻并不樂觀。以美國為例，據(jù)1996年統(tǒng)計，有82.6％的美國人擁有一種或幾種醫(yī)療保險。醫(yī)療服務的質(zhì)量較高，但是醫(yī)療費用是十分昂貴的。全美每年醫(yī)療費用開支的比重自1988年以來一直超過了其國防開支，而沒有參加保險的人數(shù)卻在逐年地增加，這已經(jīng)引起了政府對醫(yī)療服務領域的強力干預。由于醫(yī)療服務市場的特殊性(如病人和醫(yī)生之間信息擁有的不對稱，即醫(yī)生擁有比病人多得多的醫(yī)療知識信息)，在提供醫(yī)療服務時，病人基本沒有主動權。一般情況下，醫(yī)生給病人提供多少服務是由醫(yī)生說了算，病人是被動接受的。所以對于醫(yī)療保險而言，無論哪個國家，目前都面臨不少的問題。下面的例子或許能夠說明這個問題。美國紐約41歲的波蒙利先生，患有心臟病、腦血管病和糖尿病等多種疾病，目前又失業(yè)。他向當?shù)氐牡胤礁呒壏ㄔ禾峤涣艘环蓐P于“要求醫(yī)院提供持續(xù)的腎透析治療”的緊急訴訟。其依據(jù)是，憲法有“不能拒絕任何需要急診治療的病人”和“人人都有生存的權利”的規(guī)定。州醫(yī)院負責腎透析的醫(yī)生認為他沒有資格入院而拒絕對他進行治療。波蒙利先生最初在私人診所接受透析治療，后來他用完了保險金，而且還欠下了25000美元的費用，只好要求州醫(yī)院治療。這是一件真實的事情，最后的結果是：曠日持久的法律糾紛導致了衛(wèi)生服務和保險市場出臺一系列加強管制的政策和措施。在英國、德國、法國等其他國家，醫(yī)療保險也不同程度地存在類似的情況。投保后發(fā)生疾病而要求保險公司賠償時，遇到的阻力特別大。老百姓的不滿也不斷增加。

醫(yī)療保險是個世界性難題。與國外相比較，我們目前醫(yī)療保險制度還存在較大的差距。我們既缺乏立法的依據(jù)，更缺乏管理和操作實施人才以及準確的對醫(yī)療保險市場的預測，這些問題都亟待努力解決和盡快完善。但是我們已經(jīng)看到了醫(yī)療保險的美好前景。相信在不久的將來，完備的醫(yī)療保險和良好的醫(yī)療服務可以解除我們的后顧之憂。