逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)肢體創(chuàng)面五例報告

楊勇 田文 李忠哲 李文軍 陳山林 田光磊

逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)肢體創(chuàng)面五例報告

楊勇 田文 李忠哲 李文軍 陳山林 田光磊

目的探討逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)肢體創(chuàng)面的適應(yīng)證、手術(shù)要點和臨床效果。方法 2012 年 12 月至 2016 年 6 月，對 5 例肢體嚴(yán)重軟組織損傷合并主干血管損傷的患者使用逆行供血的游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)，下肢 4 例，上肢 1 例，創(chuàng)面最大面積 22 cm×11 cm，最小面積 13 cm× 8 cm。股前外側(cè)皮瓣的旋股外側(cè)動脈降支分別與皮瓣遠(yuǎn)端的脛前動脈和橈動脈端端吻合，旋股外側(cè)靜脈降支分別與大隱靜脈、小隱靜脈和頭靜脈按照生理性回流的方式端端吻合，靜脈吻合時均切取小隱靜脈移植。結(jié)果 術(shù)后皮瓣血運良好，均完全成活，隨訪 8～14 個月，皮瓣外形好，質(zhì)地柔軟。結(jié)論 對于肢體嚴(yán)重軟組織損傷伴主干血管損傷的復(fù)雜病例，應(yīng)用逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植進(jìn)行修復(fù)，是一種安全有效的手術(shù)方法。

外科皮瓣；顯微外科手術(shù)；創(chuàng)傷和損傷

對于肢體嚴(yán)重大面積軟組織損傷合并主干血管損傷的病例，創(chuàng)面修復(fù)困難，多數(shù)情況下需要游離的皮瓣或肌皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面的覆蓋。由于合并主干血管的損傷，為了盡量避免對遠(yuǎn)端肢體血供的影響，并保證皮瓣充分的動脈灌注，游離皮瓣或肌皮瓣常用的手術(shù)方式包括：皮瓣動脈在肢體近端與主干動脈端側(cè)吻合、皮瓣動脈通過長段靜脈移植后與肢體近端的非主干動脈端端吻合，以及皮瓣動脈與損傷主干動脈的遠(yuǎn)斷端進(jìn)行端端吻合[1-6]。前兩種術(shù)式在實際應(yīng)用中存在一定風(fēng)險和困難，相對而言，皮瓣動脈與肢體主干血管遠(yuǎn)斷端吻合后的逆行供血方式更為安全可靠[2-6]。2012 年 12 月至 2016 年 6 月，筆者對 5 例肢體嚴(yán)重軟組織損傷合并主干血管損傷的患者采用逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面，效果滿意，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組病例共 5 例，男 4 例，女 1 例，最大年齡53 歲，最小年齡 21 歲，平均 35 歲。1 例為前臂近端機器擠壓傷，其余 4 例均為小腿嚴(yán)重外傷，其中1 例為重物砸傷，3 例為車禍傷。所有病例均存在皮膚和軟組織缺損，以及主干血管的損傷，4 例下肢病例均伴有脛骨粉碎骨折和骨外露 ( 表1 )。

表1 病例的一般資料Tab.1 Patients’ data

二、手術(shù)方法

1. 受區(qū)準(zhǔn)備：例 3 為外傷后前臂近端的瘢痕創(chuàng)面，行瘢痕切除。其余 4 例 ( 例 1、2、4、5 ) 小腿外傷?；颊呤紫刃?2～4 次擴創(chuàng)，術(shù)中徹底切除壞死組織，脛骨粉碎骨折行外固定架固定。每次擴創(chuàng)后，創(chuàng)面用負(fù)壓封閉引流 ( vacuum sealing drainage，VSD )，并每天用 2000 ml 生理鹽水持續(xù)灌洗，每7～10 天重復(fù)擴創(chuàng)，直至創(chuàng)面有新鮮肉芽生長，無明顯膿性滲出。對于無深部組織暴露的淺表創(chuàng)面，取斷層皮片植皮修復(fù)，以減少創(chuàng)面的面積。皮瓣術(shù)前行動脈造影檢查，明確主干動脈的損傷情況。

2. 股前外側(cè)皮瓣的切?。夯颊哐雠P位，術(shù)前多普勒超聲檢查確定皮膚穿支的部位并標(biāo)記。若皮瓣面積最長徑＜15 cm，皮瓣內(nèi)選取 1 根穿支血管，若皮瓣面積＞15cm，則選取 2 根穿支血管。以髂前上棘和髕骨外上角的連線為皮瓣軸線，按照創(chuàng)面所需面積和形狀，邊緣擴大 2～3 cm，以穿支的位置為中心，按常規(guī)方式切取對側(cè)的股前外側(cè)皮瓣[7]。皮瓣游離完畢后，觀察皮瓣血運。此后，繼續(xù)沿血管束向近端游離至所需血管蒂長度。

3. 動脈吻合：皮瓣切取后，股前外側(cè)皮瓣邊緣與創(chuàng)緣進(jìn)行簡單的縫合固定。小腿創(chuàng)面根據(jù)血管蒂的長度于小腿遠(yuǎn)端或踝關(guān)節(jié)前方的正常組織內(nèi)顯露脛前動脈，確定動脈搏動有力、彈性好、無痙攣，并且周圍組織無明顯水腫后，完全游離 3～4 cm，切除脛前動脈遠(yuǎn)斷端的閉塞節(jié)段，直至動脈斷端噴血有力。然后顯微鏡下觀察動脈管腔情況，確認(rèn)動脈內(nèi)膜光滑、完整，無絮狀物。前臂創(chuàng)面及橈動脈的手術(shù)步驟同上，選取橈動脈的遠(yuǎn)斷端為皮瓣供血。顯微鏡下 9-0 普理林顯微縫合線將脛前動脈或橈動脈遠(yuǎn)斷端與股前外側(cè)皮瓣的旋股外側(cè)動脈降支進(jìn)行端端吻合，通血后觀察旋股外側(cè)靜脈的出血情況。

4. 靜脈吻合：若靜脈回血良好，可以進(jìn)行靜脈吻合。靜脈吻合方式有 3 種：( 1 ) 在皮瓣遠(yuǎn)端，皮瓣靜脈與翻折后的肢體靜脈近端進(jìn)行端端吻合：( 2 ) 在皮瓣近端，皮瓣靜脈與肢體靜脈近端進(jìn)行端端吻合：( 3 ) 在皮瓣遠(yuǎn)端，皮瓣靜脈與脛前動脈或橈動脈的伴行靜脈或肢體靜脈的遠(yuǎn)端進(jìn)行端端吻合( 圖1 )。其中，第 1、2 種方式為生理性回流，而第 3 種方式為非生理性回流。本組 5 例均選擇第1、2 方式吻合靜脈。小腿的肢體靜脈首選大隱靜脈( 3 例 )，其次選擇小隱靜脈 ( 1 例 )，前臂的肢體靜脈選擇頭靜脈 ( 1 例 )。血管吻合后，觀察皮瓣血運30 min。皮瓣下方留置引流條，疏松包扎。

三、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜脈給予抗生素，微量泵持續(xù)泵入罌粟堿，術(shù)后 1 周減量并逐漸停藥?；贾苿?，輕度抬高，烤燈局部照射保持皮瓣周圍溫度。術(shù)后 5 天換藥，術(shù)后 10 天患者可以在床上坐起，術(shù)后 2～3 周皮瓣血運穩(wěn)定后，下地活動。

結(jié) 果

圖1 逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植時，靜脈回流的 3 種不同方式 a：方式 1；b：方式 2；c：方式 3Fig.1 Three different types of venous flow in distally based free anterior lateral thigh flap a: Type 1; b: Type 2; c: Type 3

本組 5 例行逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植，修復(fù)創(chuàng)面最大面積 22 cm×11 cm，最小面積13 cm×8 cm。術(shù)中皮瓣動脈與脛前動脈和橈動脈均直接行端端吻合，靜脈吻合時均切取小隱靜脈 6～12 cm 移植。術(shù)后皮瓣血運良好，皮瓣均完全成活，隨訪 8～14 個月，皮瓣外形好，質(zhì)地柔軟。

圖2 病例 4 a～e：脛骨開放粉碎骨折，伴小腿中上段大面積軟組織缺損，動脈造影顯示脛前動脈長段缺損，脛前動脈遠(yuǎn)斷端有血液充盈；f～g：逆行供血的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面，利用脛前動脈遠(yuǎn)斷端與皮瓣動脈端端吻合，靜脈采用方式 1 與大隱靜脈端端吻合；h：術(shù)后 6 個月圖3 病例 3 a～b：前臂近端機器擠壓傷 6 個月，局部軟組織大面積缺損，植皮瘢痕愈合；c～f：瘢痕切除后，逆行供血的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面，利用橈動脈遠(yuǎn)斷端與皮瓣動脈端端吻合，靜脈采用方式 2 與頭靜脈端端吻合Fig.2 Case 4 a - e: Case 4 sustained a tibial comminuted open fracture; f - g: An anterior lateral thigh flap was used to repaire the inadequate soft tissue coverage. The recipient artery was a reversed anterior tibial artery and the venous flow was type 1; h: 6 months after the procedureFig.3 Case 3 a - b: Case 3 sustained a proximal forearm crushed injury 6 months ago; c - f: an anterior lateral thigh flap was used to repaire the inadequate soft tissue coverage. The recipient artery was a reversed radial artery and the venous flow was type 2

討 論

高能量致傷因素常導(dǎo)致肢體出現(xiàn)嚴(yán)重的大面積軟組織損傷并伴有長段主干血管的損傷。該類型外傷治療困難，多數(shù)情況下需要進(jìn)行游離皮瓣或肌皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)。游離組織的順利成活需要良好的動脈灌注與靜脈回流，但這種嚴(yán)重的肢體創(chuàng)傷局部血管條件通常很差，有時僅存 1 根有效的主干動脈維持肢體遠(yuǎn)端的血供。為了盡量避免對肢體遠(yuǎn)端血供的破壞，以及保證皮瓣充分的動脈灌注，既往文獻(xiàn)中描述的術(shù)式包括：皮瓣動脈在肢體近端與主干動脈端側(cè)吻合、皮瓣動脈通過長段靜脈移植后與肢體近端的非主干動脈端端吻合以及皮瓣動脈與位于肢體遠(yuǎn)端的損傷主干動脈的遠(yuǎn)斷端進(jìn)行端端吻合。然而，由于創(chuàng)面周圍區(qū)域存在炎癥反應(yīng)，未損傷的主干血管在創(chuàng)面附近的管壁條件也并非完全正常，多數(shù)情況不適合行皮瓣動脈與主干動脈的端側(cè)吻合。此外，肢體近端的非主干動脈解剖位置較深，并且遠(yuǎn)離創(chuàng)面，常常需要進(jìn)行長段的靜脈移植。由于長段的靜脈移植對皮瓣的血流速度和灌注壓有顯著的影響，術(shù)后容易出現(xiàn)血栓等血管危象，文獻(xiàn)報道長段靜脈移植后，皮瓣術(shù)后探查和失敗率高達(dá) 20% 左右[4]。因此，在修復(fù)該類創(chuàng)面時，皮瓣動脈通過長段靜脈移植后與肢體近端的非主干動脈端端吻合也并非可靠的手術(shù)方式。Stompro 等[3]首先報道利用損傷主干血管的遠(yuǎn)斷端作為游離皮瓣的血供來源成功修復(fù)了該類嚴(yán)重?fù)p傷的病例，此后也陸續(xù)有該治療方式的成功報道[4-6]。

前臂部位創(chuàng)面利用損傷的主干血管遠(yuǎn)斷端作為動脈血供來源主要是依賴腕關(guān)節(jié)周圍豐富的動脈交通。橈動脈、尺動脈、骨間前動脈和骨間后動脈在腕關(guān)節(jié)周圍相互交通，并形成動脈網(wǎng)。Lin 等[8]研究證實，橈動脈近端結(jié)扎后，其遠(yuǎn)斷端的血流和壓力并無顯著改變。小腿段的各主干血管在踝關(guān)節(jié)周圍也存在豐富的動脈交通[2,9]。國內(nèi)徐永清等[5]和丁晶等[10]對踝關(guān)節(jié)周圍的血管網(wǎng)進(jìn)行了深入的解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)脛前動脈在踝部的分支為外踝前動脈、內(nèi)踝前動脈、踝前皮動脈和跗外側(cè)動脈，而腓動脈通過腓動脈穿支的降支血管在跗骨竇部位與外踝前動脈及跗外側(cè)動脈吻合形成跗骨竇動脈網(wǎng)，在穿支上或下 1 cm 范圍內(nèi)發(fā)出吻合支與脛后動脈相吻合，腓動脈末端與脛后動脈在脛、腓骨后形成動脈環(huán)，動脈環(huán)發(fā)出跟外側(cè)動脈，該動脈與跗外側(cè)動脈、足底外側(cè)動脈及跗骨竇動脈有豐富的吻合。同時，脛后動脈在踝部位于踝管內(nèi)，在踝后部與腓動脈形成動脈環(huán)，在足底發(fā)出足底內(nèi)側(cè)動脈和足底外側(cè)動脈，通過足底深支與足背動脈相吻合，在踝管內(nèi)發(fā)分支與內(nèi)踝前動脈形成吻合，發(fā)跗骨管動脈與跗骨竇動脈在跗骨管內(nèi)形成吻合。上述動脈交通支和血管網(wǎng)的存在，為游離皮瓣或肌皮瓣利用主干動脈的遠(yuǎn)斷端逆行供血奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

然而，對于逆行供血的游離皮瓣而言，合理解決皮瓣靜脈血的回流是更為棘手的問題。筆者將皮瓣靜脈吻合的方式分為 3 種方式：( 1 ) 在皮瓣遠(yuǎn)端，皮瓣靜脈與翻折后的肢體靜脈近端進(jìn)行端端吻合；( 2 ) 在皮瓣近端，皮瓣靜脈與肢體靜脈近端進(jìn)行端端吻合；( 3 ) 在皮瓣遠(yuǎn)端，皮瓣靜脈與脛前動脈或橈動脈的伴行靜脈或肢體靜脈的遠(yuǎn)端進(jìn)行端端吻合。其中，前 2 種皮瓣靜脈吻合的方式為生理性回流，第 3 種皮瓣靜脈吻合的方式為非生理性回流。有學(xué)者認(rèn)為，非生理性靜脈回流主要是依賴受區(qū)內(nèi)靜脈迷宮式的回流方式[8]。此外，靜脈失神經(jīng)支配后，血液的持續(xù)充盈導(dǎo)致靜脈管腔長期處于擴張狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈瓣關(guān)閉不全[11]。盡管有報道證實第 3 種皮瓣靜脈吻合的方式也能夠確保游離皮瓣的順利成活[5]，但考慮到該回流方式為非生理性，并且多數(shù)手術(shù)的時間為傷后 8 周內(nèi)，此時靜脈瓣仍可能阻礙皮瓣靜脈血的返流。因此，本組患者均采用生理性的靜脈縫合方式。術(shù)中首先試行第 1 種皮瓣靜脈吻合方式，即在皮瓣遠(yuǎn)端尋找大隱靜脈、小隱靜脈或頭靜脈。若能夠找到高質(zhì)量的靜脈，則進(jìn)一步向靜脈遠(yuǎn)端游離后切斷，將靜脈近端翻折后與皮瓣靜脈吻合。若皮瓣遠(yuǎn)端無合適的縫合靜脈，則需要選擇第 2 種皮瓣靜脈吻合方式，即在皮瓣近端的肢體中找到合適的靜脈。此時，皮瓣血管束中的動、靜脈進(jìn)行充分的分離，將皮瓣靜脈翻折至皮瓣近端，與相應(yīng)的靜脈進(jìn)行吻合。為了避免靜脈翻折的角度過大，通常需要切取健側(cè)的小隱靜脈進(jìn)行移植。本組 5 例均行靜脈的移植修復(fù)，術(shù)后皮瓣順利成活。

綜上所述，由于腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)周圍存在豐富的動脈交通支和血管網(wǎng)，脛前動脈和橈動脈的遠(yuǎn)斷端動脈供血壓力充分、可靠；同時在皮瓣的遠(yuǎn)端或近端選取生理性的靜脈回流方式，可以確保逆行供血的股前外側(cè)皮瓣順利成活。因此，對于前臂或小腿的嚴(yán)重復(fù)合性損傷伴有主干血管損傷的復(fù)雜病例，采用逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植是一種值得安全有效的手術(shù)方式。

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( 本文編輯：李貴存 )

Reversed arterial flow in free anterior lateral thigh flap surgery for limb reconstruction: report of 5 cases

YANG Yong, TIAN Wen, LI Zhong-zhe, LI Wen-jun, CHEN Shan-lin, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

Objective To investigate the indications, operative key points and clinical results of the free anterior lateral thigh flap supplied by reversed artery flow for limb reconstruction. Methods From December 2012 to June 2016, 5 cases of massive compound trauma in the forearm and leg were treated with free anterior lateral thigh flap. The artery of flap and its accompanying vein were anastomosed to the distal end of the anterior tibial artery or radial artery and the proximal end of great saphenous vein, small saphenous vein or cephalic vein respectively. Results All flaps presented good blood supply and survived without complications. At 8 to 14 months’ follow-up, flaps were soft and aesthetically acceptable. Conclusions For compound trauma in the forearm and leg that involves main vessel defect, reconstruction with free anterior lateral thigh flap supplied by the reversed arterial flow is a safe and effective procedure.

Surgical flaps; Microsurgery; Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.007

R687.2

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃 ( 2015-3-036 )；人力資源和社會保障部留學(xué)人員科技活動項目擇優(yōu)資助

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

2014-01-18 )