這筆住院治療要該不該支付

譚曉玉

開學(xué)后不久，清河幼兒園受一家壽險(xiǎn)公司委托，向每位在小朋友收取17元保險(xiǎn)費(fèi)。這是由幼兒園集體向該保險(xiǎn)公司代辦的為幼兒平安保險(xiǎn)及附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保期一年。參加保險(xiǎn)后，幼兒園大班的劉軍扁桃體發(fā)炎，先后到當(dāng)?shù)貎杉裔t(yī)院求診，沒有明顯的好轉(zhuǎn)，其父便送他到市一家大醫(yī)院住院治療，該院對劉軍進(jìn)行了手術(shù)。后來劉軍父親向保險(xiǎn)公司申請保險(xiǎn)金，公司卻告訴他劉軍住院不符合保險(xiǎn)公司的“特別約定”，保險(xiǎn)公司拒絕支付住院醫(yī)療費(fèi)。劉軍的法定代理人只好與保險(xiǎn)公司打起官司來。

兒童參加了平安保險(xiǎn)及附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，卻享受不到這種保險(xiǎn)提供的益處，這究竟是為什么?

本案主要涉及到保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)履行的告知義務(wù)的法律規(guī)定。

我國保險(xiǎn)法規(guī)定：

訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。

保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明；未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

本案中，保險(xiǎn)公司在幼兒園集體簽定平安保險(xiǎn)及附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)合同中，有一項(xiàng)特別約定的內(nèi)容：即幼兒如果需要住院治療，必須在本市指定的醫(yī)院治療，若投保的幼兒確需到指定以外的醫(yī)院住院，必須提出申請，并經(jīng)該公司同意后在保單上列明方為有效。這就是本文開頭提到的“特別約定”。

根據(jù)我國民法的有關(guān)規(guī)定，附加條件的合同在符合附加條件時(shí)生效。因此，如果劉軍違反了這一附加條件的“特別約定”，即未到保險(xiǎn)公司指定的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，又沒有經(jīng)醫(yī)院主管醫(yī)生出具證明確需轉(zhuǎn)院并經(jīng)保險(xiǎn)公司同意，按照該保險(xiǎn)公司的規(guī)定，不應(yīng)支付劉軍保險(xiǎn)費(fèi)。

問題在于，該保險(xiǎn)公司執(zhí)行這一條款時(shí)是不是忠實(shí)地履行了告知義務(wù)，即在與劉軍法定代理人簽定平安保險(xiǎn)及附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)合同時(shí)，是否已將該主險(xiǎn)及附加險(xiǎn)的條款內(nèi)容詳細(xì)解釋清楚，尤其是否已明確講清，如果投保人違反了附加險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定(也即特別約定內(nèi)容)就不能得到保險(xiǎn)公司的賠付?

作為保險(xiǎn)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，明知幼兒的保險(xiǎn)費(fèi)是由家長支付的，應(yīng)當(dāng)向家長說明保險(xiǎn)的具體條款內(nèi)容(尤其是特別約定條款)，但保險(xiǎn)公司在給清河幼兒園辦理的保單上的特別約定一欄只字未提。而清河幼兒園代保險(xiǎn)公司向各家長發(fā)出投保書面通知和致幼兒家長的一封信，均未明確說明保險(xiǎn)合同中所規(guī)定的免除條款，僅僅把寫有特別約定內(nèi)容的小黑板掛于幼兒園門前，這與法律上規(guī)定的“告知”有根本的區(qū)別，以這種掛黑板宣傳的方式在法律上，也是無效的。

清河幼兒園，讓幼兒把參加保險(xiǎn)的通知和一封公開信帶回家，作為年齡只有幾歲的兒童，根本沒有自理能力，很難將這些東西完整無缺地交給家長。事實(shí)上相當(dāng)一部分幼兒家長都未能收到幼兒園的通知和公開信，以至于交了保險(xiǎn)費(fèi)還稀里糊涂不知道孩子到底保了什么險(xiǎn)。

由于保險(xiǎn)公司方面未盡告知義務(wù)，劉軍家長不知道特別約定內(nèi)容，劉軍之父按清河幼兒園通知，按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，在保險(xiǎn)期內(nèi)，劉發(fā)生保險(xiǎn)事故生病住院治療，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額予以賠償，法院應(yīng)當(dāng)支持劉軍家長的訴訟請求。

本案中，保險(xiǎn)公司為幼兒生命安全和身體健康設(shè)立保險(xiǎn)，是減輕孩子家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的社會公益性質(zhì)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。但保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同未直接與家長見面，其中一些關(guān)鍵性免除條款也未直接向家長進(jìn)行宣傳，幼兒園給家長的繳費(fèi)通知及保險(xiǎn)公司給家長的一封信，均是書面宣傳材料，但除了繳費(fèi)和參加保險(xiǎn)的好處寫得明明白白外，對特別約定的內(nèi)容一點(diǎn)也未提及。

如果保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)依法向投保的幼兒家長說明條款內(nèi)容，如果受委托的清河幼兒園能夠在宣傳上做到萬無一失，如果劉軍法定代理人為孩子投保后，主動向幼兒園或保險(xiǎn)公司詢問和了解有關(guān)保險(xiǎn)具體規(guī)定，及時(shí)了解自己孩子參加保險(xiǎn)的險(xiǎn)種及條款內(nèi)容，這場官司完全是可以避免的。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)如何規(guī)范自己的行為，忠實(shí)地履行自己的職責(zé)，最大限度地減少與投保人之間的糾紛?作為學(xué)校及幼兒園，如何配合保險(xiǎn)公司做好保險(xiǎn)的宣傳工作，最大限度維護(hù)學(xué)生及家長的合法權(quán)益?作為投保人和被保險(xiǎn)人的法定代理人，家長該如何提高自己的保險(xiǎn)意識，維護(hù)孩子及自己的合法權(quán)益?這些都值得我們深思。

圖/石灣