黃斑疾病的人工晶狀體決策樹

徐雯 酈舒伊

·白內(nèi)障專題·

黃斑疾病的人工晶狀體決策樹

徐雯 酈舒伊

隨著超聲乳化技術(shù)的不斷改進(jìn)及白內(nèi)障醫(yī)師對該技術(shù)的熟練掌握，手術(shù)并發(fā)癥已不再是造成白內(nèi)障術(shù)后低視力的主要因素，取而代之的是術(shù)前合并的眼部病變。目前，同時患有白內(nèi)障及黃斑疾病的患者不在少數(shù)，而對合并黃斑病變的白內(nèi)障患者行白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險與收益仍存在爭議。不同的人工晶狀體(IOL)決策會直接導(dǎo)致手術(shù)效果的不同。如何通過手術(shù)為合并黃斑病變的白內(nèi)障患者獲取最大的利益，其關(guān)鍵在于如何有針對性地根據(jù)患者病情把握白內(nèi)障手術(shù)時機和方式以及選擇最適宜的IOL。通過繪制決策樹進(jìn)行臨床決策分析，有助于眼科醫(yī)師全面地看清臨床問題，為合并黃斑病變的白內(nèi)障患者選擇最佳治療策略。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：96-100)

人工晶狀體；白內(nèi)障手術(shù)；黃斑疾?。粵Q策樹

白內(nèi)障是全球范圍內(nèi)致盲的主要原因，而黃斑疾病尤其是年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)則是導(dǎo)致嚴(yán)重的、不可逆性視力損傷的首要原因[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球約有1.91 億人視力障礙，其中0.32 億人盲，而白內(nèi)障患者占總盲人數(shù)的33.4%，黃斑疾病患者占總盲人數(shù)的6.6%[2-3]。目前，有相當(dāng)一部分患者同時患有白內(nèi)障和黃斑疾病。對于合并黃斑病變的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術(shù)的時機與方案以及人工晶狀體(intraocular lens, IOL)的選擇方面仍然存在爭議。IOL決策是白內(nèi)障手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，與手術(shù)效果直接相關(guān)，對合并黃斑病變的白內(nèi)障患者術(shù)前盡可能準(zhǔn)確地進(jìn)行病情評估并制訂相應(yīng)的IOL決策方案具有非常重要的意義。以下就IOL決策過程中的臨床、工學(xué)、屈光、視覺等方面的問題進(jìn)行剖析。

1 黃斑疾病IOL決策的臨床問題

1.1 白內(nèi)障手術(shù)與否 白內(nèi)障手術(shù)與否是IOL決策的先決條件。目前關(guān)于合并黃斑病變的白內(nèi)障患者是否提倡行白內(nèi)障手術(shù)仍缺乏定論。美國有研究[4]表明，無論輕度、中度還是重度AMD患者，白內(nèi)障術(shù)后視力均有不同程度的改善。此外，多項隨機研究和病例對照研究[5-6]也均支持該結(jié)果。然而，隊列研究和病例對照研究都有證據(jù)[7]表明白內(nèi)障術(shù)后患者的AMD發(fā)生率更高，程度更重。因此白內(nèi)障手術(shù)與否主要取決于以下2個方面。一是通過問診、體格檢查及輔助檢查3個環(huán)節(jié)盡可能準(zhǔn)確地對病情進(jìn)行評估，分析和權(quán)衡術(shù)后增視與風(fēng)險的比重。問診既要詳盡地了解患者的癥狀、病程、外傷、既往眼病、全身性疾病、職業(yè)等要素，也不可忽視患者的社會、經(jīng)濟、心理等因素。體格檢查部分則應(yīng)重視晶狀體渾濁程度與視力低下是否匹配，以及是否有影響視力的其他因素，以助于對術(shù)后增視效果進(jìn)行預(yù)估。B超、黃斑相干光斷層掃描、視力干涉儀、多焦電生理、眼底造影等眼科輔助檢查更有利于對眼部尤其是眼底情況進(jìn)行全面的了解。二是IOL的決策應(yīng)由醫(yī)患雙方共同決定。術(shù)者將患者的眼部情況詳實地告訴患者，充分溝通使患者知曉利弊以權(quán)衡得失后，共同制訂IOL的決策方案。

1.2 白內(nèi)障手術(shù)順序 白內(nèi)障手術(shù)的時機和順序取決于黃斑疾病的嚴(yán)重程度。對于目前治療效果差且增視效果差的黃斑疾病，白內(nèi)障手術(shù)須基于患者的增視需求謹(jǐn)慎開展。對于合并有可內(nèi)科治療的黃斑疾病的白內(nèi)障患者，如視網(wǎng)膜新生血管(retinal neovascularization, RNV)或脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)等，如有可能，可先行激光光凝、抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物等方式治療后再行白內(nèi)障手術(shù)，或白內(nèi)障術(shù)后盡早進(jìn)行眼底治療。而對于合并需玻璃體切除手術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)治療的黃斑或其他眼底疾病的白內(nèi)障患者，如何決定超聲乳化和PPV的先后，需根據(jù)患者的眼部情況及全身基本情況并結(jié)合患者的年齡、心理和社會經(jīng)濟因素綜合考慮(圖1)。

圖1. 黃斑疾病的白內(nèi)障手術(shù)順序

2 黃斑疾病IOL決策的工學(xué)問題

黃斑疾病IOL決策樹中的工學(xué)問題主要包括IOL的固定位置、材料性質(zhì)及形態(tài)設(shè)計3方面。

2.1 IOL的固定位置 IOL可分為前房型IOL(anterior chamber IOL，AC-IOL) 和后房型IOL(posterior chamber IOL，PC-IOL)。Melamud等[8]和Farrahi等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，AC-IOL和PC-IOL在一期或二期IOL植入術(shù)中的增視效果無顯著差異，但AC-IOL植入后黃斑前膜的形成率顯著大于PC-IOL。此外，當(dāng)行眼內(nèi)填充術(shù)時，氣液流動引起虹膜晶狀體隔的移動，可能導(dǎo)致AC-IOL移位，進(jìn)而更貼近角膜內(nèi)皮，因此AC-IOL在黃斑疾病尤其是未來可能行眼內(nèi)填充術(shù)的患者中的使用需謹(jǐn)慎。

2.2 IOL的材料性質(zhì) 黃斑手術(shù)中眼內(nèi)填充物的性質(zhì)是影響IOL材料選擇的一大因素。有臨床案例[10-11]報道，當(dāng)眼內(nèi)填充物為惰性氣體時，親水性IOL會出現(xiàn)鈣化混濁，宜選用疏水性IOL。硅油眼宜使用非硅凝膠材料，因硅凝膠易與硅油黏附，從而影響術(shù)后IOL的透明度和透光率。

2.3 IOL的形態(tài)設(shè)計 黃斑手術(shù)可誘發(fā)或加速后囊混濁的形成。IOL植入囊袋后，晶狀體上皮細(xì)胞由前囊邊緣向IOL的光學(xué)部蔓延，是后囊混濁的重要因素。直角邊緣的IOL是預(yù)防后囊混濁的有效設(shè)計，IOL的光學(xué)部設(shè)計成直角邊緣可在IOL與后囊膜之間形成一種間斷性的彎管，使得IOL與后囊間緊密貼附，阻止晶狀體上皮細(xì)胞由周邊囊膜向視軸中心生長，從而降低了后囊混濁的發(fā)生率。在IOL植入前，囊袋口撕得盡量大，并清除前囊后晶狀體上皮細(xì)胞，也是避免后囊混濁的有效措施。

3 黃斑疾病IOL決策的屈光問題

3.1 近視漂移 已有大量文獻(xiàn)[12-14]報道，黃斑病變合并白內(nèi)障患者同期行PPV聯(lián)合白內(nèi)障摘除及IOL植入手術(shù)術(shù)后呈現(xiàn)近視漂移現(xiàn)象。造成患者術(shù)后出現(xiàn)近視屈光狀態(tài)的原因有以下幾方面。①眼軸長度的測量誤差：目前臨床上常用的眼軸測量方法有超聲測量法和光學(xué)測量法。有臨床資料[15]顯示，與超聲測量法相比，光學(xué)測量法(如IOL Master儀)的測量結(jié)果精確度較高。其原因在于：2種方法的測量界面不同，超聲測量的界面是角膜頂點到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，而光學(xué)測量的界面為淚膜到視網(wǎng)膜色素上皮層，兩者之間的差異為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度。黃斑水腫等黃斑病變會導(dǎo)致超聲測量法的測量結(jié)果偏小，從而影響眼軸長度測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。②IOL屈光度計算公式的誤差：IOL屈光度計算公式可分為回歸公式和理論公式兩大類，其中回歸公式以SRKⅠ和SRKⅡ為主，主要以眼軸長度和角膜曲率為參數(shù)進(jìn)行計算；而理論公式包括Haigis、Hoffer Q、SRK-T等在計算中引入了前房深度這一變量。PPV術(shù)后的懸韌帶較脆弱松弛，加之眼內(nèi)氣體填充會導(dǎo)致IOL的位置發(fā)生前后改變，使得術(shù)后前房深度發(fā)生變化，因此引入前房深度的理論公式更具有優(yōu)勢。③屈光介質(zhì)的改變：玻璃體與房水相比具有較高的屈光指數(shù)。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，PPV術(shù)后玻璃體被灌注液替代，可導(dǎo)致約-0.5 D的近視漂移，推測玻璃體腔內(nèi)液體取代玻璃體造成的屈光指數(shù)變化在PPV術(shù)后屈光狀態(tài)的改變中起到一定的作用。

影響近視漂移效應(yīng)的因素還包括手術(shù)方式和IOL的形態(tài)設(shè)計。四袢式IOL的近視漂移程度與二袢式相比較小[16]，在二袢式IOL中，三片式IOL優(yōu)于一片式IOL[17-18]。而Hamoudi 等[15]回顧了既往21個臨床研究、共961眼后發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)方式的近視漂移程度也不同：超切+注氣>單純超切>先超后切>先切后超，每組之間平均相差約-0.5 D。

3.2 復(fù)曲面IOL的應(yīng)用 復(fù)曲面(Toric)IOL是一種將IOL柱鏡與球鏡度數(shù)相結(jié)合的、能抵消角膜規(guī)則散光的屈光性IOL。Toric IOL能否在黃斑疾病的白內(nèi)障手術(shù)中得以應(yīng)用主要取決于2個要素：①PPV是否會導(dǎo)致術(shù)源性散光(surgically-induced astigmatism，SIA)的增加；②眼內(nèi)填充物是否會影響Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。事實上，目前國內(nèi)外采用微創(chuàng)無縫線鞏膜PPV切口及微創(chuàng)角膜白內(nèi)障切口引起極少的SIA。Zhang等[19]發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)無縫線PPV比20 G PPV技術(shù)平均減少0.23 D SIA。Kim等[20]和Czajka等[21]也發(fā)現(xiàn)在聯(lián)合手術(shù)中采用角膜微切口產(chǎn)生的SIA更小。而眼內(nèi)填充物由于僅引起虹膜晶狀體隔的矢狀位前后移動，并不會產(chǎn)生IOL散光軸向的旋轉(zhuǎn)力。有研究[22-23]也發(fā)現(xiàn)PPV聯(lián)合微切口超聲乳化及Toric IOL植入，平均旋轉(zhuǎn)3.3～4.0°，其中80%～85%的病例<5°，93%～100%的病例<10°，具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。因此Toric IOL在黃斑疾病中的使用是合理、可行的。

4 黃斑疾病IOL決策的視覺問題

目前臨床上出現(xiàn)了一系列的功能型IOL，這些功能型IOL是否真正適用于黃斑疾病，不能一概而論，需要根據(jù)患者的具體情況和IOL的附加功能進(jìn)一步分析確定。

4.1 多焦IOL 多焦IOL是一種用于改善老視的IOL，能夠使患者在遠(yuǎn)距離成像的基礎(chǔ)上改善近距離及中距離的成像。然而大量研究[24-25]表明，目前市場上較通用的衍射多焦IOL存在對比敏感度下降的問題。衍射多焦IOL和AMD患者均為低頻對比敏感度受累，因此在多焦IOL和AMD患者中的應(yīng)用可能會使得低頻對比敏感度下降尤為突出[26]。多焦IOL對黃斑疾病患者的增視效果也尚不明確。在一項對AMD患者植入多焦IOL后隨訪 6個月的前瞻性研究[27]中，10%患者的裸眼近視力未得到改善，20%患者的矯正遠(yuǎn)視力未改善，10%患者甚至出現(xiàn)矯正遠(yuǎn)視力下降的情況。另有案例[28]報道，衍射型多焦術(shù)可能影響術(shù)者在術(shù)中精細(xì)操作時的視覺質(zhì)量。綜合上述結(jié)果，對于已知黃斑病變的患者應(yīng)用多焦IOL應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

4.2 濾藍(lán)光IOL 濾藍(lán)光IOL自臨床應(yīng)用以來，它所帶來的利弊一直存在著爭議。濾藍(lán)光IOL的理論基礎(chǔ)是，短波長可見光可使視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的脂褐質(zhì)增多，而脂褐質(zhì)的成分之一A2E可以誘導(dǎo)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷，從而導(dǎo)致或加重AMD。這一理論在大量離體和動物實驗中得到驗證，但目前尚未在臨床上得以證實。此外，理論上濾藍(lán)光IOL可能損害色覺，降低暗環(huán)境下的對比敏感度，對患者的睡眠和晝夜生理節(jié)律產(chǎn)生影響。當(dāng)IOL 濾過藍(lán)光后使相應(yīng)視錐細(xì)胞感受藍(lán)光刺激減少，可能影響人眼對藍(lán)色的辨別。濾藍(lán)光IOL濾過了43%～57%的藍(lán)光和紫光，而藍(lán)光和紫光決定了45%暗環(huán)境下的對比敏感度[29]。理論上，AMD 患者視網(wǎng)膜黃斑中心凹以外的視桿細(xì)胞明顯減少，濾藍(lán)光IOL的使用可能加重暗環(huán)境下對比敏感度的下降。藍(lán)光可能通過刺激感光神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中的黑素蛋白分泌來抑制松果體褪黑素的釋放，從而影響晝夜節(jié)律[29]。然而目前14個臨床研究[30-33]中僅1個報道對比敏感度和生物節(jié)律受到影響，多數(shù)研究[34]表明色覺差異無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于濾藍(lán)光IOL是否影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量，是否能夠有效地預(yù)防AMD的發(fā)生和進(jìn)展，目前尚無定論，仍需大樣本、多中心、前瞻性、隨機對照研究加以證實。

4.3 眼內(nèi)望遠(yuǎn)鏡 眼內(nèi)望遠(yuǎn)鏡(implantable miniature telescope，IMT)是一種能植入患者眼內(nèi)，提供接近放大3倍的視覺圖像從而改善視力障礙的微型望遠(yuǎn)鏡，適用于65歲以上的終末期AMD患者。有臨床資料[35-37]證實，終末期AMD患者植入不同種類的IMT后視力均有所改善。其中一項多中心前瞻性研究[37]對植入IMT的217眼進(jìn)行了5年隨訪，最佳矯正遠(yuǎn)視力平均提高2.4行，角膜內(nèi)皮丟失率平均每年僅增加3%。目前IMT已通過食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration ，F(xiàn)DA)認(rèn)證并取得良好的臨床效果。

4.4 其他新型IOL

1)棱鏡IOL。棱鏡IOL的原理在于將光線通過棱鏡折射到旁中心凹區(qū)域，從而改善黃斑疾病導(dǎo)致的低視力。3例黃斑萎縮患者在植入棱鏡IOL后, 術(shù)后裸眼視力有所改善[38]。

2)Add-on IOL。Add-on IOL經(jīng)睫狀溝固定，通過正中的折射區(qū)域提高近視力，不改變遠(yuǎn)視力。Scharioth[39]觀察了8例合并AMD且植入Add-on IOL的患者，其中7例的裸眼近視力和矯正近視力增加4.4行以上，未改善的1例為嚴(yán)重的黃斑萎縮合并裂孔。棱鏡IOL和Add-on IOL在小樣本量的臨床試驗中均表現(xiàn)出良好的增視效果，其療效還有待于進(jìn)一步的臨床研究證實。

綜上所述，隨著新型IOL的誕生和IOL生物測量和屈光計算的優(yōu)化，黃斑疾病的IOL應(yīng)用方案逐漸多樣化，與此同時也對眼科醫(yī)師的IOL決策提出了更高的要求。在把握好手術(shù)適應(yīng)證、選擇合適手術(shù)時機的前提下，眼科醫(yī)師在IOL決策過程中需綜合考慮IOL的臨床、工學(xué)、屈光、視覺等問題，根據(jù)患者的病情個性化地選擇最適宜的治療方案。

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(本文編輯 諸靜英)

Decision tree of intraocular lens in macular diseases

XUWen,LIShu-yi.

EyeCenter,theSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310009,China

XU Wen，Email: xuwenhz2002@aliyun.com

With the continuously improvement of phacoemulsification and mastery of this technique in cataract surgeon, complications have no longer been the main cause of postoperative low vision, replaced by preoperative combined ocular diseases. Cataract and macular diseases often occur concurrently in the same patient. The risks and benefits of cataract patients with macular diseases to receive cataract surgery are still controversial. Different decisions of intraocular lens( IOL) lead to different outcomes of surgery directly. How to maximize benefits of cataract patients with macular diseases via surgery，the key is to take the approaches of cataract surgery at the right time and choose the appropriate IOL according to the conditions of patients individually. Making clinical decision analysis by drawing the decision tree can help ophthalmologists get comprehensive views of clinical problems and make the best treatment strategy for cataract patients with macular diseases. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:96-100)

Intraocular Lens; Cataract surgery; Macular disease; Decision tree

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心 杭州 310009

徐雯(Email:xuwenhz2002@aliyun.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.006

2016-12-06)