過伸體位下矯形結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療新鮮胸腰段椎體骨折

李玉偉，王海蛟，王義生，劉宏建

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 漯河 462000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

過伸體位下矯形結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療新鮮胸腰段椎體骨折

李玉偉1，王海蛟1，王義生2，劉宏建2

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 漯河 462000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

目的探討過伸體位下椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)矯形結(jié)合傷椎椎體內(nèi)植骨技術(shù)治療新鮮胸腰段椎體骨折的技術(shù)要點(diǎn)及臨床療效。方法2010年1月-2013年1月，對(duì)76例胸腰段椎體新鮮骨折患者，在過伸體位下采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)矯形并傷椎椎體內(nèi)植骨治療，術(shù)后8～12個(gè)月取出內(nèi)固定。結(jié)果手術(shù)時(shí)間45～92 min，平均65 min；出血量50～380 ml，平均186 ml。無感染、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷或內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后傷椎前緣高度及后凸畸形較術(shù)前明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；傷椎前緣高度及后凸Cobb角在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腰背疼痛視覺模擬評(píng)分術(shù)后較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論過伸體位下應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)矯形結(jié)合傷椎椎體內(nèi)植骨技術(shù)治療新鮮胸腰段椎體骨折，可有效的恢復(fù)椎體前緣高度、預(yù)防椎體高度遠(yuǎn)期的丟失，是一種治療新鮮胸腰段椎體骨折較好的方法。

胸腰椎骨折；過伸體位；椎體內(nèi)植骨

胸腰段椎體骨折是臨床中常見的脊柱骨折，椎弓根釘固定技術(shù)已廣泛用于脊柱骨折，傳統(tǒng)的內(nèi)固定技術(shù)存在以下問題[1-4]，一是不能良好的恢復(fù)椎體前緣高度、殘留后凸畸形或椎體高度的丟失；二是術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎塌陷及脊柱后凸畸形的再發(fā)生；三是椎間植骨或后外側(cè)植骨融合犧牲了椎體間的活動(dòng)。為克服以上弊端，2010年1月-2013年1月，筆者對(duì)76例新鮮胸腰段椎體骨折患者，采用過伸性體位下椎弓根內(nèi)固定矯形并傷椎椎體內(nèi)植骨治療，術(shù)后8～12個(gè)月再取出內(nèi)固定，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

男49例，女27例；年齡23～68歲，平均46.3歲。致傷原因：高處墜落傷41例，重物砸傷6例，車禍傷29例。骨折類型按AO分型，A3型47例，B1型29例，均無神經(jīng)損害體征。節(jié)段：T11 19例，T12 30例，L1 18例，L2 9例，均為單節(jié)段的新鮮椎體骨折（病程<2周）。X線片顯示：椎體高度壓縮1/3～2/3，存在后凸畸形。CT橫斷位顯示：骨折塊突入椎管內(nèi)占位小于椎管的50%，無骨折塊翻轉(zhuǎn)。

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后俯臥位，胸骨及髂嵴部位分別用20 cm厚軟墊墊高，使腹部懸空、胸腰椎呈過伸體位。后正中入路，顯露傷椎上下椎體的上關(guān)節(jié)突下緣，在上關(guān)節(jié)突下緣凹陷處定位開孔，植入椎弓根釘，同時(shí)在骨折椎體的一側(cè)亦植入1枚短粗的椎弓根螺釘（7 mm×30 mm），透視確認(rèn)螺釘位置良好后，將傷椎椎弓根釘取出，安裝連接桿，在過伸體位下利用扇形原理恢復(fù)傷椎椎體的高度及使骨折塊復(fù)位，然后取下植骨側(cè)的連接桿，擴(kuò)大傷椎椎弓根孔后放入導(dǎo)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下放入植骨漏斗、限深30 mm，取出導(dǎo)針，植入小顆粒狀庫骨8～10 g，以填充復(fù)位后傷椎內(nèi)產(chǎn)生的空腔（見附圖e～g）。術(shù)后8～12個(gè)月取出內(nèi)固定。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 傷椎前緣高度壓縮比測(cè)量術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后10個(gè)月及取出內(nèi)固定后的術(shù)后第24個(gè)月脊柱側(cè)位片上的傷椎前緣高度。擬定傷椎正常前緣高度為上下椎體前緣高度之和除以2，將傷椎前緣高度測(cè)量值除以擬定的正常高度值后乘以100%，得出傷椎前緣高度壓縮比。

1.3.2 后凸Cobb角測(cè)量術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后10個(gè)月及取出內(nèi)固定后的術(shù)后第24個(gè)月脊柱側(cè)位片上的后凸Cobb角。

1.3.3 疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后10個(gè)月及術(shù)后24個(gè)月隨訪時(shí)患者腰部疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析、對(duì)比。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間的比較用Dunnett法：計(jì)數(shù)資料用百分率標(biāo)示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附圖 男，57歲，腰1椎體骨折

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，時(shí)間24～41個(gè)月，平均26.3個(gè)月。手術(shù)時(shí)間45～92 min，平均65 min；出血量50～380 ml，平均186 ml。無術(shù)后感染、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷或內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。傷椎前緣高度壓縮比、脊柱后凸角及腰背痛VAS評(píng)分的變化詳見附表。術(shù)后傷椎前緣高度及后凸畸形較術(shù)前明顯恢復(fù)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后傷椎前緣高度及后凸Cobb角在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腰背疼痛視覺模擬評(píng)分術(shù)后較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。典型病例見附圖A～G。

附表 傷椎前緣高度、后凸COBB角、VAS評(píng)分（n=76，x±s）

3 討論

3.1 過伸體位下椎弓根內(nèi)固定矯形的優(yōu)點(diǎn)

胸腰段椎體骨折后產(chǎn)生椎體高度的丟失及后凸畸形，從而使脊柱失去平衡，遠(yuǎn)期產(chǎn)生腰背痛及退變加速，椎體高度及后凸畸形恢復(fù)越好，遠(yuǎn)期腰背痛發(fā)生率越低[5]。傷椎復(fù)位的方法有體位復(fù)位和內(nèi)固定器械撐開復(fù)位兩種，本組采用過伸體位下置入椎弓根螺釘，螺釘呈“內(nèi)八字”，緊固定螺絲后2個(gè)椎弓根螺釘呈“外八字”，達(dá)到了椎體高度恢復(fù)到90%以上，部分患者達(dá)到了100%的復(fù)位效果（見附圖B）。過伸體位需要墊高胸骨及髂骨部位，以使胸腰段過伸，這樣患者的腹部完全懸空，減低了腹腔的腔靜脈壓力，利于減少術(shù)中的出血。目前大多數(shù)術(shù)者采用的是術(shù)中器械復(fù)位[1-2]，部分復(fù)位效果不佳，椎體復(fù)位只能達(dá)到60%～90%，尤其是骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)中過度撐開螺釘會(huì)導(dǎo)致螺釘松動(dòng)或移位，且很難達(dá)到接近完全復(fù)位的效果。過伸體位結(jié)合椎弓根內(nèi)固定撐開矯形糾正傷椎高度及后凸畸形的原理是：胸腰椎骨折的椎體多以軸向壓縮為主，所以椎體前方的前縱韌帶、后方的后縱韌帶以及筋膜軟組織保持著完整性，復(fù)位正是利用了韌帶軟組織完整性這一前提，通過椎體前方的韌帶拉緊使椎體前緣高度恢復(fù)，通過椎體后緣的韌帶拉緊使進(jìn)入椎管內(nèi)的骨折塊復(fù)位。但是對(duì)于粉碎性爆裂椎體骨折、伴隨有神經(jīng)損傷的椎體骨折，其韌帶、椎間盤等結(jié)構(gòu)均有受損，脊柱穩(wěn)定性差，且全麻狀態(tài)下肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)較松弛，患者翻身、擺放體位時(shí)有潛在的出現(xiàn)骨折錯(cuò)位加重、導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)，而且行椎弓根內(nèi)固定前過伸體位無法實(shí)現(xiàn)依靠韌帶張力來完成復(fù)位。建議對(duì)粉碎性胸腰椎骨折，首先采用椎弓根內(nèi)固定，在維持傷椎后緣高度的情況下，再結(jié)合術(shù)中過伸體位協(xié)助椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)矯形，以達(dá)到良好的矯形目的。本組通過復(fù)位后的術(shù)中CT掃描觀察到，該方法對(duì)于翻轉(zhuǎn)的骨折塊（已經(jīng)脫離后縱韌帶）無效，對(duì)于超過2周以上的椎體骨折效果差。通過本組的結(jié)果證明，過伸體位下內(nèi)固定器械復(fù)位，對(duì)無骨折塊翻轉(zhuǎn)、不超過2周的胸腰段椎體骨折，能夠達(dá)到良好的椎體復(fù)位的效果。

3.2 椎體內(nèi)植骨技術(shù)能夠保留椎節(jié)間的活動(dòng)度、有效的預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)位后的傷椎塌陷

傷椎椎體復(fù)位效果越好，所產(chǎn)生的椎體內(nèi)空腔越大，這是傷椎椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)被壓縮所致，過伸體位下應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定矯形雖然能夠使椎體骨皮質(zhì)復(fù)位、傷椎恢復(fù)原有的外形，但被壓縮的松質(zhì)骨不能很好地恢復(fù)，出現(xiàn)“蛋殼”現(xiàn)象，從而使脊柱的前柱喪失結(jié)構(gòu)的完整性，患者站立行走后，造成遠(yuǎn)期傷椎高度的丟失[3，5]。本組在傷椎上下椎體植入椎弓根螺釘?shù)耐瑫r(shí)，在傷椎一側(cè)植入1枚短粗的椎弓根釘，確認(rèn)位置良好后，取出傷椎的螺釘，進(jìn)行傷椎椎體內(nèi)的中前部植骨，即能減少傷椎在撐開后椎體內(nèi)所產(chǎn)生的空隙、預(yù)防遠(yuǎn)期椎體高度的再丟失[6]，又不明顯增加手術(shù)時(shí)間。

WILD等[7]報(bào)道了一組病例，對(duì)21例無神經(jīng)損傷癥狀的胸腰椎骨折患者，單純行經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療，不做椎間植骨、椎體內(nèi)植骨或后外側(cè)植骨，內(nèi)固定器械1年后去除，結(jié)果顯示內(nèi)固定去除后矯正度有明顯丟失，證明了植骨的重要性，而脊柱的穩(wěn)定性80%依靠脊柱的前中柱，傷椎椎體內(nèi)植骨符合脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)，文獻(xiàn)報(bào)道較后外側(cè)植骨優(yōu)[8]。本組結(jié)果表明，經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)中前部植骨，術(shù)后24個(gè)月椎體高度無明顯丟失，術(shù)后傷椎高度及后凸Cobb角在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本組由于未做椎體間的植骨融合，從而完整保留了椎體間的活動(dòng)，但同時(shí)由于只椎體內(nèi)的植骨、未椎間融合，遠(yuǎn)期內(nèi)固定容易發(fā)生斷釘、斷棒[7、9-10]，故需要取出內(nèi)固定；文獻(xiàn)報(bào)道椎體內(nèi)植骨術(shù)后4～12個(gè)月植骨融合[9-11]，所以本組術(shù)后8～12個(gè)月復(fù)查影像學(xué)片，待椎體內(nèi)植骨融合后取出內(nèi)固定。

綜合上述，過伸體位下椎弓根內(nèi)固定矯形結(jié)合傷椎體內(nèi)植骨技術(shù)治療新鮮胸腰椎骨折，可以有效的恢復(fù)傷椎前緣高度、預(yù)防椎體高度遠(yuǎn)期的丟失，同時(shí)不影響椎體間的活動(dòng)，最大程度的保留脊柱的運(yùn)動(dòng)功能，是一種治療新鮮胸腰段椎體骨折的安全方法。

[1]龍浩,肖杰,鄒偉,等.后路傷椎單側(cè)椎弓根置釘結(jié)合釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定治療胸腰椎骨折[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(27): 59-62.

[2]敖俊,薛鵬舉,段領(lǐng)燕,等.經(jīng)單側(cè)椎管撬撥復(fù)位椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(22):47-52.

[3]TOYONE T,OZAWA T,INADA K,et al.Short-segment fixation without fusion for thoracolumbar burst fractures with neurological deficit can preserve thoracolumbar motion without resulting in post-traumatic disc degeneration:a 10-year follow-up study[J]. Spine,2013,38(17):1482-1490.

[4]魏富鑫,鐘銳,崔尚斌,等.經(jīng)傷椎置釘單椎間復(fù)位固定治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的遠(yuǎn)期療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(09):760-764.

[5]VERLAAN JJ,DIEKERHOF CH,BUSKENS E,et al.Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques,complications, and outcome[J].Spine,2004,29(7):803-814.

[6]VAN HERCK B,LEIRS G,VAN LOON J.Transpedicular bone grafting as a supplement to posterior pedicle screw instrumentation in thoracolumbar burst fractures[J].Acta Orthop Belg,2009, 75(6):815-821.

[7]WILD MH,GLEES M,PLIESCHNEGGER C,et al.Five-year follow-up examination after purely minimally invasive posterior stabilization of thoracolumbar fractures:a comparison of minimally invasive percutaneously and conventionally open treated patients [J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(5):335-343.

[8]TAKAMI M,YAMADA H,NOHDA K,et al.A minimally invasive surgery combining temporary percutaneous pedicle screw fixation without fusion and vertebroplasty with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite blocks grafting for fresh thoracolumbar burst fractures:prospective study[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(1):159-165.

[9]沈軍,鄒天明,繆燁,等.決定胸腰椎骨折椎體內(nèi)植骨組織爬行替代的因素[J].中國組織工程研究,2013,17(53):9113-9118.

[10]林偉文,賴茂松,熊浩,等.經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨并置釘治療胸腰椎骨折35例的療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2014,42(5): 521-525.

[11]李利,史亞民,侯樹勛,等.經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨與后外側(cè)植骨治療胸腰椎爆裂骨折的影像學(xué)研究[J].中華外科雜志,2011,49(2): 140-144.

Pedicle fixation combined with transpedicular bone grafting for the treatment of fresh thoracolumbar vertebral fractures

Yu-wei LI1,Hai-jiao WANG1,Yi-sheng WANG2,Hong-jian LIU2
(1.The First Affiliated Hospital of Luohe Medical College,Luohe,Henan 462000,P.R.China;2. The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450052,P.R.China)

【Objective】To discuss the technical points and clinical efficacy of hyperextension postural reduction technique combined with transpedicular bone grafting technique in the treatment of fresh thoracolumbar vertebral fractures.【Method】2010 January to 2013 January,76 patients with cases of fresh thoracolumbar vertebral fracture, under general anesthesia with extreme spinal hyperextension,for pedicle fixation and vertebral body bone graft treatment,8～12 months after surgery to remove the internal fixation.【Results】The operation time was 45～92 min, bleeding volume was 50～300 ml.No wound infection,secondary spinal cord injury,internal fixation loosening and breakage.Postoperative vertebral body height and kyphosis significantly compared with the preoperative recovery, the difference was statistically significant(P<0.01);vertebral front height and kyphosis Cobb angle at various postoperative time points showed no statistical significance(P>0.05).The lumbar back pain visual analog scale was significantly lower than the preoperative.The difference was statistically significant(P<0.01),at various postoperative time points showed no statistical significance(P>0.05).【Conclusion】Application of hyperextension of postural reduction technique combined with vertebral body bone graft technique in the treatment of fresh thoracolumbar vertebral fractures can effectively restore anterior vertebral height,Prevention of the loss of vertebral height,?is a good method for the treatment of fresh thoracolumbar vertebral fractures.

thoracolumbar fracture;hyperextension position;bone graft of vertebral body

1005-8982（2015）34-0101-04

R683.2

B

2015-06-11