ICU重癥患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的血糖控制及護(hù)理

潘 燕

（六安市第二人民醫(yī)院，安徽 六安 237000）

在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員必須對(duì)重癥患者的血糖變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，以防患者血糖值偏高或者偏低[1]。為研究重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間血糖安全有效的控制，我院ICU重癥患者采取復(fù)方營(yíng)養(yǎng)混懸劑連續(xù)性泵人，并且配合使用一定劑量的胰島素，對(duì)80例重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，血糖水平保持相對(duì)平穩(wěn)，最終取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2016年4月我院收治的ICU需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重癥患者80例作為研究對(duì)象，其中，男52例，女28例，年齡19～72歲，平均（57±5.5）歲。原發(fā)病包括重型顱腦損傷55例，腦血管病20例，復(fù)合性多器官損傷5例。

1.2 治療方法

使用16#管徑的胃管或胃腸管對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)插管，在患者入院48 h內(nèi)即開(kāi)始向重癥患者進(jìn)行連續(xù)性泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，滴注12～24 h，開(kāi)始速度40～60 ml/h逐漸增至120 ml/h。Van denBerghe等的研究結(jié)果顯示，嚴(yán)格控制血糖于正常水平（4.4～6.1 mmol/L，即80～1 lO mg/d1）內(nèi)，可明顯降低重癥患者的病死率和繼發(fā)性感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。但是由于嚴(yán)格控制血糖過(guò)程中低血糖的發(fā)生率增高，其他一些相關(guān)研究更多的是將血糖控制在≤8.3 mmol/L。我院ICU對(duì)危重患者空腹或隨機(jī)血糖≥lOmmol/L時(shí)啟動(dòng)胰島素降糖治療，目標(biāo)范圍為7.8～lO mol/L，在治療期間實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)五點(diǎn)血糖指標(biāo)密切監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖發(fā)生，保持血糖水平相對(duì)平穩(wěn)。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 一般護(hù)理

對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理2次/d，并且根據(jù)患者口腔內(nèi)分泌物的多少，和口腔氣味情況調(diào)整口腔清理、護(hù)理次數(shù)，從而避免患者口腔出現(xiàn)感染癥狀。采取舒適的臥位，在無(wú)禁忌證的情況下，將患者床頭抬高30°～45°，每1～2 h為患者翻身一次，避免因長(zhǎng)時(shí)間局部皮膚受壓而導(dǎo)致的壓瘡。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)輸注泵的護(hù)理

在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸入之前，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)給予的營(yíng)養(yǎng)液量計(jì)算，并調(diào)節(jié)好營(yíng)養(yǎng)液輸入的速度，開(kāi)始以每小時(shí)40～60 mL的速度進(jìn)行輸入，觀察患者是否出現(xiàn)腹瀉和腸道耐受程度，在一切正常后逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液輸入量，并且保持24 h勻速輸入。密切注意輸注泵的運(yùn)行狀態(tài)，因?yàn)樗敔I(yíng)養(yǎng)液粘稠度極高，防止在調(diào)節(jié)輸入速度后壓力過(guò)小影響運(yùn)行狀態(tài)[2]，并且還要防止管道阻塞，影響輸注泵的功能。每天更換輸注泵導(dǎo)管，在更換輸注管的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)使用溫水對(duì)胃管進(jìn)行沖洗，然后再將沖洗后的輸注管與輸注泵相連接。同時(shí)在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，必須加強(qiáng)碳水化合物比例控制，以防營(yíng)養(yǎng)濃度過(guò)高而造成危重癥患者血糖升高。

1.3.3 胰島素的使用

結(jié)合危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類(lèi)型、靜脈泵胰島素泵入速度和胰島素起始注射量等進(jìn)行控制血糖方案制定[3]，定時(shí)檢測(cè)末梢血糖濃度并進(jìn)行詳細(xì)記錄，根據(jù)血糖濃度來(lái)調(diào)節(jié)輸入泵的輸入速度，在胰島素輸注前，先用1 U/mL常規(guī)胰島素20 mL沖洗靜脈輸液管，以飽和輸液管上的胰島素吸附位點(diǎn)[4]。使用胰島素時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)輸注胰島素患者電解質(zhì)，尤其是血鉀。當(dāng)血糖值高于或等于10 mmol/L時(shí)，將血糖值除以4，取1位有效數(shù)字，為胰島素首劑負(fù)荷劑量及起始輸注時(shí)速，例如初始血糖為20 mmol/L，則胰島素首劑為5 U靜脈推注，起始胰島素輸注速度為5 U/h,如初始血糖為12 mmol/L，起始胰島素輸注速度為3 U/h，從而維持血糖濃度穩(wěn)定，并將此方案作為患者當(dāng)日血糖控制的基礎(chǔ)方案。

1.3.4 血糖檢測(cè)

我們用快速血糖儀進(jìn)行末梢血糖檢測(cè)。輸注胰島素負(fù)荷劑量后，每l小時(shí)測(cè)1次血糖，直至連續(xù)3次血糖值在目標(biāo)值7.8～10.0 mmol/L范圍內(nèi)，才改為每2小時(shí)測(cè)1次血糖。當(dāng)血糖值已穩(wěn)定12～24 h，臨床癥狀沒(méi)有明顯變化并且營(yíng)養(yǎng)攝入沒(méi)有明顯改變時(shí)，血糖可改為每4小時(shí)測(cè)定1次。但如果血糖超出目標(biāo)值時(shí)需要調(diào)整胰島素輸注速率，臨床情況改變，使用可能影響血糖的升壓藥或腎上腺皮質(zhì)激素，開(kāi)始或終止血液凈化，開(kāi)始或終止?fàn)I養(yǎng)支持或調(diào)整其速度時(shí)，應(yīng)該考慮短期恢復(fù)每小時(shí)檢測(cè)1次血糖，直至血糖值再次穩(wěn)定。如果血糖變化迅速（即使在理想范圍）或在嚴(yán)重范圍，如＜3.5 mol/L或＞20 mmol/L，則需要30 min檢測(cè)一次血糖。

1.3.5 胃管的護(hù)理

在日常護(hù)理期間，應(yīng)當(dāng)避免發(fā)生胃管位置移動(dòng)，形狀扭曲變形、滑脫、導(dǎo)管阻塞等現(xiàn)象。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)將胃管進(jìn)行固定并記錄好胃管長(zhǎng)度，按時(shí)進(jìn)行檢查，避免因患者身體活動(dòng)而導(dǎo)致胃管滑脫。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注之前，應(yīng)當(dāng)對(duì)胃管的通常情況進(jìn)行檢查，首先應(yīng)抽出胃內(nèi)液體，確認(rèn)胃管是否保留在胃部，且確認(rèn)胃管的通暢。

1.3.6 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)密切觀察患者腸道營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中有無(wú)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的出現(xiàn)。注意觀察患者大便的顏色，防止患者出現(xiàn)出血性急性潰瘍。

1.4 觀察指標(biāo)

因?qū)χ匕Y患者持續(xù)腸道灌注，通常無(wú)法確定患者餐時(shí)，因此護(hù)理人員需要定時(shí)血糖進(jìn)行對(duì)比。經(jīng)過(guò)檢測(cè)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前后6點(diǎn)、8點(diǎn)、13點(diǎn)、19點(diǎn)和0點(diǎn)末梢血糖濃度，比較血糖濃度差異性。營(yíng)養(yǎng)情況的觀察指標(biāo)包括人血白蛋白（ALB）、上臂中點(diǎn)肌肉周徑（AMC）和血紅蛋白（Hb）指標(biāo)以及肱三頭肌皮皺厚度（TSF）等

2 結(jié) 果

患者連續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入配合胰島素治療后全部患者5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖均有明顯下降且逐漸趨于平穩(wěn)，未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況，代謝呈正氮平衡，也未出現(xiàn)由血糖控制不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏引起的并發(fā)癥等。

3 討 論

在營(yíng)養(yǎng)液輸注的過(guò)程中，護(hù)理工作非常重要，首先要根據(jù)患者的情況，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的輸入速度，同時(shí)要注意觀察輸注泵的工作情況，我院ICU經(jīng)過(guò)科學(xué)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，全部患者5個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖濃度均有明顯的下降，且逐漸趨于穩(wěn)定。且患者均未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況，代謝呈正氮平衡，患者未出現(xiàn)由血糖控制不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏引起的并發(fā)癥等現(xiàn)象，這和門(mén)吉芳等研究結(jié)果基本相符，也充分說(shuō)明護(hù)理取得了較為理想的效果。

綜上所述，通過(guò)對(duì)重癥患者早期使用復(fù)方營(yíng)養(yǎng)混懸液持續(xù)腸內(nèi)泵入，并且同時(shí)配合使用一定劑量的胰島素控制血糖濃度，不僅可以有效地改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝狀況， 同時(shí)又可以減少各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

[1]趙 敏.合并糖尿病危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理效果分析[J].糖尿病新世界,2015(24):146-148.

[2]朱維銘.糖尿病病人圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,18(2):97-98.

[3]劉 楊,何 偉,周 華,等.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的血糖管理[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(9):546-549.

[4]張淑香,孫楠楠.1CU重癥病人血糖控制及其護(hù)理[J].護(hù)理研究,2011,25(26):2385-2386.