以患者為中心的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)的構(gòu)建

摘要：目的：構(gòu)建以患者為中心的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)，為患者提供便捷、高效的個(gè)性化診后服務(wù)，提高醫(yī)院診后管理效率與服務(wù)質(zhì)量。方法：該研究聚焦于患者診后的院外隨訪與康復(fù)管理全周期，創(chuàng)新性地整合大模型技術(shù)，采用線(xiàn)上線(xiàn)下融合及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同（MDT-like） 管理策略，構(gòu)建了覆蓋“智能隨訪-個(gè)性化居家康復(fù)指導(dǎo)-便捷線(xiàn)下復(fù)診預(yù)約-連續(xù)性再診療服務(wù)”的閉環(huán)管理新模式。結(jié)果：所構(gòu)建的以患者為中心的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了患者從出院、居家康復(fù)至返院復(fù)診的全流程閉環(huán)追蹤與管理。平臺(tái)通過(guò)提供持續(xù)的健康關(guān)懷與智能化的精準(zhǔn)醫(yī)療指導(dǎo)，驗(yàn)證了其在預(yù)防患者病情反復(fù)或惡化、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)方面的積極作用。

關(guān)鍵詞：診后管理；隨訪系統(tǒng)；以患者為中心；健康管理；“互聯(lián)網(wǎng)+”；大模型

中圖分類(lèi)號(hào)：TP311" " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-3044（2025）19-0118-05

開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)） 標(biāo)識(shí)碼（OSID）

0 引言

伴隨互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速演進(jìn)與現(xiàn)代醫(yī)療健康理念的深刻變革，傳統(tǒng)以疾病為中心、側(cè)重急性期治療的醫(yī)療模式[1]已日益顯現(xiàn)其局限性。該模式在疾病預(yù)防、系統(tǒng)性康復(fù)管理以及患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量改善等方面，常面臨醫(yī)療資源配置不均、服務(wù)效率不高、患者全程參與度不足等挑戰(zhàn)[2-3]，難以全面滿(mǎn)足社會(huì)日益增長(zhǎng)的多元化、高質(zhì)量健康需求，甚至可能加劇醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)與價(jià)值感知錯(cuò)位。因此，從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的根本性轉(zhuǎn)變，將服務(wù)重心從單純的疾病診治拓展至對(duì)患者整體健康福祉與生命質(zhì)量的全面關(guān)懷，已成為醫(yī)療健康領(lǐng)域發(fā)展的必然趨勢(shì)與核心議題[4-5]。在此背景下，充分利用信息技術(shù)賦能醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，特別是針對(duì)疾病診療后的延續(xù)性、精細(xì)化管理[6]，通過(guò)構(gòu)建線(xiàn)上線(xiàn)下一體化的全流程服務(wù)體系，強(qiáng)化醫(yī)患之間的有效溝通與持續(xù)互動(dòng)，為患者提供個(gè)性化、專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化的全生命周期健康管理服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)“以患者為中心、以人為本”現(xiàn)代整合型健康服務(wù)模式的關(guān)鍵路徑[7]。

基于上述理念與需求，本研究致力于設(shè)計(jì)并構(gòu)建以患者為核心的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)。聚焦于患者出院后的院外隨訪、個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)及全過(guò)程健康管理，創(chuàng)新性地引入大模型技術(shù)[8-9]輔助構(gòu)建智能化的患者診后管理路徑，旨在為患者量身定制并動(dòng)態(tài)優(yōu)化康復(fù)計(jì)劃。平臺(tái)整合線(xiàn)上便捷服務(wù)與線(xiàn)下專(zhuān)業(yè)支持，并依托多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)同管理，精心構(gòu)建了覆蓋“智能隨訪與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估→個(gè)性化居家康復(fù)方案推送與依從性管理→便捷化線(xiàn)下復(fù)診預(yù)約與綠色通道→連續(xù)性病情追蹤與再診療決策支持”的無(wú)縫隙、一體化連續(xù)性管理模式。其核心目標(biāo)在于確?；颊咴谠\療全周期內(nèi)獲得持續(xù)、高效、智能化的健康關(guān)懷與專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，從而有效預(yù)防病情反復(fù)或進(jìn)展，最終實(shí)現(xiàn)從患者離院、居家康復(fù)到順利返院復(fù)診乃至長(zhǎng)期健康維護(hù)的閉環(huán)式、高質(zhì)量健康管理。

1 系統(tǒng)需求分析

為確保“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)能夠提供精準(zhǔn)、高效、便捷且以患者為中心的服務(wù)，其系統(tǒng)設(shè)計(jì)需滿(mǎn)足三個(gè)層面的核心需求：首先，平臺(tái)需具備強(qiáng)大的數(shù)據(jù)整合與智能分析能力。這包括匯聚患者的電子病歷、隨訪記錄、體檢數(shù)據(jù)及實(shí)時(shí)生命體征等多源信息，構(gòu)建動(dòng)態(tài)更新的患者健康畫(huà)像。基于此畫(huà)像，平臺(tái)應(yīng)能結(jié)合循證醫(yī)學(xué)知識(shí)與大模型技術(shù)，智能生成并動(dòng)態(tài)調(diào)整個(gè)性化的康復(fù)路徑與任務(wù)，同時(shí)輔助醫(yī)護(hù)人員向患者提供專(zhuān)業(yè)、權(quán)威且易于理解的醫(yī)療建議與康復(fù)指導(dǎo)，從而提升患者自我管理的效能與依從性。其次，平臺(tái)必須構(gòu)建一個(gè)穩(wěn)定、安全、多模態(tài)的醫(yī)患溝通橋梁，確保患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)能夠?qū)崿F(xiàn)即時(shí)、便捷的互動(dòng)交流，保障診療信息傳遞的及時(shí)性與連續(xù)性，及時(shí)響應(yīng)患者的疑問(wèn)與緊急需求。最后，平臺(tái)應(yīng)保證高度的系統(tǒng)穩(wěn)定性與數(shù)據(jù)可靠性，支持對(duì)患者健康狀況的長(zhǎng)期、連續(xù)追蹤。這要求系統(tǒng)能夠高效整合患者的診療歷史、生命體征數(shù)據(jù)及康復(fù)進(jìn)展，內(nèi)置智能預(yù)警機(jī)制以識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)患者的實(shí)際康復(fù)反饋動(dòng)態(tài)優(yōu)化管理策略，實(shí)現(xiàn)真正意義上的持續(xù)性、閉環(huán)式健康管理。

從患者的核心需求出發(fā)，“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)的患者服務(wù)端應(yīng)具備以下關(guān)鍵功能，旨在提升其就醫(yī)體驗(yàn)、自我管理能力與健康獲得感：1） 健康信息透明化：便捷的個(gè)人健康檔案全息視圖。患者應(yīng)能隨時(shí)隨地安全訪問(wèn)其完整的電子健康檔案，包括歷次就診記錄、影像與檢驗(yàn)檢查報(bào)告、用藥史以及個(gè)人記錄的生命體征數(shù)據(jù)，從而增強(qiáng)對(duì)自身健康狀況的全面認(rèn)知與掌控；2） 精準(zhǔn)用藥與康復(fù)指導(dǎo)：個(gè)性化、智能化的用藥與康復(fù)管理支持。智能用藥助手： 提供詳盡的診后用藥指導(dǎo)，包括藥物名稱(chēng)、規(guī)格、用法用量、用藥周期、注意事項(xiàng)、潛在不良反應(yīng)及用藥提醒，確?；颊哂盟幍囊缽男耘c安全性。定制化康復(fù)方案：針對(duì)居家康復(fù)需求，平臺(tái)應(yīng)基于患者具體病情與醫(yī)囑，提供個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，涵蓋飲食營(yíng)養(yǎng)建議、日常照護(hù)技巧、分階段康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等；3） 持續(xù)健康監(jiān)測(cè)與智能反饋：多源健康數(shù)據(jù)集成與智能預(yù)警。支持與各類(lèi)可穿戴智能健康設(shè)備的無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)患者生理參數(shù)的自動(dòng)采集與上傳。結(jié)合患者的診療數(shù)據(jù)、醫(yī)囑依從性及自我報(bào)告結(jié)果（PROs） ，平臺(tái)應(yīng)能運(yùn)用大模型技術(shù)自動(dòng)構(gòu)建動(dòng)態(tài)患者畫(huà)像，并進(jìn)行趨勢(shì)分析與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。當(dāng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)異?；蚱x預(yù)設(shè)閾值時(shí)，系統(tǒng)能即時(shí)通知患者及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，輔助及時(shí)調(diào)整治療方案或康復(fù)建議；4） 主動(dòng)式隨訪與復(fù)診管理：智能化的復(fù)診提醒與路徑優(yōu)化。根據(jù)患者的個(gè)性化診療計(jì)劃與病情演變，平臺(tái)應(yīng)能自動(dòng)觸發(fā)并推送復(fù)診提醒，協(xié)助患者便捷預(yù)約。更進(jìn)一步，應(yīng)能基于患者畫(huà)像與康復(fù)進(jìn)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)路徑與復(fù)診節(jié)點(diǎn)的優(yōu)先級(jí)，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的連續(xù)性照護(hù)；5） 無(wú)障礙醫(yī)患溝通：高效、安全的在線(xiàn)醫(yī)患溝通渠道。提供包括圖文咨詢(xún)、語(yǔ)音/視頻通話(huà)等多種形式的在線(xiàn)咨詢(xún)服務(wù)，確?；颊吣軌虮憬莸叵蚱渲鞴茚t(yī)療團(tuán)隊(duì)尋求專(zhuān)業(yè)解答與及時(shí)幫助，從而構(gòu)建基于信任的良好醫(yī)患協(xié)作關(guān)系，提升醫(yī)療服務(wù)的整體滿(mǎn)意度??。

從提升醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量的醫(yī)生工作流程視角出發(fā)，平臺(tái)醫(yī)生端應(yīng)重點(diǎn)提供以下核心功能支持：1） 智能化工作流管理：高效的診后任務(wù)智能管理與提醒。集成患者復(fù)診預(yù)約、用藥調(diào)整審核、檢查結(jié)果解讀、遠(yuǎn)程隨訪問(wèn)詢(xún)等關(guān)鍵任務(wù)的待辦列表與智能提醒功能，幫助醫(yī)生高效規(guī)劃并追蹤每位患者的診后管理計(jì)劃，確保診療服務(wù)的連續(xù)性與及時(shí)性；2） 便捷的患者信息全景視圖：結(jié)構(gòu)化的患者隊(duì)列與信息管理。提供便捷的患者信息檢索與全景視圖功能，醫(yī)生可快速查閱患者的完整病歷資料、歷史就診記錄、實(shí)時(shí)體征數(shù)據(jù)、康復(fù)依從性報(bào)告及患者畫(huà)像，從而全面掌握病情動(dòng)態(tài)與治療進(jìn)展；3） 數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的臨床決策支持：多維度數(shù)據(jù)分析與臨床洞察。內(nèi)置數(shù)據(jù)分析模塊，支持對(duì)患者群體的隨訪完成率、治療有效性、滿(mǎn)意度評(píng)分、不良事件發(fā)生率等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與可視化呈現(xiàn)。同時(shí)，結(jié)合患者個(gè)體畫(huà)像與群體數(shù)據(jù)，為醫(yī)生提供關(guān)于康復(fù)路徑調(diào)整、治療方案優(yōu)化的循證決策建議，輔助提升臨床診療水平。

從醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理與服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的視角，平臺(tái)應(yīng)為醫(yī)院管理者提供以下戰(zhàn)略性支持功能：1） 標(biāo)準(zhǔn)化路徑管理與優(yōu)化： “臨床路徑/康復(fù)方案的標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)建與智能生成輔助。支持基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與本院臨床實(shí)踐，構(gòu)建并管理不同病種的標(biāo)準(zhǔn)化診后康復(fù)路徑模板。平臺(tái)應(yīng)能利用大模型技術(shù)，輔助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)快速生成或定制特定疾病的初步管理路徑，并基于實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)反饋進(jìn)行持續(xù)迭代優(yōu)化；2） 運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)洞察與績(jī)效評(píng)估：“全院/科室級(jí)診后管理數(shù)據(jù)駕駛艙。提供宏觀層面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能，如各科室診后管理覆蓋率、患者依從性總體水平、不同病種康復(fù)效果對(duì)比、醫(yī)療資源利用效率等。支持自定義報(bào)表生成與多維度數(shù)據(jù)鉆取，為醫(yī)院管理者進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、績(jī)效考核、資源調(diào)配及戰(zhàn)略決策提供數(shù)據(jù)支撐；3） 患者體驗(yàn)與服務(wù)改進(jìn)工具：“患者反饋與滿(mǎn)意度管理。內(nèi)置靈活的電子問(wèn)卷設(shè)計(jì)、分發(fā)、回收與統(tǒng)計(jì)分析工具（如NPS、CES等） ，系統(tǒng)性收集患者對(duì)診后服務(wù)的反饋與評(píng)價(jià)，為持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)提供直接依據(jù)；4） 健康宣教與品牌建設(shè)：“統(tǒng)一的健康宣教內(nèi)容庫(kù)管理與精準(zhǔn)推送。支持醫(yī)院構(gòu)建權(quán)威的、多媒體形式的健康宣教知識(shí)庫(kù)，并可結(jié)合患者畫(huà)像與管理路徑，實(shí)現(xiàn)健康信息的精準(zhǔn)化、個(gè)性化推送，提升患者健康素養(yǎng)，同時(shí)塑造醫(yī)院專(zhuān)業(yè)、負(fù)責(zé)的品牌形象。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)

“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)定位于連接患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化核心樞紐，其核心價(jià)值在于通過(guò)優(yōu)化傳統(tǒng)的隨訪與康復(fù)管理流程，構(gòu)建一個(gè)覆蓋診療全周期、以患者為中心的連續(xù)性健康管理新范式。因此，其系統(tǒng)架構(gòu)必須支持多層次服務(wù)、多角色用戶(hù)（患者、醫(yī)生、醫(yī)院管理者及潛在的家屬、藥師等） 以及多功能模塊的集成與協(xié)同。基于前述系統(tǒng)需求分析，本平臺(tái)采用成熟的瀏覽器/服務(wù)器（B/S） 架構(gòu)進(jìn)行整體設(shè)計(jì)（核心架構(gòu)如圖1所示） 。該架構(gòu)以統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源，集成先進(jìn)的大模型技術(shù)提供核心的智能分析與AI服務(wù)能力，并在此之上構(gòu)建面向醫(yī)生、患者及醫(yī)院管理者的多角色、定制化功能服務(wù)模塊，旨在打造一個(gè)穩(wěn)定、高效、易用且可擴(kuò)展的綜合性診后健康管理信息平臺(tái)。

“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)在設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，嚴(yán)格遵循以下核心原則：1） 標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化：采用業(yè)界通行的醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)HL7_V3進(jìn)行醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通；2） 安全性與隱私保護(hù)：將數(shù)據(jù)安全與患者隱私保護(hù)置于最高優(yōu)先級(jí)，實(shí)施包括身份認(rèn)證與授權(quán)、數(shù)據(jù)傳輸加密（如TLS/SSL） 、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)加密、訪問(wèn)審計(jì)、脫敏處理等全方位、多層次安全防護(hù)策略，保障平臺(tái)數(shù)據(jù)的機(jī)密性、完整性與可用性；3） 用戶(hù)體驗(yàn)優(yōu)先：針對(duì)不同用戶(hù)角色的使用場(chǎng)景和操作習(xí)慣，進(jìn)行精心的人機(jī)交互設(shè)計(jì)，力求界面友好、操作便捷、流程順暢，提升各類(lèi)用戶(hù)的使用滿(mǎn)意度和工作效率。

2.2 系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

基于系統(tǒng)需求分析及總體架構(gòu)規(guī)劃，“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)的核心功能將圍繞患者、醫(yī)生及醫(yī)院管理者三大用戶(hù)角色進(jìn)行模塊化設(shè)計(jì)，具體如下：

2.2.1 患者模塊

1） 健康信息中心：實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康檔案（就診記錄、檢查報(bào)告、用藥史、體征數(shù)據(jù)） 的實(shí)時(shí)查閱與管理?；颊咴诰驮\過(guò)程中可以實(shí)時(shí)查閱個(gè)人健康檔案，平臺(tái)實(shí)時(shí)更新患者最新就診情況，方便患者及時(shí)掌握病情信息。

2） 智能康復(fù)助手：（1） 提供個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃推送（飲食、護(hù)理、鍛煉） 。平臺(tái)依據(jù)患者健康檔案及病種自動(dòng)生成專(zhuān)病管理路徑，根據(jù)任務(wù)計(jì)劃每天定時(shí)為患者推送康復(fù)計(jì)劃，包括對(duì)患者的飲食建議，幫助患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；日常護(hù)理指導(dǎo)，如傷口護(hù)理、皮膚清潔等，確?；颊咴诳祻?fù)期間能夠得到妥善的照顧，并及時(shí)獲得康復(fù)鍛煉建議，根據(jù)患者的身體狀況和康復(fù)進(jìn)度，制訂合適的鍛煉計(jì)劃；（2） 提供智能用藥指導(dǎo)與提醒；（3） 實(shí)現(xiàn)診療評(píng)估報(bào)告與科普知識(shí)的獲取。就診結(jié)束后，患者即可在移動(dòng)端查閱平臺(tái)推送的診療評(píng)估報(bào)告及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，了解康復(fù)過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)以及康復(fù)科普知識(shí)。

3） 健康數(shù)據(jù)交互與監(jiān)測(cè)：（1） 支持智能設(shè)備綁定與手動(dòng)數(shù)據(jù)錄入?？祻?fù)期間，患者可以通過(guò)移動(dòng)端綁定智能體征監(jiān)測(cè)設(shè)備或手動(dòng)錄入健康數(shù)據(jù)上傳平臺(tái)，定期更新康復(fù)狀況，在患者知情并同意的情況下，系統(tǒng)將患者康復(fù)診療數(shù)據(jù)、實(shí)時(shí)健康數(shù)據(jù)上傳至大模型AI服務(wù)引擎；（2） 基于大模型的患者畫(huà)像生成與康復(fù)路徑動(dòng)態(tài)調(diào)整。大模型AI服務(wù)引擎自動(dòng)識(shí)別患者數(shù)據(jù)，抽取患者畫(huà)像，并動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食建議、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等康復(fù)服務(wù)內(nèi)容，對(duì)于有居家康復(fù)需求的患者，平臺(tái)能夠根據(jù)患者的具體情況，提供個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)。同時(shí)，平臺(tái)具備生命體征異常值預(yù)警功能，對(duì)于監(jiān)測(cè)或錄入的生命體征超出正常值范圍，平臺(tái)會(huì)立即觸發(fā)預(yù)警機(jī)制，第一時(shí)間通知醫(yī)生及患者家屬查看患者情況，提供醫(yī)療指導(dǎo)，采取必要的醫(yī)療措施，有效避免潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)。

4） 醫(yī)患互動(dòng)與反饋：（1） 在線(xiàn)咨詢(xún)（圖文、語(yǔ)音等） 。在整個(gè)診療過(guò)程中，患者可以通過(guò)移動(dòng)端患者咨詢(xún)功能，在線(xiàn)咨詢(xún)治療團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員，第一時(shí)間解決出現(xiàn)的問(wèn)題；（2） 診療與康復(fù)滿(mǎn)意度反饋?？祻?fù)后，患者可以通過(guò)平臺(tái)反饋診療及康復(fù)滿(mǎn)意度。

2.2.2 醫(yī)生模塊

1） 診后管理工作臺(tái)：實(shí)現(xiàn)患者隊(duì)列管理與病歷信息快速查閱，并具備待辦任務(wù)智能管理（復(fù)診提醒、隨訪計(jì)劃、報(bào)告審閱） ?；颊呔驮\后，平臺(tái)可獲取患者主訴、現(xiàn)病史、用藥情況、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等基本信息，將患者病情與專(zhuān)病知識(shí)庫(kù)進(jìn)行匹配，并通過(guò)大模型AI服務(wù)引擎獲取相應(yīng)的專(zhuān)病管理路徑，經(jīng)由醫(yī)生調(diào)整、審核后平臺(tái)自動(dòng)生成患者康復(fù)管理初始檔案，按路徑計(jì)劃每日向患者推送健康宣教、康復(fù)建議、重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)等信息。同時(shí)建立醫(yī)生待辦任務(wù)，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)提醒醫(yī)生關(guān)注患者病情發(fā)展，定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行人工隨訪。

2） 智能決策支持：（1） 基于專(zhuān)病知識(shí)庫(kù)與大模型的康復(fù)路徑智能生成與推薦（醫(yī)生審核調(diào)整） ，并生成患者畫(huà)像與康復(fù)依從性分析報(bào)告。在患者康復(fù)期間，醫(yī)生通過(guò)平臺(tái)可以查看患者上傳的體征數(shù)據(jù)等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、患者依從性分析報(bào)告及大模型生成的患者畫(huà)像，醫(yī)生可以根據(jù)分析結(jié)果有針對(duì)性的調(diào)整用藥指導(dǎo)、飲食建議等信息，以確?；颊呖梢垣@得更加精準(zhǔn)、權(quán)威的康復(fù)指導(dǎo)；（2） 對(duì)生命體征異常預(yù)警的接收與處理。對(duì)于患者的異常生命體體征預(yù)警，醫(yī)生能夠第一時(shí)間接收并進(jìn)行查看，及時(shí)掌握患者病情變化，給出相應(yīng)指導(dǎo)和處理。

3） 醫(yī)患溝通與隨訪：醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)接收到患者的咨詢(xún)信息，通過(guò)文字、語(yǔ)音、圖片、視頻等方式全面了解患者康復(fù)情況，結(jié)合患者病情信息及時(shí)給予患者專(zhuān)業(yè)的診療建議，幫助患者快速康復(fù)。同時(shí)，根據(jù)患者專(zhuān)病路徑，醫(yī)生端會(huì)生成待辦事項(xiàng)，提醒醫(yī)生定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)掌握患者病情進(jìn)展與康復(fù)程度。

4） 服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)：患者滿(mǎn)意度調(diào)查報(bào)告查閱與分析?；颊呖祻?fù)后，可以通過(guò)平臺(tái)反饋治療及康復(fù)滿(mǎn)意度，平臺(tái)可將反饋數(shù)據(jù)收集并整理成滿(mǎn)意度調(diào)查報(bào)告，醫(yī)生可通過(guò)報(bào)告了解患者對(duì)診后管理服務(wù)的評(píng)價(jià)和意見(jiàn)，分析出診療過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和不足，從而有針對(duì)性地調(diào)整服務(wù)方式，優(yōu)化服務(wù)流程，進(jìn)而提升醫(yī)生的診療水平和患者的就醫(yī)體驗(yàn)。?

2.2.3 醫(yī)院管理者模塊

1） 診后管理路徑與知識(shí)庫(kù)管理：專(zhuān)病康復(fù)路徑模板的創(chuàng)建、審核與發(fā)布，并能基于大模型對(duì)專(zhuān)病路徑進(jìn)行優(yōu)化與循證更新。醫(yī)院管理者可以通過(guò)平臺(tái)使用專(zhuān)病路徑管理、問(wèn)卷管理、宣教內(nèi)容管理等功能。在平臺(tái)日常管理中，醫(yī)院管理者能夠查看并利用平臺(tái)上的專(zhuān)病知識(shí)庫(kù)，這些知識(shí)庫(kù)內(nèi)容通常包含了豐富的專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)信息和最新的研究成果，大模型AI服務(wù)引擎將專(zhuān)病知識(shí)庫(kù)內(nèi)容與醫(yī)院實(shí)際治療方案相結(jié)合，制定出既符合醫(yī)學(xué)前沿又貼合醫(yī)院實(shí)際情況的專(zhuān)病管理路徑。

2） 患者滿(mǎn)意度與服務(wù)質(zhì)量持續(xù)監(jiān)測(cè)：醫(yī)院管理者會(huì)依據(jù)患者的就診記錄、治療效果反饋、滿(mǎn)意度調(diào)查等多個(gè)方面的數(shù)據(jù)對(duì)管理路徑進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)服務(wù)中存在的問(wèn)題和不足，進(jìn)而對(duì)服務(wù)路徑進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整。

3 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)方法

3.1 系統(tǒng)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)

“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理系統(tǒng)拓?fù)淙鐖D2所示，患者訪問(wèn)醫(yī)院微信公眾號(hào)小程序連接至醫(yī)院診后管理前置機(jī)，并在其上部署nginx服務(wù)，實(shí)現(xiàn)訪問(wèn)代理和負(fù)載均衡。前置機(jī)與醫(yī)院診后管理系統(tǒng)之間通過(guò)部署網(wǎng)閘實(shí)現(xiàn)前置機(jī)與內(nèi)網(wǎng)區(qū)域的隔離與端口訪問(wèn)映射，診后管理系統(tǒng)由數(shù)據(jù)采集服務(wù)器、系統(tǒng)應(yīng)用服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器、AI引擎服務(wù)器組成，并通過(guò)SOAP方式，采用HL7_V3接口技術(shù)，將消息打包成字符串發(fā)送給醫(yī)院集成平臺(tái)，由平臺(tái)將消息推送給指定第三方，實(shí)現(xiàn)與院內(nèi)（HIS、LIS、PACS、EMR）等系統(tǒng)的互聯(lián)互通。醫(yī)院AI能力平臺(tái)主要為診后管理系統(tǒng)提供AI語(yǔ)音隨訪功能，與患者進(jìn)行AI語(yǔ)音通話(huà)訪談，識(shí)別并保存與患者溝通內(nèi)容，該平臺(tái)系統(tǒng)由監(jiān)控平臺(tái)、鏡像倉(cāng)庫(kù)、合成引擎、識(shí)別引擎、語(yǔ)義引擎、中間件、單板機(jī)（SBC）等部分組成。

3.2 基于大模型的診后管理AI服務(wù)引擎實(shí)現(xiàn)方法

相較于傳統(tǒng)的診后管理系統(tǒng)，本文提出的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)構(gòu)建了基于大模型的診后管理AI服務(wù)引擎，利用人工智能技術(shù)與大模型技術(shù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床指南、專(zhuān)家共識(shí)等高級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，助力醫(yī)療團(tuán)隊(duì)快速構(gòu)建患者診后管理路徑，為患者提供個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃及健康指導(dǎo)、在線(xiàn)健康咨詢(xún)、智能隨訪、遠(yuǎn)程體征監(jiān)測(cè)等，滿(mǎn)足診后管理需求。在大模型選擇方面，本文選取了DeepSeek-R1-70b，該款大模型在模型架構(gòu)設(shè)計(jì)、訓(xùn)練效率優(yōu)化、推理能力強(qiáng)化及知識(shí)遷移等方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)[10]，基于DeepSeek大模型的專(zhuān)病管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)流程如圖3所示。

1） 構(gòu)建專(zhuān)病管理路徑。利用DeepSeek大模型提取國(guó)內(nèi)外臨床指南和高影響因子論文中有關(guān)病患專(zhuān)病路徑管理內(nèi)容，包含了疾病的危險(xiǎn)因素管理、日常生活干預(yù)、用藥、復(fù)診等信息，經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)家審核后，組成專(zhuān)病管理路徑。

2） 抽取患者畫(huà)像。通過(guò)院內(nèi)HIS系統(tǒng)，獲取門(mén)診病歷、住院病例等患者醫(yī)學(xué)文書(shū)，通過(guò)DeepSeek抽取患者醫(yī)學(xué)文書(shū)內(nèi)容，主要包括主診斷和次要診斷、手術(shù)信息、用藥信息、復(fù)診信息、個(gè)人健康史、過(guò)敏史等內(nèi)容，構(gòu)建患者畫(huà)像數(shù)據(jù)，結(jié)合專(zhuān)病管理路徑，生成個(gè)性化的患者診后康復(fù)計(jì)劃。

3） 執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃。通過(guò)智慧醫(yī)院App或醫(yī)院微信小程序，自動(dòng)向患者推送康復(fù)計(jì)劃詳細(xì)內(nèi)容，同時(shí)定期向患者推送診后評(píng)估問(wèn)卷，方便診后管理平臺(tái)及醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者病情發(fā)展。

4） 動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。專(zhuān)病管理系統(tǒng)構(gòu)建了基于DeepSeek大模型的問(wèn)題應(yīng)答AI助理，并設(shè)置了基于風(fēng)險(xiǎn)管理的三級(jí)應(yīng)答機(jī)制，AI助理根據(jù)患者病情及專(zhuān)病管理流程，自動(dòng)回答患者提出的低風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，例如復(fù)查時(shí)間、自動(dòng)預(yù)約檢驗(yàn)等；針對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，例如用藥調(diào)整、病情診斷等問(wèn)題，AI助理自動(dòng)識(shí)別問(wèn)題種類(lèi)，并將問(wèn)題推送至醫(yī)護(hù)人員，在自動(dòng)推送問(wèn)題的同時(shí)，AI助理會(huì)根據(jù)問(wèn)題生成推薦回答，醫(yī)生可以直接發(fā)送或是編輯后發(fā)送給患者，減少人工回復(fù)的工作量。

4 應(yīng)用效果

為驗(yàn)證平臺(tái)的實(shí)際應(yīng)用效果并逐步推廣，本研究遵循“由點(diǎn)及面、穩(wěn)步推進(jìn)”的工作思路，選取了肝膽外科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科作為首批試點(diǎn)科室。旨在通過(guò)試點(diǎn)運(yùn)行，提升各方用戶(hù)（醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬、醫(yī)院管理者） 對(duì)平臺(tái)的認(rèn)知度、接受度與使用熟練度，為后續(xù)在全院范圍內(nèi)的全面部署積累經(jīng)驗(yàn)、奠定堅(jiān)實(shí)的用戶(hù)基礎(chǔ)。以腦梗死病癥為例，“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)提供的服務(wù)如表1所示。

自“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)上線(xiàn)運(yùn)行以來(lái)，已累計(jì)入組患者超過(guò)1 000人，完成結(jié)構(gòu)化電子隨訪1 528人次，處理在線(xiàn)醫(yī)患咨詢(xún)1 789次。建立“全科支持團(tuán)隊(duì)+專(zhuān)科管理團(tuán)隊(duì)”，提供7×24小時(shí)咨詢(xún)服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度與患者就診滿(mǎn)意度持續(xù)提升，滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果如圖4所示。

平臺(tái)試運(yùn)行期間，未發(fā)生與平臺(tái)直接相關(guān)的醫(yī)療投訴或不良安全事件，初步證明了其在滿(mǎn)足患者診后延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)需求、提升服務(wù)可及性方面的積極作用。同時(shí)，為保障平臺(tái)的可持續(xù)有效運(yùn)行，醫(yī)院同步出臺(tái)了診后管理服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效考評(píng)與激勵(lì)方案，將平臺(tái)的使用效能、服務(wù)質(zhì)量及患者反饋與科室及個(gè)人績(jī)效緊密掛鉤。這一舉措不僅有效激勵(lì)了醫(yī)護(hù)人員積極應(yīng)用平臺(tái)提升服務(wù)水平，也促進(jìn)了他們?cè)谑褂眠^(guò)程中主動(dòng)提出優(yōu)化建議，從而形成了“應(yīng)用-反饋-優(yōu)化-再應(yīng)用”的良性循環(huán)與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。。

5 結(jié)束語(yǔ)

本研究成功設(shè)計(jì)并初步實(shí)踐了一個(gè)以患者為中心、融合大模型技術(shù)的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺(tái)。通過(guò)構(gòu)建覆蓋“智能隨訪-個(gè)性化居家康復(fù)-便捷復(fù)診-連續(xù)再診療”的一體化管理模式，該平臺(tái)不僅為患者提供了便捷、高效、個(gè)性化的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，顯著提升了其就醫(yī)體驗(yàn)，同時(shí)也為醫(yī)護(hù)人員提供了智能化的輔助決策工具，并為醫(yī)院管理者優(yōu)化服務(wù)流程、提升管理效能奠定了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)與技術(shù)基礎(chǔ)。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，平臺(tái)的穩(wěn)定性與大模型技術(shù)的初步應(yīng)用，證明了其在提升診后管理智能化水平與服務(wù)質(zhì)量方面的可行性與潛力。未來(lái)，該平臺(tái)將持續(xù)深化大模型技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步優(yōu)化人機(jī)協(xié)同機(jī)制，提升AI輔助決策的透明度與可解釋性，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的信任與采納度。

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【通聯(lián)編輯：李雅琪】