溶栓，在急救車上進(jìn)行

上海市醫(yī)療救護(hù)中心主任工醫(yī)師徐紹春

記得那是一次半夜急救，我們的救護(hù)車到達(dá)時(shí)，病家樓下已有三人在等候。上樓后，我們簡(jiǎn)直是擠進(jìn)病人臥室的，因?yàn)槔锩嬲緷M了人?？磥?lái)病人是一位德高望重的長(zhǎng)者，子孫親戚加上門生晚輩少說(shuō)也有二十幾人。只見(jiàn)病人表情恐懼，一手捂住胸口在低聲呻吟，他的老伴在一旁哭泣，家人則在激烈地議論是就地醫(yī)治，還是立即住院。

我連忙撥開(kāi)人群，邊緊急檢查病人，邊詢問(wèn)病史。病人76歲，近一星期來(lái)，已發(fā)生三次心絞痛，自己服用硝酸甘油片都緩解了。這次發(fā)作于2小時(shí)前，病人服用硝酸甘油半小時(shí)仍無(wú)好轉(zhuǎn)，自己懷疑是心肌梗死，并有瀕死的恐懼感覺(jué)，因曾聽(tīng)說(shuō)心肌梗死病人不能搬動(dòng)，必須先就地救治，所以執(zhí)意要家人與附近醫(yī)院聯(lián)系，希望派醫(yī)生前來(lái)出診。但醫(yī)院按常規(guī)不出診，建議他快打120呼救電話。

對(duì)心肌梗死病人，是就地醫(yī)治，還是立即送醫(yī)院？以往曾有不同觀點(diǎn)。前者的理由是搬動(dòng)病人很危險(xiǎn)，病人往往死在途中或在途中病情加重;后者的理由是院外不具備治療如此危重病癥的條件，而且最后還是要去醫(yī)院。隨著現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這兩種觀點(diǎn)逐漸趨于共識(shí)，即對(duì)心肌梗死病人，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救后，再邊監(jiān)護(hù)治療，邊轉(zhuǎn)運(yùn)，現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間大約為半小時(shí)。因?yàn)榕c治療有關(guān)的心電監(jiān)護(hù)、血壓呼吸脈搏血氧飽和度監(jiān)護(hù)、快速心肌酶測(cè)定、自動(dòng)呼吸器呼吸、各種藥品的靜脈輸入等都可在現(xiàn)場(chǎng)快速進(jìn)行，而且在途中也可不間斷地監(jiān)護(hù)和治療。所以，對(duì)心肌梗死病人完全不必急急轉(zhuǎn)運(yùn)，也不必長(zhǎng)時(shí)間在家就地醫(yī)治。

近十多年來(lái)，對(duì)心肌梗死治療的重大突破是應(yīng)用溶栓療法，用尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物等藥物靜脈注射，溶化栓塞在冠狀動(dòng)脈里的血栓，使缺血的心肌重新獲得血液供應(yīng)，這一療法顯著降低了該病的病死率。溶栓療法的關(guān)鍵是及早使用，最好在發(fā)病后2小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。因此，在院前進(jìn)行最理想，超過(guò)6小時(shí)作用明顯下降。心電監(jiān)護(hù)器的小型化，快速心肌酶學(xué)試劑的應(yīng)用以及救護(hù)車上小型冰柜的配置，使院前溶栓從理想變成現(xiàn)實(shí)。我國(guó)的一些急救中心已經(jīng)在院前用溶栓療法搶救了不少心肌梗死的病人，效果顯著。

就上述病人而言，若服用藥物半小時(shí)仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快撥打120急救電話，及時(shí)用溶栓療法治療。當(dāng)時(shí)，我根據(jù)病人的癥狀和心電圖表現(xiàn)，診斷為心肌梗死，遂按院前急救規(guī)范進(jìn)行了救治，在急救車上也繼續(xù)用溶栓療法進(jìn)行治療，病人終于轉(zhuǎn)危為安。

對(duì)可能是心肌梗死的病人，采用服用硝酸甘油片或麝香保心丸、吸氧等有益的措施，已為不少家庭所熟悉。隨著醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展，一些城市開(kāi)展了出租10升鋁合金氧氣瓶業(yè)務(wù)，每瓶20多元。冠心病患者家中準(zhǔn)備一個(gè)醫(yī)用氧氣瓶是完全值得的，一旦胸痛發(fā)作，可以立即吸氧，流量為2～3升/分鐘。當(dāng)然使用時(shí)要注意安全，不在放氧氣瓶的房間吸煙。以往提倡的備用氧氣袋，因容量太小已被淘汰。

值得一提的是，為了盡量減輕缺血心肌的負(fù)擔(dān)，病家要?jiǎng)?chuàng)造安靜寬松的居室環(huán)境，使病人能靜臥著接受各種治療。像上述一例中來(lái)了那么多人，一人一次的問(wèn)候就足以讓病人難以平靜，何況還在議論是否送醫(yī)院，增加了病人的緊張和憂慮，從而使病人心跳加快，增加心肌的耗氧量。一般而言，有3～4人陪伴已足夠，適當(dāng)給病人一些安慰，在急救車來(lái)臨之前，盡可能地讓病人保持良好的心態(tài)。

隨著院前急救的發(fā)展，人們對(duì)心肌梗死病人的急救觀念也應(yīng)相應(yīng)更新，以使病人能盡快走出瀕死的陰影。