子宮內(nèi)膜癌治療的研究進展

羅丹，馮繡梅

(荊門市第二人民醫(yī)院婦科，湖北 荊門 448000)

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，約占女性惡性腫瘤的7%，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%[1]。子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期女性，近70%為絕經(jīng)后女性，平均發(fā)病年齡為55歲，但近年來子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病呈年輕化趨勢，近25%的子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生于絕經(jīng)前，其中3%～14%的患者年齡低于40歲[2]。盡管子宮內(nèi)膜癌早期可被檢出，且多數(shù)患者經(jīng)治療預(yù)后良好，但仍有部分患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，且每年新發(fā)病例較多，故病死率相對較高。美國每年新發(fā)子宮內(nèi)膜癌的病例約40 880例，其中死亡7 310例[3-4]。子宮內(nèi)膜癌初次診斷時，多數(shù)患者處于疾病早期階段，腫瘤仍局限在子宮體內(nèi)，故早期手術(shù)治療的預(yù)后良好，因此，手術(shù)治療成為子宮內(nèi)膜癌的重要治療方式被廣泛應(yīng)用，目前常用的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、單孔腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)系統(tǒng)等[5-6]。除手術(shù)治療外，其他輔助治療(化療、放療、內(nèi)分泌治療等)在子宮內(nèi)膜癌的治療中亦起到積極的作用，現(xiàn)已有不同病理分型子宮內(nèi)膜癌的具體化療和放療治療方案，但內(nèi)分泌治療尚未廣泛用于子宮內(nèi)膜癌的治療[7-8]?，F(xiàn)就目前子宮內(nèi)膜癌的臨床治療研究進展予以綜述。

1 手術(shù)治療

1.1傳統(tǒng)開腹手術(shù) 傳統(tǒng)開腹手術(shù)曾是子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段。傳統(tǒng)開腹手術(shù)手術(shù)切口較大，但可充分暴露病灶、手術(shù)視野相對開闊，操作者能夠直接接觸病灶并對術(shù)前未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥給予及時處理[9]。全子宮切除以及全子宮切除+雙側(cè)附件切除等是傳統(tǒng)開腹子宮內(nèi)膜癌外科治療的主要術(shù)式，為了保證手術(shù)治療的有效性，需根據(jù)組織學(xué)檢查結(jié)果決定是否需行腹主動脈旁和盆腔淋巴結(jié)清掃[10]。淋巴結(jié)是惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的主要途徑，惡性腫瘤細胞可經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至盆腔，進而轉(zhuǎn)移至腹主動脈，或呈跳躍式直接轉(zhuǎn)移至腹主動脈，故術(shù)中切除盆腔和腹主動脈淋巴結(jié)，有利于對疾病進行準(zhǔn)確分期，以指導(dǎo)術(shù)后輔助治療[11]。通常子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除范圍主要為腸系膜下動脈、腎靜脈水平到髂總動脈分叉處，切除范圍較大，有助于減少患者術(shù)后放療及化療的次數(shù)并提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和治療效果[12-13]。但部分子宮內(nèi)膜癌患者(如合并肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等)的盆腔或腹主動脈淋巴結(jié)清掃存在風(fēng)險，術(shù)中操作常需要延長手術(shù)切口至上腹部，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加，肥胖者腹壁肥厚，可能增加術(shù)后并發(fā)癥(如脂肪液化等)的發(fā)生風(fēng)險，并對患者的術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴重影響[14-15]。

1.2傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù) 除傳統(tǒng)開腹手術(shù)外，腹腔鏡手術(shù)是近年備受關(guān)注的外科手術(shù)方式之一，具有微創(chuàng)性的特點。隨著腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的不斷進步，其在子宮內(nèi)膜癌等婦科疾病治療中的應(yīng)用逐漸廣泛。Wolenski和Pelosi[16]報道了腹腔鏡手術(shù)在子宮切除術(shù)的應(yīng)用，為腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤疾病中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。隨后，Childers和Surwit[17]對子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期患者接受經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)結(jié)合腹腔鏡下盆腔或(和)腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃治療效果的研究進一步闡明了腹腔鏡手術(shù)用于子宮內(nèi)膜癌治療的價值。隨著現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)的進步，腹腔鏡設(shè)備、技術(shù)、器械等不斷更新應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，得到臨床的廣泛認可[18]。研究證實，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，有助于術(shù)后機體功能的恢復(fù)，且短期復(fù)發(fā)較少，患者生活質(zhì)量較高[19-20]。但腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用仍有一定的局限，①患者具體病情、操作者經(jīng)驗均可影響手術(shù)操作時間；②手術(shù)操作空間狹小，術(shù)野受限；③存在淋巴水腫及外周神經(jīng)感覺損傷的風(fēng)險；④惡性腫瘤細胞的擴散風(fēng)險較高，術(shù)后陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險較高；⑤氣腹過量導(dǎo)致腹腔壓力增加，可能誘發(fā)一系列呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)[21-22]。可見，腹腔鏡操作技術(shù)的掌握難度較大，應(yīng)對外科醫(yī)師進行長期技術(shù)培訓(xùn)，以保證操作技術(shù)的成熟，以利于腹腔鏡技術(shù)在臨床的普及。

1.3單通道腹腔鏡手術(shù) 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，單通道腹腔鏡逐漸應(yīng)用于婦科腫瘤的治療。單通道腹腔鏡只需通過患者臍部切口置入多通道套管，并經(jīng)套管將各儀器置入腹腔并進行手術(shù)操作[23]。Fader等[24]研究指出，單通道腹腔鏡促進了微創(chuàng)手術(shù)美容效果的提高，對減輕患者術(shù)后疼痛、降低術(shù)后切口感染風(fēng)險有積極作用，單通道腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可明顯減輕患者術(shù)中應(yīng)激，患者術(shù)后恢復(fù)快。Park等[25]研究顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，單通道腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用量明顯減少，患者術(shù)后疼痛感明顯減輕，可見單通道腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌的臨床應(yīng)用價值更高，安全性和有效性更好。但單通道腹腔鏡手術(shù)操作主要經(jīng)單通道置入器械進行各項操作，器械相對集中，操作時各器械可能會相互干擾，手術(shù)操作精確度可能較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)降低，可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長、手術(shù)難度加大，對操作者的技術(shù)要求較高；此外，目前該技術(shù)的臨床應(yīng)用時間較短，其有效性和安全性仍需要大量大樣本多中心前瞻性的研究的證實[26]。

1.4機器人手術(shù) 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)為諸多外科手術(shù)帶來新的進展。美國食品藥品管理局于2005年批準(zhǔn)將達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)用于各類婦科手術(shù)，現(xiàn)已用于多種婦科惡性腫瘤的治療[27]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)主要由醫(yī)生操作平臺、機器臂與三維頭像處理系統(tǒng)組成，患者全身麻醉后取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿，經(jīng)臍上緣穿刺置入鏡頭、腹腔充氣(二氧化碳)后，于雙側(cè)髂前上棘內(nèi)上1/3處及左側(cè)臍旁8～10 cm處穿刺并放置套管針，并將手術(shù)器械與機械臂連接，隨后由術(shù)者進行手術(shù)操作[28]。

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌外科治療中具有較高的臨床應(yīng)用價值。Diaz-Arrastia等[29]首次對達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌的效果進行分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)治療患者的活動范圍較大，并可降低操作者的疲勞度，學(xué)習(xí)曲線較短[30-31]。可見達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)較傳統(tǒng)術(shù)式為子宮內(nèi)膜癌患者帶來更大獲益。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的手術(shù)操作時間更長，術(shù)后幾乎無并發(fā)癥發(fā)生，安全性更高，兩者住院時間無明顯差異，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)尤其適用于肥胖患者[32]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的手術(shù)費用較高，多數(shù)患者無法負擔(dān)；此外，該手術(shù)系統(tǒng)的體積龐大，對手術(shù)室的要求較高；手術(shù)系統(tǒng)固定后再次移動的難度較大，無法廣泛普及；該手術(shù)系統(tǒng)的適應(yīng)證及操作流程等均未規(guī)范；該手術(shù)系統(tǒng)的相關(guān)技術(shù)也存在不足，如壓力、觸覺喪失，對縫合打結(jié)的力度幾乎無感知，可能增加患者術(shù)后疼痛等[33]?？梢?，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療中的應(yīng)用價值還有待進一步的研究、隨訪和評估。

2 輔助治療

2.1放療 子宮內(nèi)膜癌對放療較敏感，其主要方式包括體外照射與腔內(nèi)照射，根據(jù)患者病情，可選擇術(shù)前放療、術(shù)后放療與單純放療[34]。術(shù)后放療是子宮內(nèi)膜癌最主要的術(shù)后輔助治療方法，可有效控制局部腫瘤，提高患者整體生存率，其中以全盆照射較常見[35]。單純放療是部分存在手術(shù)禁忌證患者或失去手術(shù)治療機會晚期患者的姑息治療，多使用體外照射聯(lián)合腔內(nèi)照射的方式。子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)前放療多采用腔內(nèi)照射，有助于縮小腫瘤體積，減少術(shù)中切除量，提高手術(shù)安全性。對883例早期子宮內(nèi)膜癌患者臨床資料進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放療能夠提高患者整體生存率，并降低其遠期復(fù)發(fā)率[36]。研究發(fā)現(xiàn)，晚期子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后放療，可明顯降低其復(fù)發(fā)率，提高患者生存率[37]。

2.2化療 目前普遍認為，化療多適用于特殊類型或晚期和復(fù)發(fā)型子宮內(nèi)膜癌患者的治療，主要藥物包括順鉑/卡鉑(P)、阿霉素(A)、紫杉醇(T)、環(huán)磷酰胺(C)等，其中A是首選，常用化療方案包括CAP、TP、TC、AP等[38]。化療藥物多以靜脈給藥方式行全身治療，此外，還可通過盆腔動脈、腹腔灌注等方式給藥，前者主要用于部分盆腔腹膜種植轉(zhuǎn)移者或腹水細胞檢查結(jié)果為陽性者。Feder等[39]研究發(fā)現(xiàn)，與單純手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌患者相比，聯(lián)合術(shù)后化療早期子宮內(nèi)膜癌患者的無疾病進展生存率更高；而經(jīng)腫瘤減滅術(shù)后輔助化療晚期子宮內(nèi)膜癌患者的無疾病進展生存率、總生存率均大大提高。此外，術(shù)前化療也是一種新輔助化療手段，多用于晚期子宮內(nèi)膜癌患者，可減輕患者的腫瘤負荷，縮短手術(shù)時間，為提高腫瘤細胞減滅術(shù)治療效果創(chuàng)造條件。Gehrig和Bae-Jump[40]證實，新輔助化療更利于提高部分存在淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移晚期子宮內(nèi)膜癌患者或其他漿液性乳頭狀癌患者的生存率。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，近年出現(xiàn)了一種超選擇子宮動脈灌注新輔助化療手段(即介入化療)，這種化療手段能夠直接將化療藥物直接灌注至腫瘤的主要供血動脈，或?qū)ζ溥M行栓塞治療，對提高腫瘤局部化療藥物濃度、縮小腫瘤體積具有重要作用[41]。

2.3內(nèi)分泌治療 子宮內(nèi)膜增生與癌變發(fā)生均與機體高雌激素狀態(tài)相關(guān)。有研究認為，孕激素結(jié)合孕激素受體對雌激素的拮抗作用可用于子宮內(nèi)膜癌的治療[42]。根據(jù)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機制與病理特征可將其分為雌激素依賴型(Ⅰ型)與非雌激素依賴型(Ⅱ型)，以Ⅰ型多見[43]。Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌多見于圍絕經(jīng)期女性，組織類型以高分化腺癌為主，此類患者對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)較好。

內(nèi)分泌治療對復(fù)發(fā)型子宮內(nèi)膜癌或晚期子宮內(nèi)膜癌患者有效，可延長患者生存時間，可作為其姑息治療手段之一。目前，內(nèi)分泌治療尚未廣泛用于子宮內(nèi)膜癌的治療，亦無統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，應(yīng)用時需根據(jù)患者具體情況判斷。子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療的主要適應(yīng)證為：①因嚴重并發(fā)癥無法進行手術(shù)治療的晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，內(nèi)分泌治療可作為姑息治療；②有生育要求的年輕未生育者；③高分化腺癌，尤其是受體陽性者，可通過術(shù)后孕激素治療降低復(fù)發(fā)率，延長患者生存時間[44]。內(nèi)分泌治療的禁忌證：①嚴重肝、腎功能不全者；②嚴重心功能不全者；③既往血栓病史者；④合并糖尿病患者；⑤合并腦膜瘤患者；⑥精神疾病者；⑦對內(nèi)分泌治療常用藥物過敏或存在使用禁忌者[45]。

3 小 結(jié)

目前，子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主，可結(jié)合手術(shù)前后放療、化療等輔助治療；此外，還可根據(jù)患者病情選擇內(nèi)分泌治療，但其治療價值和具體機制尚未明確。根據(jù)患者實際情況選擇適宜的治療方案對手術(shù)治療的有效性和安全性具有重要意義。肥胖子宮內(nèi)膜癌患者可選擇腹腔鏡手術(shù)治療，經(jīng)濟條件允許時，亦可選擇達芬奇機器人手術(shù)操作系統(tǒng)進行手術(shù)；對于部分年輕未生育子宮內(nèi)膜癌患者，疾病早期可行保守治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療或單獨內(nèi)分泌治療或手術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療，有助于保留患者卵巢功能與生育能力。目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)、放療、化療或內(nèi)分泌治療判定標(biāo)準(zhǔn)，仍需要更多大樣本的前瞻性研究，以促進各種治療方式在子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用。