四川省MRI配置現(xiàn)狀及公平性分析*

譚 玲 何松諭 力曉蓉 鄭子榮 易 昜**

MRI（醫(yī)用磁共振成像設(shè)備）作為一種高技術(shù)醫(yī)用設(shè)備，已越來(lái)越廣泛地運(yùn)用于臨床，由于其較其他成像設(shè)備對(duì)疾病的診斷具有很大的潛在優(yōu)越性，不僅對(duì)人體沒(méi)有損傷，還能作出及時(shí)及準(zhǔn)確的診斷，特別是在腦、脊髓及心臟病變等方面有很好的效果，因此近幾年來(lái)，MRI已成為除CT外配置需求及配置速度最高的大型醫(yī)用設(shè)備。本研究通過(guò)對(duì)四川省2007年MRI的配置情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，將對(duì)該設(shè)備在四川省內(nèi)的配置水平及公平性進(jìn)行分析，為衛(wèi)生行政部門科學(xué)管理及合理配置資源提供依據(jù)和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本次研究系屬四川省大型醫(yī)療設(shè)備的利用及評(píng)估項(xiàng)目，該項(xiàng)目向四川省21個(gè)市（州）所有擁有乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，共收集到72臺(tái)MRI的相關(guān)數(shù)據(jù)。另外，四川省各市州的人口數(shù)及面積來(lái)自于《2008年四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 洛倫茲曲線

洛倫茲曲線是1905年由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家洛倫茲提出，最初用于衡量收入公平性大小，它是以人口的累積百分比為橫坐標(biāo)，以收入的累積百分比為縱坐標(biāo)繪制而成的一條曲線。45°對(duì)角線表示絕對(duì)公平線，洛倫茲曲線離對(duì)角線越近則表示越公平。20世紀(jì)70年代，洛倫茲曲線被引入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，用來(lái)評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置的人口及地理分布的公平性。

1.2.2 基尼系數(shù)（Gini系數(shù)）

20世紀(jì)初由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家Gini提出，是建立在洛倫茲曲線基礎(chǔ)上的可用來(lái)衡量社會(huì)某種收入分配公平程度的定量指標(biāo)，已被國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者用于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人力 、床位及設(shè)備配置的公平性研究 。

基尼系數(shù)的值可通過(guò)洛倫茲曲線與45°對(duì)角線所包圍區(qū)域的面積除以45°對(duì)角線與坐標(biāo)軸所圍成區(qū)域的面積求得，其值在0～1之間，基尼系數(shù)為0表示絕對(duì)公平，1表示絕對(duì)不公平[1]。將Gini系數(shù)用于衛(wèi)生資源配置研究，分析衛(wèi)生資源差異狀況時(shí)，一般認(rèn)為：0.3以下為最佳的平均狀態(tài)；0.3～0.4之間為正常狀態(tài)；超過(guò)0.4為警戒狀態(tài)；達(dá)到0.6以上則為高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。

本研究通過(guò)各種乙類設(shè)備資源累積構(gòu)成比、人口或地理面積的累積構(gòu)成比計(jì)算基尼系數(shù)，以對(duì)乙類設(shè)備資源在人口及地理分布的公平性作出定量評(píng)價(jià)，其簡(jiǎn)單計(jì)算公式如下 ：

其中：n為被調(diào)查單位數(shù)，Xi為人口(或面積)的累計(jì)百分比，Yi表示資源累計(jì)百分比，i=1，2，3 …n，按數(shù)量由小到大依次排列。

1.2.3 資源的密度指數(shù)(health resources density index ,HRDI)[2]

HRDI是1993年由鄭小華等提出，用衛(wèi)生資源密度指數(shù)來(lái)衡量和評(píng)價(jià)衛(wèi)生人力資源的配置及其效能。以HRDI為指標(biāo)對(duì)是對(duì)衛(wèi)生資源的人群分布和地理分布進(jìn)行綜合分析，并對(duì)衛(wèi)生資源的需求和缺乏進(jìn)行預(yù)測(cè)。計(jì)算公式為：

評(píng)價(jià)時(shí)是用某地（i）的HRDIi/HRDI標(biāo)準(zhǔn)，HRDI標(biāo)準(zhǔn)為全省平均水平。

2 結(jié)果與分析

2.1 各地區(qū)MRI的配置水平

四川省共有21個(gè)市（州），通常將其按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平劃分為三類經(jīng)濟(jì)地區(qū)，成都、攀枝花為一類經(jīng)濟(jì)地區(qū)，阿壩、甘孜和涼山少數(shù)民族三州為三類經(jīng)濟(jì)地區(qū)。其余市州為二類經(jīng)濟(jì)地區(qū)。按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平排列，2007年四川省各地區(qū)人口與面積及MRI的分布情況見表1。

表1 四川省各市（州）人口數(shù)、地理面積及MRI配置情況

南充 742.1 8.4% 1.2 2.5% 3.0 4.2% 0.4 0.3眉山 344.5 3.9% 0.7 1.4% 2.0 2.8% 0.6 0.3宜賓 527.0 6.0% 1.3 2.7% 2.0 2.8% 0.4 0.2廣安 462.5 5.3% 0.6 1.2% 4.0 5.6% 0.9 0.7達(dá)州 662.1 7.5% 1.6 3.3% 4.0 5.6% 0.6 0.3雅安 153.7 1.7% 1.5 3.1% 2.0 2.8% 1.3 0.1巴中 374.2 4.2% 1.2 2.5% 1.0 1.4% 0.3 0.1資陽(yáng) 493.2 5.6% 0.8 1.7% 5.0 6.9% 1.0 0.6阿壩 87.4 1.0% 8.3 17.1% 1.0 1.4% 1.1 0.01甘孜 95.5 1.1% 15.3 31.6% 0.0 0.0% 0.0 0.0涼山 448.4 5.1% 6.0 12.4% 2.0 2.8% 0.4 0.02全省 8815.2 100.0% 48.5 100.0% 72.0 100.0% 0.8 0.1

由表1可見，21個(gè)市（州）中MRI最多的是成都市，共有24臺(tái)，占總數(shù)的33.31%；其次是綿陽(yáng)和資陽(yáng)，各有5臺(tái)，占6.9%；其余市州均為5臺(tái)以下，另外甘孜州無(wú)MRI。從設(shè)備的平均擁有量看，全省百萬(wàn)人口平均擁有MRI量為0.8臺(tái)，有13個(gè)市（州）（61.9%）百萬(wàn)人口平均擁有量低于全省平均水平，其中最低的兩個(gè)市（州）為甘孜及內(nèi)江；有8個(gè)市州（38.1%）百萬(wàn)人口平均擁有量高于全省平均水平，最高的三個(gè)市（州）依次是自貢、成都、雅安。全省每千平方公里平均擁有MRI0.1臺(tái)，甘牧、阿坎、涼山少數(shù)民族三州（14.3%）每千平方公里平均擁有數(shù)量低于0.1，有15個(gè)市州（71.4%）高于全省平均水平，最高的市州依次是成都、自貢、廣安和德陽(yáng)。

2.2 公平性分析

2.2.1 根據(jù)人口及地理分布繪制的洛倫茲曲線

繪制洛倫茲曲線，以各地MRI累積構(gòu)成比為縱坐標(biāo)，對(duì)應(yīng)人口或地理面積累積構(gòu)成比為橫坐標(biāo)。由圖1可見，各地MRI資源按人口分布洛倫茲曲線位于公平線附近，提示四川省各地MRI資源分布的人口公平性較好，但是按地理分布洛倫茲曲線遠(yuǎn)離公平線較遠(yuǎn)，且有地區(qū)無(wú)該類設(shè)備的配置，為高度不公平。

圖1 四川省各地MRI資源按人口及地理分布的洛倫茲曲線

2.2.2 根據(jù)人口及地理資源累積構(gòu)成計(jì)算的基尼系數(shù)

按照公式（1）計(jì)算出四川省MRI按人口配置的Gini系數(shù)為0.32，按地理配置的Gini系數(shù)為0.69。一般認(rèn)為：基尼系數(shù)0.3以下為最佳的平均狀態(tài)；0.3～0.4之間為正常狀態(tài)；超過(guò)0.4為警戒狀態(tài)；達(dá)到 0.6以上則為高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。說(shuō)明MRI無(wú)論按人口分布還是地理分布均未達(dá)到平均狀態(tài)，但人口分布好于地理分布，地理分布處于高度不公平狀態(tài)。

2.2.3 密度指數(shù)HRDI

通過(guò)公式（2）對(duì)四川省21市（州）的密度指數(shù)進(jìn)行計(jì)算，并與全省平均水平（HRDI標(biāo)準(zhǔn)）相比。見（表2）。

表2 四川省各市（州）MRI配置的密度指數(shù)

由表2可以看出，甘孜、阿壩和涼山三個(gè)少數(shù)民族集聚地區(qū)HRDIi/HRDI標(biāo)準(zhǔn)值最小，其次是廣元、巴中，這些地區(qū)MRI擁有相對(duì)不足；而成都、自貢和德陽(yáng)HRDIi/HRDI標(biāo)準(zhǔn)值高于1，特別是成都，為全省平均水平的6倍，說(shuō)明了這些地區(qū)MRI占有已相對(duì)過(guò)剩。由此可見，密度指數(shù)的結(jié)果與洛倫茲曲線和基尼系數(shù)分析結(jié)果一致。

3 討論

3.1 四川省MRI增速快，配置水平不高，有配置空間

全國(guó)2004年百萬(wàn)人口平均擁有MRI 1.23臺(tái)[3]，而我省2007年MRI的百萬(wàn)人口設(shè)備數(shù)僅為0.8臺(tái)，還不及全國(guó)平均水平。另外與發(fā)達(dá)地區(qū)相比，2005年上海百萬(wàn)人口MRI的占有量為2.07臺(tái)，廣州為2.42臺(tái)[4]，我省21個(gè)市州僅成都接近該水平，為2.2臺(tái)。由此可見，盡管我省MRI數(shù)量在近幾年增長(zhǎng)較快，從2004年的34臺(tái)到2007年的72臺(tái)，年增速達(dá)28.4%，但仍處于較低水平，還有增配的空間。

3.2 MRI的配置公平性較差，地理公平性差于人口公平性

MRI的配置公平性較差，主要表現(xiàn)在地理的分布上，盡管人口公平性也未達(dá)到絕對(duì)公平，但好于地理公平性。全省僅成都的MRI數(shù)量就占總數(shù)33.3%，其次大部分的設(shè)備資源都集中在自貢、綿陽(yáng)等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，而甘孜州、阿壩州、涼山州等三類少數(shù)民族地區(qū)僅占全省總數(shù)的4.2%。在公平性分析中，洛倫茲曲線、基尼系數(shù)以及HRDI值都反映同樣的結(jié)果，即MRI人均擁有量及地理?yè)碛辛孔钌俚木鶠樯贁?shù)民族地區(qū)。然而居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的享用很大程度上取決于衛(wèi)生服務(wù)的地理分布的均衡性, 因此，該現(xiàn)象亟待改善。

3.3 公平性差的原因分析

分析造成公平性較差的原因主要有以下兩點(diǎn)：首先，政策原因，衛(wèi)生行政部門在審批設(shè)備配置時(shí)主要考慮的因素是醫(yī)院床位數(shù)、年門急診人次數(shù)以及相關(guān)人員的配備，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身很難達(dá)到這一系列硬件軟件要求，無(wú)法順利通過(guò)審核。另外，衛(wèi)生行政部門在總體規(guī)劃時(shí)也較少考慮設(shè)備的服務(wù)半徑及地理覆蓋面積等因素，導(dǎo)致設(shè)備的地理公平性較差，而這種結(jié)果必定會(huì)影響偏遠(yuǎn)地區(qū)居民對(duì)設(shè)備利用的可及性；其次，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)買力有關(guān)，近幾年大型醫(yī)用設(shè)備的配置已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高競(jìng)爭(zhēng)力、增加業(yè)務(wù)收入的重要手段。設(shè)備的購(gòu)置金額都在百萬(wàn)以上，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)或少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)常無(wú)力購(gòu)買，導(dǎo)致這些地區(qū)設(shè)備總量不足，而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則因經(jīng)濟(jì)效益較好，不考慮實(shí)際需求爭(zhēng)相購(gòu)買，造成了設(shè)備在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)重復(fù)的不合理配置[5]，甚至資源過(guò)剩。

3.4 合理配置規(guī)劃設(shè)備的建議

為合理制定下一步的設(shè)備規(guī)劃，衛(wèi)生行政部門必須注意以下兩點(diǎn)：第一，不同地區(qū)不同政策。對(duì)于設(shè)備相對(duì)飽和的地區(qū)，要嚴(yán)格審核對(duì)設(shè)備的再配置，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目攀比和過(guò)度配置，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)以及衛(wèi)生費(fèi)用的上漲；而對(duì)于裝備水平較低的地區(qū)，要給予政策上的傾斜，適當(dāng)配置，提高這些地區(qū)群眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的可及性，同時(shí)也要注意對(duì)這些地區(qū)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)及硬件設(shè)施的配套，保證設(shè)備配置后的使用效果；第二，尋求大型醫(yī)用設(shè)備利用的新模式，針對(duì)現(xiàn)在大型設(shè)備資源浪費(fèi)與不足并存的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)已有專家提出了共享設(shè)備的模式，建立獨(dú)立的大型醫(yī)用設(shè)備檢治中心，其向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供檢驗(yàn)診斷服務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必購(gòu)買設(shè)備就能實(shí)現(xiàn)對(duì)設(shè)備資源的共享[6]。同時(shí)，也要加快全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)，推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，避免重復(fù)檢查，使全省患者都能享有公平、廉價(jià)、快捷的醫(yī)療服務(wù)。

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[2]鄭小華，馮凌.HRDI在四川民族地區(qū)衛(wèi)生資源評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，1996(12):665-667.

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[4]胡曉民. 醫(yī)用設(shè)備配置現(xiàn)狀與規(guī)劃的政策研究[D].中山大學(xué)，2006:32.

[5]李杰，王斌，田兆芳，等.東營(yíng)市大型醫(yī)用設(shè)備分布公平性研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003(10):23-24.

[6]張?jiān)娒?，高博，陳浩，?共享大型醫(yī)用設(shè)備的可行性研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007,34(4):787-788.