麻醉護(hù)理“四位一體”管理模式構(gòu)建與運(yùn)行的十年實(shí)踐

唐碧云，馮 燕，俞小玲，錢維明，項(xiàng)海燕，嚴(yán) 敏

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

麻醉手術(shù)部是三級(jí)甲等醫(yī)院的重要平臺(tái)科室，麻醉護(hù)理是圍術(shù)期安全管理的關(guān)鍵一環(huán)。2017年原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕1191號(hào))[1]、2018年國家衛(wèi)生健康委等七部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號(hào))[2]均提到需加強(qiáng)麻醉科護(hù)理服務(wù)，為推進(jìn)麻醉學(xué)科護(hù)理單元的建設(shè)與發(fā)展、提升麻醉護(hù)理服務(wù)專業(yè)化水平、保障圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量及患者安全明確了方向。國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何按政策要求建設(shè)、發(fā)展與管理麻醉學(xué)科護(hù)理單元，編配并使用麻醉科護(hù)士，成為當(dāng)前麻醉學(xué)和護(hù)理學(xué)發(fā)展亟待研究的課題[3]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉手術(shù)部自2009年設(shè)立獨(dú)立的麻醉護(hù)理單元和護(hù)士長，2010年開始運(yùn)行“術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、復(fù)蘇與轉(zhuǎn)運(yùn)、疼痛護(hù)理管理、麻醉內(nèi)務(wù)管理”的四位一體護(hù)理管理模式，在提升麻醉質(zhì)量、確保患者安全、改善患者體驗(yàn)方面取得了明顯的成效。

1 背景資料

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院擁有中心手術(shù)室67間，年手術(shù)量大于10萬臺(tái),麻醉護(hù)理配置專職人員43名。在2009年成立獨(dú)立護(hù)理單元前，麻醉護(hù)理人力資源匱乏，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的?？婆嘤?xùn)和崗位職責(zé)，護(hù)理人員既從事麻醉內(nèi)務(wù)工作，又承擔(dān)術(shù)后患者的復(fù)蘇與轉(zhuǎn)運(yùn)。麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)沒有統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐指南，存在安全隱患。對(duì)疼痛管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，以疼痛護(hù)士為基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)的急性術(shù)后疼痛管理體系未有效建立，麻醉醫(yī)生“亦護(hù)亦工”的現(xiàn)象仍然存在，大量藥品、耗材和設(shè)備的管理給麻醉科的日常運(yùn)行帶來巨大挑戰(zhàn)。

2 方法

2.1 組建專業(yè)小組

設(shè)置麻醉護(hù)理單元并設(shè)立護(hù)士長，受麻醉手術(shù)部主任和護(hù)理部的雙重領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)理部統(tǒng)一組織對(duì)麻醉護(hù)理質(zhì)量的日常巡檢和年度質(zhì)量控制，所有麻醉護(hù)理單元的護(hù)士均參與全院護(hù)士的分層培訓(xùn)、年度晉級(jí)。根據(jù)麻醉護(hù)理崗位不同制定各級(jí)護(hù)理崗位的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士長負(fù)責(zé)整個(gè)護(hù)理單元的運(yùn)行和質(zhì)控，下設(shè)4名責(zé)任組長和術(shù)前護(hù)理、麻醉復(fù)蘇、麻醉內(nèi)務(wù)、疼痛管理4個(gè)專業(yè)小組。術(shù)前護(hù)理組長主要負(fù)責(zé)術(shù)前患者的準(zhǔn)備與評(píng)估；麻醉復(fù)蘇組長負(fù)責(zé)PACU質(zhì)量控制與教學(xué)培訓(xùn)，組內(nèi)的30名護(hù)士全面管理術(shù)后患者的復(fù)蘇與轉(zhuǎn)運(yùn)；麻醉內(nèi)務(wù)組長負(fù)責(zé)麻醉科藥品、物品管理和感染控制，組內(nèi)的3名專職內(nèi)務(wù)護(hù)士和3名藥劑師負(fù)責(zé)物品、藥品、設(shè)備的全面管理；疼痛管理組長及3名疼痛專職護(hù)士負(fù)責(zé)電子鎮(zhèn)痛泵的管理、圍術(shù)期患者疼痛的處理、術(shù)后的隨訪及病房護(hù)士的疼痛培訓(xùn)，并協(xié)同全院疼痛質(zhì)量控制小組對(duì)病房疼痛管理工作進(jìn)行定期的評(píng)價(jià)和反饋。

2.2 優(yōu)化術(shù)前流程

麻醉護(hù)理單元設(shè)立術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備室，配備專職護(hù)士，通過“Decare麻醉信息系統(tǒng)”,從手術(shù)排臺(tái)、術(shù)前訪視了解患者基本情況，給予麻醉前宣教和心理護(hù)理，指導(dǎo)患者以最佳狀態(tài)接受、配合麻醉。協(xié)助麻醉醫(yī)生做好術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，協(xié)助完成靜脈穿刺、區(qū)域神經(jīng)阻滯等。

2.3 規(guī)范復(fù)蘇與轉(zhuǎn)運(yùn)

制定嚴(yán)格的PACU準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定管理患者復(fù)蘇與轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士必須具有ICU或急診的工作經(jīng)歷，所有人員都有美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)的基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS)證書，其中N2以上護(hù)士必須經(jīng)過高級(jí)生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)的培訓(xùn)和考核。同時(shí)建立標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)和規(guī)范日常工作并對(duì)關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化和量化。麻醉護(hù)理單元統(tǒng)一患者出入PACU標(biāo)準(zhǔn)、制訂現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議(situation background assesment recommendation,SBAR)標(biāo)準(zhǔn)化交班模式(包括標(biāo)準(zhǔn)流程及標(biāo)準(zhǔn)站位)、引入接觸-介紹-溝通-詢問-回答-離開(connect introduce communicate ask respond exit，CICARE)溝通模式，所有經(jīng)PACU復(fù)蘇患者轉(zhuǎn)運(yùn)必須由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送，并攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)專用箱，與病房使用SBAR表單交接。同時(shí)還建立護(hù)士長-質(zhì)控組長-臨床護(hù)士三級(jí)質(zhì)量控制體系，質(zhì)量控制組長每日日常巡檢、護(hù)士長每周行政查房、質(zhì)量管理小組每月總結(jié)，并把臨床工作與績效考核、獎(jiǎng)罰機(jī)制掛鉤，鼓勵(lì)發(fā)現(xiàn)和糾正日常工作中的不安全、不規(guī)范操作和行為。

2.4 構(gòu)建疼痛管理體系

成立急性疼痛管理團(tuán)隊(duì),設(shè)立疼痛專職?？谱o(hù)士及麻醉科疼痛?？乒芾硇〗M。手術(shù)前1 d麻醉醫(yī)生通過術(shù)前訪視及手術(shù)方式評(píng)估，提出合理的鎮(zhèn)痛方案，手術(shù)當(dāng)天根據(jù)手術(shù)及患者實(shí)際情況采取最優(yōu)方案，疼痛護(hù)士進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛的管理及術(shù)后隨訪，逐步建立以疼痛護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)的急性術(shù)后疼痛管理體系。疼痛專科專職護(hù)士及病區(qū)疼痛?？谱o(hù)士管理團(tuán)隊(duì)開展圍術(shù)期疼痛宣教、評(píng)估及處理。

2.5 加強(qiáng)麻醉內(nèi)務(wù)管理

麻醉護(hù)理單元設(shè)立了內(nèi)務(wù)管理組，由1名組長、3名內(nèi)務(wù)護(hù)理人員和3名藥劑師共同組成，全面規(guī)范麻醉藥品及高值耗材、儀器設(shè)備的管理。麻醉科內(nèi)務(wù)組長主要負(fù)責(zé)麻醉科物資的申領(lǐng)、高低值耗材的效期管理及定期盤點(diǎn)工作，保持出入庫及收支的平衡，監(jiān)督麻醉相關(guān)醫(yī)療物品的消毒隔離工作并協(xié)助護(hù)士長對(duì)科室的設(shè)施及環(huán)境提出修繕處理。3名藥劑師根據(jù)醫(yī)院、科室相關(guān)藥品管理制度，對(duì)麻醉科所有藥品的存儲(chǔ)、盤存、登記、發(fā)放、核對(duì)、效期檢查等進(jìn)行全鏈條管理。麻醉科內(nèi)務(wù)護(hù)士主要負(fù)責(zé)和核查日常麻醉相關(guān)耗材的發(fā)放、登記、記錄并收取費(fèi)用，確保日常所用的儀器設(shè)備定點(diǎn)定位放置并保持完好備用狀態(tài)，根據(jù)醫(yī)院感染科要求，每天對(duì)麻醉使用的物品分別進(jìn)行消毒滅菌處理并備用。

3 結(jié)果

麻醉護(hù)理單元從2010年1月至2020年1月的10年協(xié)助完成麻醉50余萬例，安全復(fù)蘇手術(shù)患者41萬余例，完成術(shù)后鎮(zhèn)痛12萬余例，臨床醫(yī)護(hù)人員的滿意度達(dá)96.89%，患者滿意度>95%，門急診及住院患者疼痛評(píng)估率達(dá)100%，護(hù)理單元無差錯(cuò)事故發(fā)生，手術(shù)患者平均接臺(tái)時(shí)間縮短為15～20 min。自2011年始，護(hù)理單元成功舉辦全國首個(gè)由PACU主導(dǎo)的國家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，至今已舉辦10期“手術(shù)-麻醉-介入一體化的護(hù)理質(zhì)量管理體系建設(shè)”和 6期“圍術(shù)期疼痛規(guī)范化管理學(xué)習(xí)班”，2019年率先在浙江省開設(shè)“麻醉?？谱o(hù)士在職培訓(xùn)體系的構(gòu)建與實(shí)踐”繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。2019年，獲批“中華護(hù)理學(xué)會(huì)麻醉?？谱o(hù)士京外臨床教學(xué)實(shí)踐基地”和“浙江省疼痛專科護(hù)士培訓(xùn)基地”。

4 體會(huì)

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是專業(yè)生存和發(fā)展的生命線，只有通過不斷創(chuàng)新，探索符合行業(yè)發(fā)展規(guī)律的管理模式，才能不斷提高工作質(zhì)量和效率，才能為患者提供安全、有效、便捷、舒適等多元化醫(yī)療服務(wù)需求[4]。麻醉手術(shù)部作為醫(yī)院多種資源交匯融合的大平臺(tái)，其質(zhì)量管理直接影響醫(yī)院的運(yùn)行效率。國內(nèi)部分醫(yī)院的麻醉科護(hù)士仍由麻醉科主任或手術(shù)室護(hù)士長兼管，缺乏明確和專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)，一方面會(huì)掣肘麻醉護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，另一方面也影響了圍術(shù)期管理質(zhì)量。在國家政策的指引下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身手術(shù)服務(wù)范疇設(shè)立獨(dú)立的麻醉護(hù)理單元是迫切和必要的舉措。一方面處于探索階段的麻醉護(hù)理有效地利用了醫(yī)生的各種平臺(tái)，使護(hù)士得到了很多學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會(huì)，開拓了視野，增長了知識(shí)，專科業(yè)務(wù)與技能得到了提升。而麻醉科也發(fā)揮護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的工作特點(diǎn)，從各方面提高了圍麻醉期的管理質(zhì)量水平。另一方面麻醉醫(yī)生和護(hù)士以圍術(shù)期患者為中心構(gòu)建并列互補(bǔ)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，兩者分工合作，一起為圍術(shù)期患者提供最佳的治療和心身整體護(hù)理[5]。在圍術(shù)期照護(hù)中醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)的質(zhì)量改進(jìn)體系，既保證了患者安全，又提升了醫(yī)療品質(zhì)?！八奈灰惑w”管理模式的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士的能崗對(duì)應(yīng)，而且又為護(hù)理人員的專業(yè)提升和職業(yè)發(fā)展暢通了路徑，打造了一支既分工明確又團(tuán)結(jié)協(xié)作的專業(yè)隊(duì)伍，在統(tǒng)一管理的主體框架下，四個(gè)專業(yè)小組發(fā)揮主觀能動(dòng)性，聚焦具體問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決阻礙手術(shù)鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)和完善。麻醉護(hù)理單元“四位一體”管理模式的10年實(shí)踐,既凸顯了麻醉護(hù)理的專業(yè)特色，又保障了圍術(shù)期患者的服務(wù)品質(zhì)，也為其他專業(yè)的護(hù)理管理提供了新的思路和借鑒。