消除膽道梗阻內(nèi)鏡大顯神通

胡冰

沈大媽今年68歲，身體“硬朗”，可最近半個(gè)月來(lái)皮膚和眼睛變黃，小便顏色如同濃茶一般，大便發(fā)白，全身上下奇癢難忍，胃口一天比一天差，人也明顯消瘦下來(lái)。家人以為她得了肝炎，送到醫(yī)院一檢查，原來(lái)是患了胰腺癌，胰腺癌引起膽總管梗阻，膽汁排出受阻，難怪皮膚和鞏膜發(fā)黃。由于腸道內(nèi)缺乏形成糞膽原的膽色素，從而使大便發(fā)白，醫(yī)學(xué)上稱為“陶土樣便”。膽汁中的膽鹽可隨血液沉積到皮下組織，由此引起皮膚奇癢。如果合并膽道感染，病人還會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱和右上腹痛等癥狀。

引起梗阻性黃疸的原因很多，其中惡性腫瘤占多數(shù)，除了膽管癌外，還有膽囊癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、結(jié)腸癌、惡性淋巴瘤等。黃疸本身對(duì)機(jī)體也會(huì)造成危害。膽汁排出受阻以及由此而出現(xiàn)的高膽紅素血癥，會(huì)直接損害肝、腎及心臟功能，導(dǎo)致這些器官功能衰竭。膽道梗阻還極易引發(fā)嚴(yán)重感染和消化道出血。這些對(duì)病人的生命都能造成極大的威脅。

以往，梗阻性黃疸病人均需手術(shù)治療，但手術(shù)有潛在的危險(xiǎn)。首先，病人的諸多器官功能已受到損害，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性降低，術(shù)后恢復(fù)比較慢，因而并發(fā)癥居高不下。其次，臨床上大多數(shù)患膽、胰腫瘤病人屬中、晚期，腫瘤已無(wú)法根除，手術(shù)目的僅僅是暫時(shí)解除膽道梗阻，因而有“大動(dòng)干戈”之嫌。

近年來(lái)，隨著電子內(nèi)窺鏡和介入治療技術(shù)的迅猛發(fā)展，一種全新的微創(chuàng)手術(shù)——“經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)”悄然興起。該方法創(chuàng)傷小，無(wú)需麻醉，無(wú)腹部切口；手術(shù)時(shí)間短，僅需30分鐘左右；術(shù)后病人即可下地活動(dòng)，次日可恢復(fù)進(jìn)食；病人住院只需一星期左右。這些優(yōu)點(diǎn)都是傳統(tǒng)外科手術(shù)所望塵莫及的。

內(nèi)鏡下的膽管引流術(shù)是在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。具體地說(shuō)，是在X線透視下，通過(guò)內(nèi)鏡將各種引流導(dǎo)管插入膽管中，將淤滯的膽汁引流到體外或十二指腸中。根據(jù)所采用的引流器及引流的目的不同，手術(shù)方式可分為下述三種：

1.鼻膽管引流。是一種臨時(shí)性的引流措施。采用一根直徑小于2毫米的長(zhǎng)塑料管，管子的一端插在梗阻的膽管中，另一端經(jīng)胃、食道、咽喉部從鼻孔引出體外。別小看這根細(xì)細(xì)的塑料管，許多嚴(yán)重膽管感染、甚至發(fā)生休克的病人正是通過(guò)它的減壓而化險(xiǎn)為夷的。近年來(lái)，由于有了鼻膽管引流，許多重癥膽道感染的病人可以先行鼻膽管引流緩解病情，然后再擇期手術(shù)，這樣大大降低由急診手術(shù)帶來(lái)的盲目性和危險(xiǎn)性。

2.內(nèi)置管引流。適用于患膽道中、晚期惡性腫瘤或不宜手術(shù)的膽石癥病人。采用一段3～15厘米長(zhǎng)的塑料管插入膽管，一頭置于梗阻部位上端，一頭放入十二指腸，使淤積的膽汁能順利地引入腸道，（圖1）可迅速解除病人黃疸，改善全身狀況。

3.金屬支架引流。主要用于無(wú)法手術(shù)切除的惡性腫瘤病人，是一種永久性的膽管支撐引流術(shù)。采用目前國(guó)際流行的可膨式金屬支架，在X線透視下，經(jīng)內(nèi)鏡插入膽管，支撐在梗阻部位。將支架的外膜拉開(kāi)，金屬支架本身具有彈性，可以自行膨脹開(kāi)，放置前金屬支架僅2～3毫米粗細(xì)，待完全擴(kuò)張后，其直徑可達(dá)10毫米，由此可將被腫瘤組織侵蝕的膽管接通（圖2）。由于金屬支架口徑大，不易移動(dòng)，維持的時(shí)間長(zhǎng)，一般可達(dá)一年以上。

前面提到的沈大媽被確診為胰腺癌后，經(jīng)內(nèi)鏡放置了一根膽道內(nèi)置管進(jìn)行引流，手術(shù)十分順利。第二天，沈大媽驚喜地發(fā)現(xiàn)困擾自己多日的全身瘙癢癥狀已明顯減輕，吃飯頓覺(jué)有滋味，黃疸也一天天減退。兩個(gè)星期后，肝功能已基本恢復(fù)正常，隨后醫(yī)生又實(shí)施了胰腺癌切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。