狂犬病及防控

石剛 馬增軍 趙濤 趙悅 王玉杰

摘要 隨著犬貓飼養(yǎng)量的劇增和個人衛(wèi)生防疫知識的落后，人寵共患病風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。筆者通過研讀大量文獻(xiàn)、專家咨詢，并到疾控中心、動物疫病控制中心、寵物醫(yī)院等相關(guān)單位進(jìn)行調(diào)研，重點(diǎn)了解總結(jié)了狂犬病的相關(guān)情況，并提出科學(xué)防控措施，以期為臨床醫(yī)生、寵物醫(yī)生、寵主及密接人員、政府有關(guān)部門提供科普和防控參考。

關(guān)鍵詞 人寵共患病;狂犬病;科普;防控

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國目前養(yǎng)犬?dāng)?shù)量超過 2 億只，養(yǎng)貓數(shù)量超過 1 億只，流浪犬貓數(shù)量已經(jīng)突破 4，000 萬以上[1，2]。隨著生活水平不 斷提高，人們的感情需求也不斷增大，這必將引起犬貓數(shù)量的進(jìn)一 步增加。加之人們防疫意識的淡薄，使狂犬病暴露的風(fēng)險(xiǎn)大幅擴(kuò) 大。掌握狂犬病相關(guān)情況，科普狂犬病的預(yù)防知識，引導(dǎo)人們科學(xué)防控，對維護(hù)人們身心健康和公共衛(wèi)生安全具有重大意義。

1 概述

狂犬病俗稱“瘋狗病”，是由狂犬病毒屬病毒引起的一種人畜共患急性傳染病，因具典型恐水特征，又稱“恐水癥”。病毒主要侵 害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)病后通常導(dǎo)致急性腦炎或腦膜炎，臨床表現(xiàn)以 性情反常、狂躁不安、流涎、畏光、吞咽困難為主要特點(diǎn)，后期因麻 痹而死?！吨袊嗣窆埠蛧鴤魅静》乐畏ā穼⒖袢×袨橐翌悅魅静3]，是迄今為止人類唯一病死率高達(dá) 100%的傳染病。

2 流行特征

2.1 傳染源及傳播途徑

狂犬病的主要傳播者是犬，占 90%以上;其次是貓，不足 10%?？袢≡趧游镩g主要是通過互相撕咬而傳播，野生動物中以蝙蝠、浣熊、狐貍、臭鼬為主要傳染源。人感染狂犬病毒主要有兩種途徑， 一是被患病或病毒攜帶動物咬傷而感染，二是眼、鼻、口或者傷口 直接接觸到患病或病毒攜帶動物的分泌物（如唾液）使得病毒侵入 而感染。雖然第二種傳染方式較為罕見，但仍存在被感染的可能性。據(jù)報(bào)道，目前發(fā)現(xiàn)的狂犬病在人與人之間的傳播途徑僅有器官 移植（如眼角膜）[4]。

2.2 潛伏期及病程

狂犬病潛伏期的長短和感染病毒的數(shù)量和毒力、咬傷的部位、 嚴(yán)重程度、暴露后處理及免疫力是否正常有關(guān)[5]。有關(guān)調(diào)查研究表 明，狂犬病在人體的潛伏期一般為 2～8 周，10d～1 年為少數(shù)，1 年以上極為罕見。犬或人發(fā)病后一般均會在 10d 內(nèi)因呼吸或循環(huán)衰竭 而死亡。因此，世界衛(wèi)生組織提出“十日觀察法”，即如果犬貓?jiān)谝?后 10d 內(nèi)沒有因狂犬病而發(fā)病死亡，則基本可以排除它得狂犬病; 而如果犬沒有得病，被咬傷者就不必?fù)?dān)心自己感染狂犬病毒[6]。此外，有人提出狂犬病在人體最長潛伏期是 6 年，但這一觀點(diǎn)頗受爭議。由 于能夠證實(shí)這一說法的證據(jù)鏈不夠完整，且調(diào)查得到的此類長潛伏 期的病例數(shù)很少[6]，因此部分專家認(rèn)為此觀點(diǎn)并不可信。

2.3 發(fā)病機(jī)理

嗜神經(jīng)性是狂犬病毒自然感染后的主要特點(diǎn)，病毒的復(fù)制幾 乎只限于神經(jīng)元內(nèi)。發(fā)病分為三個階段：第一階段為侵入神經(jīng)末梢階段，狂犬病毒首先在傷口橫紋肌肌梭感受器神經(jīng)纖維處聚集繁殖，接著侵入附近的末梢神經(jīng)，其時(shí)間通常為 3d 或更久;第二階段為侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)階段，病毒沿周圍神經(jīng)的軸索漿向心性擴(kuò)散， 擴(kuò)散速度可達(dá) 5～100mm/d，到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后病毒開始大量繁 殖，隨后入侵脊髓和整個中樞神經(jīng)，主要損傷大腦和小腦等處的神 經(jīng)元;第三階段為向各個器官擴(kuò)散階段，由中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離 心性擴(kuò)散，侵入各組織和器官，其中唾液神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌 下神經(jīng)核受損最重，當(dāng)迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí) 則會引起心血管功能紊亂或者突然死亡，此期病患唾液含有大量 病毒[7]。

2.4 時(shí)間和人群分布

狂犬病發(fā)病及傳播的時(shí)間、人群分布與犬貓的季節(jié)性行為習(xí)性變化、暴露前防護(hù)情況、特殊人群暴露后預(yù)防正確處置率、犬貓 接觸頻率以及被犬貓等動物咬傷、抓傷的概率等因素均相關(guān)。狂犬病全年均有發(fā)生，以夏秋季節(jié)高發(fā)。易感染人群以農(nóng)民、15 歲以下 兒童和 50 歲以上老年人為主，其中男性多于女性[8]。

2.5 世界及國內(nèi)發(fā)病情況

世界衛(wèi)生組織相關(guān)數(shù)據(jù)指出，狂犬病每年造成約 6 萬人死亡，由此引發(fā)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可高達(dá)約 40 億美元，是致死人數(shù)最多的動物 源性傳染病。且狂犬病的流行分布呈全球性，其在除南極洲外各洲 的 150 多個國家均有流行。目前，非洲和亞洲等發(fā)展中國家的狂犬病病例占全球的 95%。印度是目前世界狂犬病疫情最為嚴(yán)重的國 家，每年約 2 萬～3 萬例，發(fā)病率為 2/10 萬。我國是受狂犬病危害最為嚴(yán)重的國家之一，僅次于印度。自 1950 年有數(shù)據(jù)記錄以來，國內(nèi)共出現(xiàn)三次狂犬病流行高峰：上世紀(jì) 50 年代建國初期、80 年代 和 21 世紀(jì)初期。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，在 1996—2019 年的 24 年內(nèi)，中國 的人狂犬病流行經(jīng)歷了由 1996 年的低谷到 2007 年的頂峰 （達(dá) 3，300 例），然后一直緩慢下降的過程，全國累計(jì)報(bào)告狂犬病病例總數(shù)為 31，995 例，平均每年 1，333 例，2019 年已下降至不足 300人，與 2007 年的最高值相比下降了 90%以上。2020 年發(fā)病數(shù)為202 例，較 2019 年減少 30.3%。病例分布范圍遍布中國大陸地區(qū) 的 31 個省，主要散發(fā)于西南、華南、東南以及華東等人口稠密地 區(qū)，其中廣西、廣東、貴州、湖南、湖北、河南、云南、河北、海南等幾 省曾出現(xiàn)歷史高發(fā)[5，9]。

2.6 防控現(xiàn)狀

WHO、OIE 及 FAO 聯(lián)合制定了到 2030 年全球犬介導(dǎo)狂犬病 病例零死亡的目標(biāo)，我國的目標(biāo)是到 2025 年消除犬源狂犬病[10]。 自 20 世紀(jì) 60 年代以來，美、日、加拿大、澳大利亞等許多發(fā)達(dá)國家 采取了針對狂犬病立法、加強(qiáng)犬只管理及對狗、貓普遍接種免疫疫苗、對進(jìn)口動物實(shí)行檢疫隔離等綜合措施，同時(shí)將野生動物所攜帶 的非典型狂犬病毒種作為重點(diǎn)監(jiān)測防控對象[11]，全面推進(jìn)犬傳播 的狂犬病得到控制或消滅這一防疫目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。但在發(fā)展中國家特別是資源比較有限的印度、非洲等地區(qū)，由于大規(guī)模犬只管理與 免疫的空白、人狂犬病生物制劑普及率低等原因，狂犬病防控工作 仍面臨巨大挑戰(zhàn)。我國近幾年狂犬病發(fā)病率雖持續(xù)下降，但隨著寵 物行業(yè)的持續(xù)升溫，犬貓等寵物養(yǎng)殖數(shù)量劇增，人被寵物咬抓傷等 風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014—2018 年狂犬病疫苗批簽發(fā)數(shù)量始 終維持在 6，000 萬～8，000 萬支，2019 年 1—8 月達(dá) 3，586 萬支， 2020 年疫情期間個別地區(qū)甚至出現(xiàn)了短缺局面。通過疫苗接種 量，我們可以推算出每年用于人類的狂犬疫苗的總數(shù)約在 1，100萬～1，700 萬人份（每份為 4～5 支），暴露人群數(shù)量很大。而監(jiān)測結(jié) 果表明，犬貓免疫率不升反降。犬只免疫率從 2013 年的 43.63%下降到 2017 年的 30.89%，且不同地區(qū)差異較大，特別是農(nóng)村地區(qū)免 疫率很低;貓的免疫率總體上一直極低。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到世界衛(wèi)生組 織提出的消除狂犬病所必需的犬只 70%免疫覆蓋率的要求。因此， 我國要實(shí)現(xiàn) 2025 年消除由犬引發(fā)的人狂犬病，需要國家和有關(guān)部門高度重視，并切實(shí)加強(qiáng)犬只管理和落實(shí)犬貓狂犬病有效免疫覆 蓋率[8，9]。

3 防控措施

目前，人獸狂犬病均無有效的治療手段，但可防可控。采用加 強(qiáng)犬貓和流浪犬貓管理、提高犬貓免疫覆蓋率、減少犬貓傷害、做 好人暴露前后的處置等綜合措施，可有效防控狂犬病的發(fā)生和流 行。同時(shí)，加強(qiáng)個人防護(hù)應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。

3.1 控制傳染源頭

購買或收養(yǎng)的犬貓要首先帶去寵物醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢，確 保健康，進(jìn)口寵物需進(jìn)行有關(guān)檢疫;定期為犬貓注射犬狂犬疫苗，并 做好免疫后抗體水平檢測，確保免疫有效保護(hù)率;發(fā)現(xiàn)可疑病犬要做 好個人安全防護(hù)和隔離，立即上報(bào)縣級動物疫病控制中心，根據(jù)疫情 情況進(jìn)行規(guī)范處理，對死亡動物切不可私自剝皮或食用。

3.2 切斷傳播環(huán)節(jié)

犬貓密接人群如寵主、獸醫(yī)等應(yīng)自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高個人衛(wèi)生安全防護(hù)意識;家長應(yīng)教育并照管好兒童，不要因?yàn)楹闷娑?惹犬貓等動物，以免被抓、咬傷;做好寵物訓(xùn)導(dǎo)管理工作，養(yǎng)成良好 的社會習(xí)慣;科學(xué)飼養(yǎng)犬貓，不要和犬貓過度親密接觸;人和犬貓 均應(yīng)避免被流浪犬貓咬傷;身上的傷口或黏膜部位避免接觸犬貓。

3.3 預(yù)防免疫

孕婦、生活不能自理的老人和小孩及特殊體質(zhì)的人最好不要 養(yǎng)寵物;重點(diǎn)高危人群如寵物行業(yè)從業(yè)者、流浪動物救助者等，應(yīng) 加強(qiáng)暴露前的預(yù)防免疫。

3.4 傷口處理

一旦犬貓等動物咬或抓傷后，盡量擠去污血且立即用有一定 壓力的流動清水和肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）交替徹底清洗、沖洗所有咬抓傷口至少 15min（沖洗時(shí)應(yīng)避免水流垂直創(chuàng)面，應(yīng)讓 水流方向與創(chuàng)面成一定角度，以提高沖洗效果并減少沖洗導(dǎo)致的組織損傷。對污染嚴(yán)重和超過 6h 以上的傷口，建議沖洗的同時(shí)用 無菌棉球或無菌紗布擦拭創(chuàng)面以利于更徹底的清除創(chuàng)面表面附著 的污染物。傷口較深者借助注射器或?qū)Ч艿壬钊雮诔掷m(xù)深部灌 洗，力求除去殘留唾液），然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷 口沖洗凈并用無菌脫脂棉或紗布將液體吸干，避免肥皂液等清洗 劑殘留，最后用 2%～3 %碘伏或 75%酒精涂擦消毒或消毒傷口內(nèi) 部。及時(shí)到當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心或指定狂犬病醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范處 置，只要傷口情況允許，未傷及大血管，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合或包扎。 根據(jù)暴露情況按規(guī)范要求接種疫苗和被動免疫制劑，必要時(shí)使用 抗生素預(yù)防感染和進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理[12]。大量報(bào)道表明，規(guī)范處理 傷口，及時(shí)規(guī)范全程接種有效狂犬疫苗，可以有效保護(hù) 95.96%～ 100%動物致傷者，降低狂犬病發(fā)病率。

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