用心寫好每一份病歷

病歷的書寫需用心

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，在臨床診療工作中至關(guān)重要。

其實(shí)，一份病歷不僅能反映患者疾病的發(fā)展情況，而且能體現(xiàn)醫(yī)生是否具有責(zé)任心。病歷的書寫不僅僅關(guān)乎技術(shù)，更關(guān)乎態(tài)度。

當(dāng)前，因病歷問(wèn)題引發(fā)的醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮。因此，規(guī)范地書寫病歷至關(guān)重要，每一份病歷都需要認(rèn)真核對(duì)、嚴(yán)謹(jǐn)記錄。只有用心書寫的病歷，才能經(jīng)得起檢驗(yàn)，才能讓醫(yī)生問(wèn)心無(wú)愧。

病歷上的每一個(gè)字都記錄著患者的病情，體現(xiàn)著醫(yī)生對(duì)疾病的思考和判斷，展現(xiàn)了醫(yī)生的專業(yè)水平。正確的處方開(kāi)具體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)患者生命健康的負(fù)責(zé)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅鴮懖粌H反映醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，還為診療過(guò)程提供完整的醫(yī)療文書依據(jù)。

優(yōu)秀的病歷有靈魂

一份優(yōu)秀的病歷，不僅是格式標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容完整的記錄，而且具有指導(dǎo)臨床診療、科研工作的實(shí)用價(jià)值，這得益于住院醫(yī)師的認(rèn)真書寫與主治醫(yī)師的嚴(yán)格把關(guān)。

病歷一般由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱和簽字，病歷管理人員負(fù)責(zé)收集、整理和保護(hù)。因此，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師是完成優(yōu)秀病歷的書寫過(guò)程中最重要的人物。

讓病歷擁有生命，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師應(yīng)該做些什么？

住院醫(yī)師是賦予病歷靈魂的第一人，書寫病歷的過(guò)程能夠體現(xiàn)其獨(dú)特的臨床思維，特別是首次病程記錄中的初步診斷和討論，以及對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，更應(yīng)該展現(xiàn)個(gè)人的思考特點(diǎn)。

每位患者基于其臨床特點(diǎn)、入院目的、就診過(guò)程等因素的不同而具有不同的特點(diǎn)，住院醫(yī)師在書寫病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)充分思考和挖掘出這些不同的特點(diǎn)。

主治醫(yī)師是另一位重要的“病歷靈魂締造師”。主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)監(jiān)督和管理病歷的完成情況，既要保證病歷按時(shí)、規(guī)范地完成，又要定期幫助住院醫(yī)師完善病歷記錄，使其更加準(zhǔn)確、翔實(shí)。

同時(shí)，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)住院醫(yī)師書寫病歷，一對(duì)一輔導(dǎo)和集體小組講課是比較常見(jiàn)的培訓(xùn)方式。

病歷的書寫者需要不斷進(jìn)步

要撰寫一份優(yōu)秀的病歷，醫(yī)生需具備清晰的邏輯思維能力和準(zhǔn)確的書面表達(dá)能力，這些能力需要通過(guò)持續(xù)的臨床實(shí)踐和專業(yè)知識(shí)積累來(lái)培養(yǎng)和提高。

一方面，住院醫(yī)師在患者診治過(guò)程中應(yīng)提高主動(dòng)性，積極參與病房團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的診療決策。在不斷思考并與團(tuán)隊(duì)成員討論、修正自身決策的過(guò)程中，住院醫(yī)師可以有效地提升臨床思維能力。

另一方面，主治醫(yī)師應(yīng)多為住院醫(yī)師創(chuàng)造機(jī)會(huì)。住院醫(yī)師要多向主治醫(yī)師匯報(bào)病歷，說(shuō)說(shuō)自己對(duì)病情的看法和處理建議，這樣有助于培養(yǎng)自己的臨床思維能力。

病歷的書寫需要反復(fù)練習(xí)和推敲，就像練武一樣，每一個(gè)動(dòng)作都要認(rèn)真揣摩。只有打好基礎(chǔ)，在書寫病歷的過(guò)程中不斷訓(xùn)練臨床思維能力，醫(yī)生才能在臨床工作中應(yīng)對(duì)自如。

醫(yī)生的責(zé)任心體現(xiàn)在病歷中

醫(yī)生的責(zé)任心體現(xiàn)在病歷的每一個(gè)字上，病歷的質(zhì)量直接反映了醫(yī)生的工作態(tài)度和醫(yī)療水平。任何遠(yuǎn)大目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)都要腳踏實(shí)地，從小事做起，我很難想象一個(gè)連病歷都寫得邏輯混亂、錯(cuò)誤百出的人會(huì)成為醫(yī)學(xué)大家。因此，臨床醫(yī)生在病歷的書寫過(guò)程中必須保持高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

病歷的書寫者和指導(dǎo)者需提高工作效率，充分利用時(shí)間寫出優(yōu)質(zhì)病歷。這不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，還是對(duì)自己負(fù)責(zé)，一舉多得，何樂(lè)而不為呢？

我曾研讀過(guò)干祖望先生的醫(yī)案和生平事跡，即使在年事已高且學(xué)術(shù)成就卓著時(shí)，他仍然堅(jiān)持手寫病歷和處方，甚至親手繪制手術(shù)過(guò)程的示意圖。如今，這些珍貴的一手資料已被專業(yè)機(jī)構(gòu)收藏，醫(yī)學(xué)史將永遠(yuǎn)銘記這位嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的醫(yī)者。

平凡之處見(jiàn)功力，細(xì)微之處見(jiàn)真章。作為一名醫(yī)者，只有扎實(shí)掌握每一項(xiàng)基本技能，秉持嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的職業(yè)態(tài)度，才是對(duì)患者、對(duì)自身最大的負(fù)責(zé)。（編輯" " 黃奕言）