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    冷凝集素綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2014-01-22 20:28:10王宙政韓艷霞胡蓓莉陳麗花
    關(guān)鍵詞:凝集素末梢膽紅素

    黃 菊 王宙政 葉 俏 韓艷霞胡蓓莉 陳麗花 沈 潔

    浙江省嘉興市第二醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科嘉興 314000

    冷凝集素綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    黃 菊 王宙政 葉 俏 韓艷霞胡蓓莉 陳麗花 沈 潔

    浙江省嘉興市第二醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科嘉興 314000

    冷凝集素綜合征;自身免疫性溶血性貧血

    冷凝集素綜合征(cold agglutinin syndrome,CAS),又稱為冷凝集素病,是冷抗體引起的一種自身免疫性疾病,自身反應(yīng)性紅細(xì)胞凝集及寒冷誘導(dǎo)因素導(dǎo)致慢性溶血性貧血和微循環(huán)栓塞為特征,是自身免疫性溶血性貧血的一種類型[1],發(fā)病率較低,現(xiàn)就臨床所收治冷凝集素綜合征1例報(bào)道如下。

    1 病例介紹

    患者,男,54歲,因“四肢末梢及顏面部遇冷發(fā)紺10年,加重1個(gè)月”于2012年11月22日入院。患者于10年前游泳后出現(xiàn)四肢末梢及顏面部發(fā)紺,并間斷解渾濁醬油樣尿液數(shù)次,其后每當(dāng)遇寒冷刺激后即出現(xiàn)上述情況,經(jīng)保暖后病情可好轉(zhuǎn),癥狀消失。2012年10月底因天氣逐漸轉(zhuǎn)涼,寒冷刺激后再次出現(xiàn)四肢末梢、顏面部、耳后、口唇紫紺,有時(shí)解醬油樣尿液。入院查體:皮膚黏膜無(wú)蒼白,鞏膜無(wú)黃染,雙手、雙足末梢皮膚紫紺,未見出血點(diǎn)及瘀斑瘀點(diǎn),肝脾肋下未捫及,雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞、血小板正常,淋巴細(xì)胞比例43.9%,紅細(xì)胞3.37×109/L,血紅蛋白119g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞4.46%;生化示總膽紅素41μmol/L,直接膽紅素15.3μmol/L,間接膽紅素25.7μmol/L,乳酸脫氫酶593IU/L,凝血功能正常,尿常規(guī)正常,免疫球蛋白示IgM>5.44g/L,輕鏈均正常,酸溶血實(shí)驗(yàn)陰性,PNH實(shí)驗(yàn)陰性,抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,冷凝聚素實(shí)驗(yàn)1:1024陽(yáng)性;淋巴細(xì)胞亞群示T細(xì)胞(CD3+)53.5%減低,T輔助細(xì)胞22.2%減低,T抑制細(xì)胞30.12%正常,B細(xì)胞(CD19+)31.44%升高,NK細(xì)胞13.8%正常。肺炎支原體DNA陰性,支原體抗體<1:40,呼吸道病毒抗體均陰性,抗核抗體全套均陰性。腫瘤系列、葉酸、維生素B12等指標(biāo)均正常,常規(guī)胸片、心電圖、B超等檢查均未見異常。在抽血檢查過(guò)程中多次出現(xiàn)自凝現(xiàn)象,其后采取在室內(nèi)溫度20℃以上,局部紅外線加熱,抽取標(biāo)本迅速予以37℃水浴箱中保存,在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)從而避免了患者血樣標(biāo)本凝聚現(xiàn)象。診斷:冷凝集素綜合征,考慮患者病情穩(wěn)定,經(jīng)保暖后癥狀均可消失,故未用藥治療,現(xiàn)一直隨訪中病情穩(wěn)定。

    2 討論

    冷凝集素綜合征其特征性表現(xiàn)為由寒冷刺激引起四肢末梢紫紺、周圍血管收縮等征象,可伴有血紅蛋白尿、黃疸等表現(xiàn),陳濱海等[2]報(bào)道還有個(gè)別患者可并發(fā)深靜脈血栓形成。該病于1966年由Schubothe首先提出,多發(fā)于中老年人,文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)以51~60歲多見。分為特發(fā)性和繼發(fā)性,發(fā)病率低,據(jù)統(tǒng)計(jì)年發(fā)病率僅為1/100萬(wàn)。特發(fā)性者病因不明,可能與免疫功能調(diào)節(jié)紊亂有關(guān),繼發(fā)性者多見于淋巴增殖性疾病、支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織病等有關(guān)。原因不明性的冷凝聚素綜合征病情多較穩(wěn)定,進(jìn)展緩慢,總體預(yù)后較好,僅個(gè)別患者在冬季有血紅蛋白尿,不伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及腎功能不全,多表現(xiàn)為耳廓、鼻尖、手指及足趾的發(fā)紺,甚至發(fā)生凍瘡,經(jīng)加溫保暖即消失。而繼發(fā)性冷凝聚素綜合征的預(yù)后則與原發(fā)病有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查多表現(xiàn)為輕至中度貧血、血清膽紅素水平升高、乳酸脫氫酶水平升高、免疫球蛋白水平單克隆升高、冷凝集素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,極少數(shù)患者有雙克隆球蛋白水平升高。挪威一項(xiàng)回顧性研究表明[3],94%患者有單克隆免疫球蛋白表達(dá)升高,其中90%為IgM,分別有3.5%患者表達(dá)IgG、IgA,2.5%患者表達(dá)雙克隆IgM及IgG,同時(shí)有94%患者檢測(cè)出Kappa輕鏈。同時(shí)表明患者血紅蛋白水平與單克隆免疫球蛋白及冷凝集素效價(jià)之間無(wú)相關(guān)性。該病中位生存期為12.5年,死亡年齡中位數(shù)為82歲,總體預(yù)后良好。91%患者存在與寒冷相關(guān)的臨床癥狀,部分患者甚至暴露在較輕的寒冷環(huán)境中即可出現(xiàn)嚴(yán)重的雷諾氏現(xiàn)象,還有74%的患者在患發(fā)熱性疾病時(shí)也出現(xiàn)重度貧血。使用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)到約90%的CAS患者Kappa/Lambda比值>3.5,且大部分CAS患者表現(xiàn)為克隆性骨髓淋巴組織異常增生。因此,免疫固定電泳應(yīng)該作為CAS的診斷常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。

    原發(fā)性CAS治療主要為避免寒冷的環(huán)境,注意保暖。輸血有可能導(dǎo)致更加嚴(yán)重的溶血,因此輸血需慎重,必要時(shí)需輸注洗滌紅細(xì)胞,溶血嚴(yán)重者則需行血漿置換治療;激素和脾臟切除效果不佳,苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺及干擾素可能有一定的效果,可以減輕癥狀、降低冷抗體效價(jià)。有研究發(fā)現(xiàn),部分CAS患者骨髓存在克隆性CD20+cyk+B淋巴細(xì)胞,伴有IgH V4-34片段重排,這類患者也許抗CD20單抗治療有效。對(duì)于繼發(fā)性CAS患者重點(diǎn)在于治療原發(fā)病。

    [1]鄧家棟,楊崇禮,楊天楹.鄧家棟臨床血液學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:641-643.

    [2]陳濱海,沈一平,葉寶東,等.冷凝集素綜合征并發(fā)雙下肢靜脈血栓形成1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)醫(yī)藥,2010,7(5):678.

    [3]吳敏,陳會(huì)友,田兆嵩.86例原發(fā)性慢性冷凝集素疾病病人臨床研究[J].國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志,2007,5(30):477-479.

    2013-07-01

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