全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果及安全性對(duì)比研究

杜如飛 張惠瓊 楊光寒 田見友

曲靖市第二人民醫(yī)院麻醉科，云南曲靖 655000

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖關(guān)節(jié)病變最有效的方法，它能夠最大限度地恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)的功能，減少患者的病痛，提高患者的生活質(zhì)量。因而，該手術(shù)方法在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。但是，在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者中，老年人占據(jù)了相當(dāng)大的比例。由于老年患者各個(gè)系統(tǒng)功能的衰退，機(jī)體各方面耐受能力較差，因此，選擇一種合適的麻醉方式以提高手術(shù)的效果、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯得尤為關(guān)鍵。2012年9月—2014年10月，該研究將全麻和腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果以及患者術(shù)后情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析，進(jìn)一步為臨床工作提供相關(guān)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在曲靖市第二人民醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的82例患者，其中男性患者48例，女性患者34例，年齡在63~82 歲之間，平均年齡為（70.5±5.4）歲。骨折類型：經(jīng)頸型37例，頭下型45例?，F(xiàn)將82例患者隨機(jī)分為兩組： 對(duì)照組41例，男性患者26例，女性患者15例，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)采用全麻；治療組41例，男性患者23例，女性患者18例，手術(shù)時(shí)應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉。將兩組患者年齡、體重、身高、性別、骨折類型等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 治療組麻醉方法 術(shù)前30 min 時(shí)對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理，給予患者持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，囑患者取右側(cè)臥位，于L2-3 行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺進(jìn)針，穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下間隙內(nèi)注入0.5%左布比卡因2 mL、10%葡萄糖液1 mL 的混合液，幫助患者取平臥位，以后維持麻醉平面到L10 以下。觀察患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min，麻醉后30 min 的心率，血壓變化情況。

1.2.2 對(duì)照組麻醉方法 在手術(shù)前30 min 給患者常規(guī)注射10 mg的地西泮、0.5 mg 阿托品，并采用多功能監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的生命體征，并給予患者氣管插管，持續(xù)吸氧。開放靜脈通道，按順序靜脈推注：丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼1.0 μg/kg、維庫溴銨0.2 mg/kg。給患者吸入1.0%異氟醚行全麻麻醉，并間隔追加1.0 μg/kg 芬太尼、0.05 mg/kg 維庫溴銨，應(yīng)用微泵持續(xù)泵入2.50 mg/kg 丙泊酚以維持麻醉。

1.3 觀察內(nèi)容

在兩組患者麻醉與手術(shù)期間，觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，其中包括舒張壓、收縮壓及心率等。同時(shí)，觀察記錄兩組患者進(jìn)行麻醉時(shí)的麻醉用藥劑量以及患者感覺阻滯起效時(shí)間、 阻滯完全的時(shí)間等。在手術(shù)結(jié)束后，記錄患者的疼痛程度、惡性嘔吐等情況。

1.4 麻醉鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)

麻醉效果優(yōu)：患者在手術(shù)過程中沒有疼痛的感覺，沒有臟器受牽拉的感覺，無需再進(jìn)行輔助用藥；麻醉效果良：患者在手術(shù)過程中，有較輕微的疼痛感與臟器受牽拉的感覺，但是患者能夠承受，同樣無需行輔助用藥；麻醉效果差：患者在手術(shù)過程中有比較強(qiáng)烈的疼痛感覺與臟器受牽拉的感覺，但難于承受，需要再進(jìn)行輔助用藥；麻醉無效：麻醉并沒達(dá)到顯效或有效的標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者的麻醉效果總的有效率為顯效率與有效率兩者的綜合[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該次試驗(yàn)所得的數(shù)據(jù)均是采用SPSS 軟件進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料對(duì)比應(yīng)用t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與治療組麻醉效果的比較分析

治療組的麻醉用藥劑量明顯少于對(duì)照組，治療組的麻醉起效時(shí)間以及阻滯完全時(shí)間也顯著短于對(duì)照組，而且治療組的麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉過程中的麻醉用藥劑量、阻滯起效時(shí)間、阻滯完全的時(shí)間的效果比較（±s）

表1 兩組患者麻醉過程中的麻醉用藥劑量、阻滯起效時(shí)間、阻滯完全的時(shí)間的效果比較（±s）

對(duì)照組（n=41）治療組（n=41）t 值P 值組別140.97±21.37 17.63±5.42 35.82 0.00001麻醉總用藥劑量（mg）245.39±36.48 50.73±15.62 31.41 0.00001 23.29±6.37 14.38±3.65 7.77 0.00001起效時(shí)間（s） 阻滯完全時(shí)間（s）

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

將兩組患者在進(jìn)行手術(shù)之前的血液動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而在手術(shù)之后，治療組的舒張壓、收縮壓及心率明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的血流動(dòng)力學(xué)變化統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較（±s）

表2 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的血流動(dòng)力學(xué)變化統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較（±s）

對(duì)照組治療組組別術(shù)前術(shù)后術(shù)前*術(shù)后 **時(shí)間131.67±10.75 112.49±13.34 129.83±10.22 103.18±10.56收縮壓（mmHg）75.62±7.03 80.71±7.90 74.73±6.87 74.95±7.01 85.33±10.27 88.64±9.75 82.91±10.78 77.95±11.31舒張壓(mmHg) 心率（次/分）

* 治療組與對(duì)照組在術(shù)前，收縮壓t=0.79，P=0.43； 舒張壓t=0.57，P=0.56；心率t=1.04，P=0.30。P 值均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。**治療組與對(duì)照組在術(shù)后，收縮壓t=3.50，P=0.00075；舒張壓t=3.49，P=0.00078；心率t=4.58，P=0.00002。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明治療組在術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組影響較小。

2.3 麻醉術(shù)后疼痛程度及不良反應(yīng)的比較分析

在兩組患者手術(shù)結(jié)束之后，觀察并記錄患者的術(shù)后情況，結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下：對(duì)照組患者中，在術(shù)后感到有輕度疼痛的有16例，感到有中度疼痛的有19例，感到有重度疼痛的有6例，出現(xiàn)惡心嘔吐、頭疼等不良反應(yīng)的有7例(17.07%)；治療組患者中，在術(shù)后感到有輕度疼痛的有31例，感到有中度疼痛的有9例，感到有重度疼痛的有1例，無惡心嘔吐、 頭疼等不良反應(yīng)病例的出現(xiàn)。對(duì)治療組與對(duì)照組患者在手術(shù)結(jié)束后的疼痛程度及不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，證明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 患者于麻醉術(shù)中及術(shù)后3d 的并發(fā)癥比較分析

對(duì)照組患者中在進(jìn)行麻醉手術(shù)過程中發(fā)生低血壓的有17例（41.46%）；治療組患者中在手術(shù)過程中發(fā)生低血壓的有6例（14.63%），治療組的術(shù)中并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組患者。而對(duì)照組與治療組在手術(shù)后3 d 內(nèi)均未有明顯的并發(fā)癥出現(xiàn)，并沒有發(fā)生肺部感染性疾病。

3 討論

接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者中，大部分都是老年患者，并多合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，而這些內(nèi)科疾病對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的影響較為明顯。同時(shí)，老年患者機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)功能均有所減退，使得患者自身的耐受能力較差[2]。因此，患者術(shù)前麻醉方法的選擇直接影響著患者的手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。

全麻在臨床中的應(yīng)用較為廣泛，是比較傳統(tǒng)的麻醉方式，但是隨著近些年的研究發(fā)現(xiàn)全麻具有以下的不足之處：全麻術(shù)后，患者蘇醒所需的時(shí)間較長，這使得麻醉時(shí)間相應(yīng)的延長，而不利于患者術(shù)后的恢復(fù)； 在麻醉過程中，由于氣管插管造成機(jī)械刺激，從而容易引起患者血流動(dòng)力學(xué)的較大改變，可能出現(xiàn)低血壓等術(shù)中并發(fā)癥[3]；由于全麻的麻醉平面比較高，所以對(duì)呼吸系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)的損害較大。腰硬聯(lián)合麻醉為脊麻和硬膜外麻醉結(jié)合的一種麻醉方法，它同時(shí)具有了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉以及硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，主要可以概括為以下幾個(gè)方面：能切實(shí)地實(shí)現(xiàn)麻醉師對(duì)麻醉平面有效的控制； 能夠很好地掌控麻醉藥物注射的速度，以保證良好的麻醉效果，完全能夠滿足手術(shù)時(shí)間較長的需要；不但可以明顯減少局部麻醉藥物劑量，還可以大幅度提高麻醉鎮(zhèn)痛效果；并不會(huì)使患者的呼吸系統(tǒng)受到抑制，對(duì)呼吸功能的影響較小[4]；術(shù)中低血壓的發(fā)生率較低，而且不容易發(fā)生中毒或過敏等不良的反應(yīng)，能夠明顯降低患者的術(shù)后并發(fā)癥[5];在顯著提升手術(shù)治療效果的同時(shí)，還可以減輕麻醉師的工作負(fù)擔(dān)。該研究中，研究者通過設(shè)置治療組與對(duì)照組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果相一致[6]。治療組在麻醉起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。而且麻醉術(shù)后，治療組的疼痛程度、不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥情況均顯著低于對(duì)照組。兩組之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步證實(shí)了腰硬聯(lián)合麻醉的良好效果。

總之，腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果優(yōu)于全麻麻醉，麻醉起效時(shí)間快，肌肉松弛作用好，阻滯完全，麻醉效果確切，可控性好，用藥量較小，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小。所以，腰硬聯(lián)合麻醉在臨床上值得推廣。

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