隱匿性胎盤(pán)早剝的產(chǎn)房觀(guān)察及早期預(yù)見(jiàn)

李 霖, 張立英

(1. 江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

現(xiàn)對(duì)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院2009年—2013年收治的15例隱匿性胎盤(pán)早剝產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析并總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009—2013年揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院共收治胎盤(pán)早剝產(chǎn)婦76例，其中隱匿性胎盤(pán)早剝15例，年齡23～32歲，既往體健，否認(rèn)內(nèi)分泌疾病及血液病史，1例為經(jīng)產(chǎn)婦，孕周32～35+3周，平均34+1周。產(chǎn)婦均以不規(guī)則下腹痛就診，無(wú)陰道流血、流液，無(wú)頭痛頭暈，均無(wú)明顯的高血壓、外傷、性生活等誘因，最終結(jié)局均以剖宮產(chǎn)終止妊娠。入院后行常規(guī)體格檢查，產(chǎn)檢血壓正常，腹部可捫及不規(guī)則宮縮，強(qiáng)度較弱，腹部無(wú)明顯壓痛，胎心率正常。肛門(mén)檢查宮口未開(kāi)，均為頭先露，S-2.5及以上。入院B超均未提示胎盤(pán)厚度異常及明顯早剝征象，無(wú)胎盤(pán)后液性暗區(qū)。常規(guī)胎心監(jiān)測(cè)示入院時(shí)前40 min均為無(wú)反應(yīng)型，胎心率正常，但胎動(dòng)時(shí)增速不明顯，變異不良，其中吸氧及左側(cè)臥位后14例有所好轉(zhuǎn)，1例持續(xù)1 h胎心監(jiān)測(cè)均無(wú)明顯增速，且患者訴腹痛加劇，急查B超示胎盤(pán)后液性暗區(qū)而及時(shí)行剖宮產(chǎn)。所有患者入院后常規(guī)血常規(guī)等檢查無(wú)明顯病理性改變，尤其凝血功能及D二聚體等均正常。入院后按先兆早產(chǎn)診治，予以硫酸鎂抑制宮縮及地塞米松促胎肺成熟治療，14例在入院后2～3 d因胎心監(jiān)測(cè)持續(xù)無(wú)反應(yīng)型，胎動(dòng)明顯減少，其中1例二次B超提示胎盤(pán)增厚，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，余1例入院后如前述已急診剖宮產(chǎn)。術(shù)中均發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)邊緣有壓跡，但1例已經(jīng)合并子宮卒中，出血達(dá)1 500 mL，且難以抑制，予以DIC治療并轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療后好轉(zhuǎn)。15例早產(chǎn)兒均轉(zhuǎn)兒科治療，其中1例重度窒息。術(shù)后情況：除重癥監(jiān)護(hù)室治療的1例產(chǎn)婦恢復(fù)欠佳外，其余患者均術(shù)后行常規(guī)抗炎補(bǔ)液等治療，恢復(fù)良好，如期出院；早產(chǎn)兒經(jīng)積極治療，恢復(fù)尚可，重度窒息兒搶救后好轉(zhuǎn)，隨訪(fǎng)無(wú)明顯異常。

2 護(hù) 理

2.1 宣教及心理護(hù)理

對(duì)于先兆早產(chǎn)的孕婦，心理護(hù)理十分重要，應(yīng)貫穿于始終。因?yàn)樘何醋阍?，且僅僅孕8個(gè)月左右，距離足月為時(shí)較遠(yuǎn)，早產(chǎn)及保胎失敗風(fēng)險(xiǎn)較大，以上情況常使產(chǎn)婦處于憂(yōu)慮、抑郁、煩躁等情緒之中，加上不規(guī)則的下腹痛、對(duì)分娩的恐懼以及對(duì)胎動(dòng)胎心率變化不良的擔(dān)憂(yōu)，孕婦會(huì)十分緊張、憂(yōu)慮、煩躁，不利于病情恢復(fù)。因此，護(hù)理人員應(yīng)首先加強(qiáng)宣教，告知先兆早產(chǎn)情況，減輕或消除產(chǎn)婦緊張心理，并且告知即便早產(chǎn)，以目前的技術(shù)條件，早產(chǎn)兒也能存活，母嬰預(yù)后良好，使患者安心，消除恐懼及困惑，提高護(hù)理成功率。

2.2 監(jiān)測(cè)與處理

重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)下腹痛及胎心胎動(dòng)變化，注意血壓波動(dòng)情況、有無(wú)陰道流血及排液情況等；硫酸鎂的使用是常規(guī)，但也需要注意，一是時(shí)間長(zhǎng)，二是長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用，三是可能鎂離子中毒，因此需要耐心鼓勵(lì)患者配合，并且可予以留置針，以減少每日穿刺痛苦，注意呼吸、尿量及膝反射有無(wú)異常。

2.3 產(chǎn)房觀(guān)察以及早期識(shí)別

2.3.1 助產(chǎn)士的早發(fā)現(xiàn)：孕婦每日監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)很大程度依賴(lài)于產(chǎn)房助產(chǎn)士，因此助產(chǎn)士在產(chǎn)房的地位極其重要，其所觀(guān)察到的臨床癥狀與指征十分重要，直接或間接地反映了產(chǎn)程的發(fā)展和潛在的并發(fā)癥發(fā)生情況，細(xì)枝末節(jié)可能會(huì)影響母胎一生平安。因此助產(chǎn)士首先要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，細(xì)心觀(guān)察，對(duì)孕婦負(fù)責(zé)，并且要掌握第一手資料，及時(shí)提供給醫(yī)生做出及時(shí)的診斷與治療。典型的胎盤(pán)早剝?cè)\斷較為容易，而隱匿性胎盤(pán)早剝卻無(wú)明顯特殊癥狀，難以鑒別，但是也有一些異常特征需要掌握，注意以下幾點(diǎn)：①常常無(wú)明顯原因的早產(chǎn)征兆；②常常無(wú)原因的胎心率變化、胎動(dòng)減少以及伴有腹痛癥狀者；③常常胎心監(jiān)測(cè)持續(xù)無(wú)反應(yīng)型，基線(xiàn)變異差，吸氧后無(wú)改善或稍微改善，很快又異常的。以上情況發(fā)生均要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)同診治，警惕胎盤(pán)早剝，盡量減少因遲發(fā)現(xiàn)延誤診斷引起的母胎不良后果[1-3]。

2.3.2 胎心率的觀(guān)察：正常胎心頻率為120～160次/min，過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)律均表示胎兒有宮內(nèi)缺氧、窒息的可能，因此胎心率的觀(guān)察可直接反應(yīng)胎兒在子宮內(nèi)的情況?，F(xiàn)臨床上多使用胎心監(jiān)護(hù)儀，但是在產(chǎn)房，一般是實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的胎心改變(加速或減慢)，表示胎兒可能出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫。因?yàn)樘ケP(pán)剝離的起始位置可能位于臍帶根部，阻斷了血液的流通，導(dǎo)致胎兒缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)胎心率的改變。15例產(chǎn)婦均有胎心率異常，高時(shí)達(dá)170～180次/min，但是基線(xiàn)變異差，排除感染、發(fā)熱等因素外，應(yīng)想到胎盤(pán)早剝可能。

2.3.3 宮縮的觀(guān)察及識(shí)別：宮縮就是子宮的收縮，表現(xiàn)為下腹部的陣發(fā)性疼痛。宮縮開(kāi)始是不規(guī)則的，強(qiáng)度較弱，逐漸變得有規(guī)律，強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間均延長(zhǎng)，而間隔時(shí)間縮短，正常的宮縮在產(chǎn)程過(guò)程中起重要作用，是產(chǎn)婦生產(chǎn)的主力，推動(dòng)著產(chǎn)程的發(fā)展。但是當(dāng)收到外傷、不適當(dāng)應(yīng)用縮宮素等外界因素后，可能導(dǎo)致強(qiáng)直性子宮收縮，使子宮收縮力增強(qiáng)，間歇期短或者無(wú)間歇期，子宮內(nèi)口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性的、痙攣性的收縮，可能導(dǎo)致胎盤(pán)早剝，甚至出現(xiàn)子宮破裂。如突然出現(xiàn)腹部緊張持續(xù)不松、板狀腹等情況，應(yīng)警惕胎盤(pán)早剝。本研究中15例產(chǎn)婦均出現(xiàn)不規(guī)則下腹痛，應(yīng)用硫酸鎂后雖無(wú)持續(xù)性下腹痛，但與入院相比改善不明顯，此時(shí)應(yīng)想到可能由嚴(yán)重病理性原因所致，而非可控性子宮收縮所致[4-5]。

2.3.4 陰道流血：較多產(chǎn)婦產(chǎn)前出現(xiàn)的陰道見(jiàn)紅，可能為臨產(chǎn)的征兆，而胎盤(pán)早剝陰道流血，一般與其剝離位置、內(nèi)出血程度有關(guān)，出血量與病情不成比例，與前置胎盤(pán)正好相反。隱匿性胎盤(pán)早剝特點(diǎn)是陰道流血幾乎沒(méi)有，以局部?jī)?nèi)出血為主，護(hù)理觀(guān)察過(guò)程中可以注意陰道流血情況，但重點(diǎn)是色澤、有無(wú)不凝等，15例產(chǎn)婦無(wú)明顯陰道流血，可以借此鑒別其他產(chǎn)科疾病。

3 討 論

胎盤(pán)早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮剝離，確切原因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[6-8]。胎盤(pán)早剝典型的體征為疼痛性陰道流血，腹痛，子宮張力高有壓痛，胎兒窘迫或死亡。典型癥狀的胎盤(pán)早剝常不難識(shí)別，臨床常以妊娠高血壓的產(chǎn)婦為多見(jiàn)，但隱匿性胎盤(pán)早剝的產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)差異很大，常與一般先兆早產(chǎn)、急性胃腸炎等相混淆，此類(lèi)患者常不易診斷和及早發(fā)現(xiàn)，從而易延誤治療，值得警惕與認(rèn)真對(duì)待。產(chǎn)房助產(chǎn)士要做至及時(shí)發(fā)現(xiàn)及判斷隱匿性胎盤(pán)早剝，首先要對(duì)隱匿性胎盤(pán)早剝有所認(rèn)識(shí)，做到心中有數(shù)，并且加強(qiáng)責(zé)任心和觀(guān)察細(xì)致度，同時(shí)做好對(duì)孕婦的心理護(hù)理、常規(guī)宣教，各項(xiàng)護(hù)理操作處置到位、準(zhǔn)確和輕柔；其次要特別注意入院時(shí)僅僅不規(guī)則下腹痛、無(wú)陰道流血的孕婦，合并胎心監(jiān)測(cè)不良，且有胎動(dòng)欠佳者的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，勤觀(guān)察，多監(jiān)測(cè)，適時(shí)與醫(yī)者溝通，酌情復(fù)查B超，實(shí)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)等，若發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧未明顯緩解，應(yīng)與醫(yī)者共同做好終止妊娠準(zhǔn)備，盡可能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，有預(yù)見(jiàn)性，避免被動(dòng)局面，挽救母胎，避免不必要的痛苦與損失[9-10]。

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