在新的醫(yī)療保險制度下：

■本刊記者魏蘭新

面對我國各行各業(yè)不斷深入的改革,對于老百姓來說,大家最為關(guān)心的恐怕莫過于醫(yī)療改革了。如今,國家經(jīng)過多年的醞釀、論證,又經(jīng)過試點地區(qū)數(shù)年的實踐、總結(jié),人們關(guān)注已久的新的醫(yī)療保險制度終于出臺:截至去年年底,國家已經(jīng)制定并下發(fā)了相關(guān)的各項政策、規(guī)定,從今年起,全國各地將陸續(xù)開始執(zhí)行、實施。那么,新的醫(yī)療保險制度什么樣?在新的醫(yī)療保險制度下,個人要交納多少錢?然后又能享受到多少醫(yī)療保障?帶著這些問題,記者采訪了直接負責(zé)牽頭、制定有關(guān)政策和法規(guī)的國家勞動和社會保障部醫(yī)療保險司的有關(guān)人士。

通過采訪,記者了解到新的醫(yī)療保險制度將以基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等多層次的醫(yī)療保障體系代替過去的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療。其中,基本醫(yī)療保險最重要,因為它要求每一個城鎮(zhèn)居民必須參加,而且也是今后解決人們醫(yī)療費用的主要途徑。那么--- 實行基本醫(yī)療保險如何交費?

新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度將改變過去由國家財政(公費) 和企業(yè)(勞保)全部包攬職工醫(yī)療費用的做法,保險費由用人單位和職工個人共同繳納:單位繳納額為職工工資總額的6%,個人繳納額為本人工資的2%(今后隨著經(jīng)濟的發(fā)展和工資增加,還會逐步提高) 。

基本醫(yī)療保險費將劃分為兩部分:個人繳納的2%加上單位繳納的6%的30%(2%+6%×30%)左右,劃為個人賬戶資金,用以解決小額醫(yī)療費用或門診醫(yī)療費用;余下部分為社會統(tǒng)籌基金,用以解決大額醫(yī)療費用或住院費用。對于"小額"和"大額"的標準,國家目前尚沒有統(tǒng)一規(guī)定,由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)各自的實際情況自行確定。統(tǒng)籌基金有起付標準和最高支付限額。起付標準,就是可以進入統(tǒng)籌基金支付的"門檻",原則上定為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右;最高支付限額就是"封頂線",原則上定為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右?；踞t(yī)療保險基金的統(tǒng)籌范圍,除京、津、滬3個直轄市準備在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌外,其它各地原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位,在統(tǒng)籌范圍內(nèi),不管哪個單位、哪個行業(yè)(包括合資和私人企業(yè)),大家享受的醫(yī)療障礙程度都是一樣的。這一點對那些效益不好的單位的職工來說,可謂一件好事。因為今后這部分人就不用再擔(dān)心拿著該報銷的票據(jù)也報不了的問題了?；踞t(yī)療保險哪些藥品可以報銷?記者從醫(yī)療保險司了解到,目前國家正在組織專家評審、確定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》(簡稱《藥品目錄》),《藥品目錄》原則上在《國家基本藥物》(即以往的"報銷藥品")的基礎(chǔ)上選出。以下五類多用于非治療用途或容易濫用的藥品,國家規(guī)定不能進入報銷目錄,它們是:(1)營養(yǎng)滋補性的藥品,如維生素E、十全大補膏、人參等;(2)可以入藥的動物及動物臟器,如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等;(3)用中藥飲片泡制的酒制劑,如杜仲酒、虎骨酒等;(4)各種藥品的果味制劑和口服泡騰制劑,如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等;(5)各種血液制品、蛋白制品,如凍干血漿、人血白蛋白等(特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外)?！痘踞t(yī)療保險藥品目錄》將分甲、乙兩類:"甲類目錄"中的藥品都是臨床治療必須、使用廣泛、療效好,且在同類藥品中價格較低的藥品;"乙類目錄"中的藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好,在同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品。使用"甲類目錄"中的藥品,按基本醫(yī)療保險規(guī)定可以報銷;使用"乙類目錄"中的藥品,個人要支付一定比例的費用。國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》確定以后,各省市可根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟水平、醫(yī)療需求以及用藥習(xí)慣,對"乙類目錄"進行適當(dāng)調(diào)整,但增加或減少的品種之和不能超過國家"乙類目錄"藥品總數(shù)的15%,對于"甲類目錄"中的藥品,各地不能改變。急救、搶救期間所需藥品,范圍可適當(dāng)放寬。哪些診療項目可以報銷?基本醫(yī)療保險可以報銷的診療項目基本與以往公費、勞保醫(yī)療允許報銷的范圍相同,包括:(1)臨床診療必須、安全有效、費用適宜的診療項目;(2)由物價部門制定了收費標準的診療項目;(3)由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。哪些診療項目不能報銷?基本醫(yī)療保險不予報銷的診療項目,主要是那些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目,包括:(1)服務(wù)項目類:掛號費、院外會診費、病歷工本費等;出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)刈o等特需醫(yī)療-4 -·專家訪談·服務(wù)費用。

(2)非疾病治療項目類:各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù);各種減肥、增胖、增高項目,各種健康體檢;各種預(yù)防、保健性的診療項目;各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(3)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類:應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置( PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查診療項目;眼鏡、義齒、義眼、假肢、助聽器等康復(fù)性器具;各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(4)治療項目類:各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植以外的其它器官或組織移植;近視眼矯形術(shù);氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

(5)其它:各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;各種科研性、臨床驗證性的診療項目。 哪些診療項目可以部分報銷?

基本醫(yī)療保險可以報銷部分費用的診療項目,主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目,包括:

(1)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類:應(yīng)用X-射線計算機體層攝影裝置( CT )、立體定向放射裝置(γ刀、X- 刀)、心臟及血管造影X線機( 含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目;體外震波碎石與高壓氧治療;心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料,各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(2)治療項目類:血液透析、腹膜透析;腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植;心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

(3)各省勞動和社會保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料。哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用可以報銷?基本醫(yī)療保險可以報銷的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用,是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施,主要包括:住院床位費和門(急)診留觀床位費,對已包含在住院床位費或門(急)診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等費用,基本醫(yī)療保險基金不再另行報銷,定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用不能報銷?按照規(guī)定,基本醫(yī)療保險基金不予報銷的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括:

(1)就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;

(2)空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;

(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費:

(4)膳食費:

(5)文娛活動費以及其它特需生活服務(wù)費。報銷的程序和辦法是怎樣規(guī)定的?有關(guān)報銷的具體程序和辦法,由各統(tǒng)籌地區(qū)自行規(guī)定,但國家要求各地要充分考慮方便群眾,建議原則上由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(設(shè)在各級勞動保障部門,負責(zé)基本醫(yī)療保險的全部事宜)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算。

實行基本醫(yī)療保險后,能選擇幾個定點醫(yī)院?相信也是百姓關(guān)心的問題。按照新的規(guī)定:每一位參保人可以選擇3-5家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)。

基本醫(yī)療保險解決不了的費用,怎么辦?

接受采訪的官員告訴記者,國家制定基本醫(yī)療保險制度的一個重要原則是:低水平,廣覆蓋,即要保障城鎮(zhèn)所有職工的基本醫(yī)療需求。對于超出基本醫(yī)療保險所能報銷范疇的醫(yī)療費用,可以繼續(xù)通過補充醫(yī)療保險(效益比較好的單位,可為本單位職工加保項目或保額)、商業(yè)醫(yī)療保險(個人收入較高的職工,可自行經(jīng)商業(yè)保險加保項目或保額)、社會醫(yī)療救助(國家撥款或慈善捐款解決貧困地區(qū)或特需人員的醫(yī)藥費用)解決。如果這些途徑仍不能解決的話,只有自己"量入而出"了。因為我們國家畢竟還處于初級發(fā)展階段,國家的經(jīng)濟實力目前還只能提供這樣一個保障水平,這恐怕是我們每一個人必須接受的現(xiàn)實。(本欄目責(zé)任編輯:魏蘭新)