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    1例分階段肝切除圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

    2016-05-14 16:55:36曹軒
    醫(yī)學(xué)信息 2016年9期
    關(guān)鍵詞:圍手術(shù)期護(hù)理

    曹軒

    摘要:目的 探討聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析總結(jié)1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移癌行聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)患者的臨床資料及護(hù)理措施。結(jié)果 患者第二次術(shù)后發(fā)生了胸腔積液,經(jīng)積極治療及精心護(hù)理在出院時(shí)已消失順利出院。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后病情的密切觀察,積極的護(hù)理策略是保證聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除手術(shù)成功的重要措施。

    關(guān)鍵詞:分階段肝切除;圍手術(shù)期;護(hù)理

    肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。15%~25%的結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并肝轉(zhuǎn)移,而另有15%~25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,其中絕大多數(shù)患者(80%~90%)的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因,肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者的中位生存期僅6.9個(gè)月,5年生存率為0%,而肝轉(zhuǎn)移灶能根治性切除患者的中位生存期為35個(gè)月,5年生存率達(dá)30%~50%[1]。因此,只有積極的綜合治療才可能預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生,提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率。

    隨著肝臟解剖學(xué)的發(fā)展和肝臟外科技術(shù)日益創(chuàng)新,2007 年德國Schlitt首次報(bào)道了聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for stagedhepatectomy,ALPPS)[2]。該術(shù)式的原理是肝臟的再生需要富含肝臟再生因子的門靜脈血流供應(yīng),通過選擇性離斷一側(cè)肝的門靜脈,調(diào)整改變肝臟入肝血流,促進(jìn)未來剩余肝組織(future liver remnant,F(xiàn)LR)再生,如此以來使得傳統(tǒng)意義上認(rèn)為不可切除的部分肝癌患者贏得手術(shù)治療機(jī)會(huì),避免術(shù)后肝功能衰竭。ALPPS 術(shù)式的理念得到同道的認(rèn)可和推崇[3,4],有效降低了大范圍肝切除術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)[5]。

    1 病例介紹

    患者男性,61歲,入院前2月因便血行結(jié)腸鏡檢查考慮盲腸癌,進(jìn)一步完善檢查考慮合并肝轉(zhuǎn)移癌,當(dāng)時(shí)行右半結(jié)腸切除術(shù),術(shù)后行奧沙利鉑化療2周期,因患者存在肝轉(zhuǎn)移癌,經(jīng)化療后復(fù)查CT無減小趨勢,為進(jìn)一步診治收入我院,完善檢查后,第一步手術(shù)為原位肝臟離斷、門靜脈右支結(jié)扎,術(shù)后一周增大的肝體積為剩余肝體積的81.58%,第二步手術(shù)為切除病變肝臟,增大的肝體積為剩余肝體積的122.89%,術(shù)后發(fā)生了胸腔積液,經(jīng)積極治療已治愈順利出院。

    2 護(hù)理

    2.1術(shù)前護(hù)理

    2.1.1病情觀察了解患者的心肺功能,肝腎功能及電解質(zhì),常規(guī)檢查,凝血功能,還要了解患者的全身狀況,尤其注意有無其它增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素存在。

    2.1.2腸道準(zhǔn)備第一次手術(shù)前1d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液,用于手術(shù)前腸道內(nèi)容物的清除。以減少腸道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量,預(yù)防術(shù)后腸道內(nèi)細(xì)菌的移位和術(shù)后腹脹及肝昏迷的發(fā)生。

    2.1.3心理護(hù)理,患者及家屬手術(shù)前都會(huì)有很重的心理負(fù)擔(dān),尤其是發(fā)現(xiàn)患者的肝臟腫塊較大,及其經(jīng)濟(jì)承受力等,患者易產(chǎn)生不同程度的焦慮、不安甚至恐懼等心理狀態(tài)。相關(guān)研究表明,消極的情緒會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能,從而影響愈后[6]。因此,細(xì)致耐心的心理護(hù)理對(duì)患者的治療非常重要。護(hù)士在做好各項(xiàng)護(hù)理工作的同時(shí),還應(yīng)對(duì)患者仔細(xì)解釋手術(shù)方式,手術(shù)的重要性,手術(shù)的效果及術(shù)后疼痛程度,使其增強(qiáng)信心,耐心細(xì)致地解答患者提出的各種問題,消除思想顧慮,以最佳的心態(tài)迎接手術(shù)。

    2.1.4飲食護(hù)理,肝癌患者消化功能差,營養(yǎng)不良,體質(zhì)消瘦,這種狀況會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性,不僅影響術(shù)后的恢復(fù),而且會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。所以術(shù)前對(duì)患者的飲食指導(dǎo)很重要,予以患者高蛋白、高糖、高維生素、低鹽、低脂肪飲食,并且遵循少食多餐的原則。對(duì)于飲食不足、營養(yǎng)缺乏的患者要采用積極的措施,應(yīng)用靜脈輸注高糖、胰島素、氯化鉀等營養(yǎng)物質(zhì),以增加肝糖原的儲(chǔ)備,防止糖原異生作用及蛋白質(zhì)的消耗。

    2.2術(shù)后護(hù)理

    2.2.1嚴(yán)密觀察病情,術(shù)后3d內(nèi)每30min觀察1次生命體征變化,平穩(wěn)后改為1h 觀察1次;注意觀察患者的意識(shí),體溫,腹部體征,傷口敷料,皮膚和鞏膜情況,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,術(shù)后準(zhǔn)確記錄24h出入量。

    2.2.2體位護(hù)理,全麻未清醒時(shí),去枕平臥位,頭部偏向一側(cè),防止嘔吐引起窒息,全麻清醒后,生命體征平穩(wěn),給予半坐臥位,有利于引流,以防止膈下膿腫。術(shù)后5d~7d可下床活動(dòng),以免過早活動(dòng)引起肝斷面摩擦出血[7]。

    2.2.3保持呼吸道通暢,由于全麻氣管插管可能會(huì)損傷氣管黏膜,術(shù)前置入胃管,患者年齡大,術(shù)后活動(dòng)較晚等原因使呼吸道分泌物增多,應(yīng)該及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物,確保呼吸道通暢,鼓勵(lì)患者有效深呼吸,咳嗽及咳痰,幫助患者取半坐臥,給予超聲霧化吸入2次/d后給予扣背,指導(dǎo)患者將痰液咳出。

    2.2.4吸氧,術(shù)后予以 2~4L/min氧氣吸入,以增加肝細(xì)胞供氧量,促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù),有利于疾病的康復(fù)[8]。

    2.2.5皮膚護(hù)理,患者臥床時(shí)間長, 術(shù)后疼痛不敢活動(dòng)以及引流管多,導(dǎo)致翻身困難, 易發(fā)生壓瘡, 故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理[9]。保持患者皮膚清潔,防止皮膚破潰繼發(fā)感染,肝葉切除術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率高,每2h協(xié)助翻身1次,加強(qiáng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理。

    2.2.6飲食護(hù)理,術(shù)后常規(guī)禁食,腸蠕動(dòng)恢復(fù)肛門排氣后方可進(jìn)食高熱量,高維生素流質(zhì)飲食,如米汁、藕粉,逐漸過渡到半流質(zhì)飲食如大米稀飯,面湯類,注意觀察患者的食欲情況,進(jìn)食后有無惡心、嘔吐、腹痛腹脹等情況。

    2.2.7深靜脈置管護(hù)理

    2.2.7.1保持穿刺部位皮膚清潔干燥,用2%葡萄酸氯已定醇皮膚消毒液消毒皮膚,敷料每7d更換1次,注明置管日期,敷料不粘或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

    2.2.7.2保證導(dǎo)管通暢,每次使用導(dǎo)管前后用導(dǎo)管預(yù)洗液10ml正壓沖管,使用時(shí)必須先抽回血,忌用力把血凝塊推入血管內(nèi),以免發(fā)生堵管,管道破裂等情況。輸液接頭每7d更換1次,輸液接頭內(nèi)有血液時(shí)要立即更換,每日輸液完畢用無菌敷料包裹輸液接頭,Q12h沖封導(dǎo)管。

    2.2.7.3嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,確保導(dǎo)管連接牢固,預(yù)防空氣栓塞。

    2.2.7.4注意觀察穿刺部位有無滲血,滲液,紅腫,疼痛及局部炎癥反應(yīng),發(fā)生不明原因的發(fā)熱,寒戰(zhàn)反應(yīng),患者淡漠或煩躁不安,應(yīng)疑為導(dǎo)管相關(guān)性感染,須立即拔管并給予相應(yīng)處理,留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。

    2.2.7.5拔管當(dāng)深靜脈置管出現(xiàn)并發(fā)癥或治療過程結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)拔管,導(dǎo)管拔出后觀察導(dǎo)管是否完整,以防導(dǎo)管斷裂在血管內(nèi),拔管后按壓穿刺點(diǎn)不少于5min,并用無菌棉球和3M輔料貼覆蓋穿刺口24h,以免再出血,還應(yīng)囑患者拔管后24h內(nèi)盡量不做劇烈活動(dòng)。

    2.2.8引流管護(hù)理,術(shù)后引流管包含胃腸減壓,腹腔引流管和導(dǎo)尿管,了解各種引流管放置位置,目的及留置時(shí)間,各種引流管及引流袋標(biāo)識(shí)清楚,固定妥善,避免脫落折疊,受壓,扭曲,堵塞,確保引流通暢,嚴(yán)密觀察記錄引流液的顏色,性狀及量[10]。每日應(yīng)用無菌技術(shù)操作更換引流袋,胃腸減壓在術(shù)后2~3d肛門排氣后可拔除。引流管的高度:平臥時(shí)遠(yuǎn)端不高于腋中線,坐位,站立或行走時(shí)不高于腹部手術(shù)切口,防止引流液返流而引起感染。

    2.3并發(fā)癥的護(hù)理

    2.3.1 腹腔出血,腹腔出血是右半肝切除后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,大多發(fā)生于術(shù)后24h以內(nèi),可直接導(dǎo)致患者死亡。該并發(fā)癥的發(fā)生與肝硬化、肝臟血管豐富、肝切面滲血、凝血功能障礙、結(jié)扎線頭脫落等有關(guān)[11]。術(shù)后24h要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,每0.5~1h要進(jìn)行一次血壓和脈搏的測量,要注意保持腹腔引流管的通暢,嚴(yán)密觀察引流液的量和性質(zhì),當(dāng)引流量>200ml/h或引流液顏色接近血液時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,予以處理。

    2.3.2膽汁漏,該手術(shù)圍手術(shù)期死亡的主要原因是術(shù)后膽汁漏合并敗血癥[12~14]。肝切除術(shù)后可能自斷面滲出少量的膽汁混入引流液中,通常很快就會(huì)減少并停止,如果膽汁漏在術(shù)后1w后仍持續(xù),說明有局部肝組織壞死或者結(jié)扎線脫落。因此,術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的量,性狀并做詳細(xì)記錄。

    2.3.3腹腔感染,監(jiān)測患者體溫,體溫≤38℃,可能為吸收熱,應(yīng)密切觀察患者體溫,如38℃<體溫≤39℃,且切口處疼痛,應(yīng)觀察切口處情況并報(bào)告醫(yī)師,采取物理降溫,如體溫>39℃,化驗(yàn)提示有感染,及時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素治療。肝切除術(shù)后,特別是切除半肝以上者,創(chuàng)面大,滲液多,如果術(shù)后引流不充分,或術(shù)后過早拔除引流管,都有可能繼發(fā)膈下感染護(hù)理中若發(fā)現(xiàn)高熱合并肋緣下或劍突下持續(xù)疼痛,肋間隙飽滿,呃逆等癥狀和體征,應(yīng)警惕膈下膿腫[10]。

    2.3.4膈下膿腫是右半肝切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后要保持膈下引流管的通暢,觀察患者有無寒戰(zhàn)、高熱、上腹部或季肋部疼痛等癥狀,定時(shí)測量患者體溫,觀察患者白細(xì)胞情況。若患者出現(xiàn)以上癥狀,且用多種抗生素治療無效時(shí),應(yīng)考慮膈下膿腫的可能,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。

    2.3.5肝功能衰竭是肝癌患者切除右半肝術(shù)后最常見也最嚴(yán)重的并發(fā)癥,??蓪?dǎo)致患者死亡。該并發(fā)癥與手術(shù)前有慢性活動(dòng)性肝炎或中度以上的肝硬化患者,術(shù)后肝功能衰竭與肝切除量的關(guān)系非常密切,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道該并發(fā)癥多于術(shù)后數(shù)日到2w內(nèi)發(fā)生[15]。該并發(fā)癥與切除肝臟量較大、術(shù)中出現(xiàn)大出血和肝門阻斷的時(shí)間過久等有關(guān),使肝功能失代償,肝細(xì)胞缺氧、壞死所致。術(shù)后護(hù)理要做到,密切觀察患者神智和尿量的變化,以及有無發(fā)熱和黃疸,動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝功能和血氧并記錄,充分供氧,加強(qiáng)保肝治療,慎用嗎啡等損害肝細(xì)胞的藥物。

    2.3.6胸腔積液是右半肝切除術(shù)后的常見并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理時(shí),嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率和節(jié)律,是否有發(fā)熱、胸悶及胸痛的癥狀,如發(fā)現(xiàn)異常,要及時(shí)行胸片或者B超檢查來明確診斷[16]。行胸腔穿刺時(shí)要嚴(yán)格無菌操作,觀察穿刺液的性狀并及時(shí)送檢。

    2.4出院指導(dǎo)囑患者適當(dāng)休息,加強(qiáng)營養(yǎng),調(diào)節(jié)飲食,飲食以“三高二低”為原則,即高蛋白,高維生素,高糖,低脂肪,低熱,少量多餐,忌煙酒,保持大便通暢,遵醫(yī)囑定期復(fù)查,了解肝功能及代償情況,嚴(yán)密監(jiān)測血清甲胎蛋白AFP及殘肝影像變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,囑患者及家屬注意有無水腫,體重減輕,出血傾向,黃疸,疲倦等癥狀,如有不適應(yīng)及時(shí)就診。

    3 小結(jié)

    結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移是我國最常見的惡性腫瘤之一,肝葉切除手術(shù)是目前治療肝轉(zhuǎn)移癌療效較好的方法,但肝葉切除術(shù)后有較多的并發(fā)癥,病死率高,此手術(shù)不僅需要精湛的外科手術(shù)技術(shù),手術(shù)前后采取預(yù)見性護(hù)理,加強(qiáng)病情觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆,以提供及時(shí)準(zhǔn)確的診療信息,因此,加強(qiáng)手術(shù)前后護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)提高生存率有重要意義。

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    編輯/趙恒德

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