醫(yī)保核算體系下醫(yī)院成本控制與效益分析

一、引言

醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)逐步過渡到以DIP（按病種分值付費(fèi)）、DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）等為代表的支付方式，不僅改變了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，也深刻影響了醫(yī)院的運(yùn)營策略。在這樣的背景下，醫(yī)院如何有效控制成本，同時(shí)保持或提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，成為了一個(gè)亟待解決的問題。

本研究的重要性在于，通過深入分析醫(yī)保核算體系對醫(yī)院成本控制的影響，可以為醫(yī)院提供科學(xué)的管理方法和策略，幫助其在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效降低運(yùn)營成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。

二、醫(yī)保核算體系對醫(yī)院成本控制的影響

（一）醫(yī)保核算體系簡述

醫(yī)保核算體系是基于一系列科學(xué)的核算方法和原則，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行量化和評估，從而確定醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)和方式。從最初的按項(xiàng)目付費(fèi)，到后來的DIP、DRG等支付方式，醫(yī)保核算體系在不斷完善和細(xì)化，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性。

醫(yī)保核算體系的基本原則包括公平性、效率性、可持續(xù)性和激勵(lì)性。公平性要求醫(yī)保支付應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)值，保障患者的合法權(quán)益；效率性要求醫(yī)保支付應(yīng)促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和有效利用；可持續(xù)性要求醫(yī)保支付應(yīng)考慮醫(yī)?；鸬拈L期平衡和穩(wěn)定發(fā)展；激勵(lì)性要求醫(yī)保支付應(yīng)激勵(lì)醫(yī)院提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)保核算的流程通常包括醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和評估等環(huán)節(jié)。通過這些環(huán)節(jié)，醫(yī)保部門可以全面了解醫(yī)療服務(wù)的成本和效益，為制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和政策提供科學(xué)依據(jù)。

（二）醫(yī)保政策變化與醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)

報(bào)銷比例的調(diào)整和支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是醫(yī)保政策變化的重要組成部分。隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，報(bào)銷比例的提高，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)能夠獲得更多的醫(yī)保資金補(bǔ)償，這在一定程度上減輕了醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力。然而，與此同時(shí)，醫(yī)保部門對醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了更為嚴(yán)格的設(shè)定，以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

醫(yī)保政策的變化對醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)的影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，報(bào)銷比例的提高使得醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)能夠獲得更多的收入，從而有助于降低單位服務(wù)的成本。其次，支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定限制了醫(yī)院在提供某些高成本服務(wù)時(shí)的收入，迫使醫(yī)院重新審視和調(diào)整其服務(wù)定價(jià)策略。

（三）DIP付費(fèi)模式對成本控制的作用

DIP（按病種分值付費(fèi)）模式是一種新型的醫(yī)保支付方式，它根據(jù)病種的分值和醫(yī)?；鸬目傤~，確定每個(gè)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。這種支付方式對醫(yī)院的成本控制具有顯著的激勵(lì)作用。DIP模式的原理是通過將醫(yī)療服務(wù)按病種進(jìn)行分類，并根據(jù)病種的復(fù)雜程度和資源消耗，為每個(gè)病種賦予相應(yīng)的分值。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院的病種分值和醫(yī)?；鸬目傤~，計(jì)算醫(yī)院的支付金額。

DIP模式的實(shí)施步驟通常包括以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：首先，醫(yī)院要依據(jù)DIP支付制度的入組規(guī)則，根據(jù)主要診斷和手術(shù)操作編碼入組匹配的病種。其次，醫(yī)院需要根據(jù)病種分值和醫(yī)保基金的總額，制定成本控制策略，以確保在獲得足夠收入的同時(shí)，控制成本的增長。最后，醫(yī)院需要定期對DIP模式的實(shí)施效果進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

DIP模式對醫(yī)院成本控制的具體作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，它激勵(lì)醫(yī)院優(yōu)化診療流程，減少不必要的醫(yī)療消耗。由于DIP模式是根據(jù)病種分值進(jìn)行支付，醫(yī)院為了獲得更多的收入，需要提高診療效率，降低每個(gè)病種的成本。其次，DIP模式有助于醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高資源利用效率。醫(yī)院需要通過精細(xì)化管理，確保每個(gè)病種的成本控制在合理范圍內(nèi)，從而獲得更好的經(jīng)濟(jì)效益。此外，DIP模式還有助于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

（四）醫(yī)保核算框架下的成本控制挑戰(zhàn)

首要挑戰(zhàn)在于數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，醫(yī)保核算依賴于精確的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)的收集、整理和分析過程中可能存在誤差和遺漏，影響核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。

其次，醫(yī)院在追求成本控制的同時(shí)，必須保持服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)定甚至提升，這是另一大挑戰(zhàn)。過度追求成本控制可能導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降，進(jìn)而影響患者滿意度和醫(yī)院聲譽(yù)。

此外，醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制也是醫(yī)院面臨的重要挑戰(zhàn)。在醫(yī)保核算體系下，如何合理設(shè)定醫(yī)務(wù)人員的薪酬和獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)他們提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)控制人力成本，是醫(yī)院需要解決的關(guān)鍵問題。

三、醫(yī)保核算體系下的成本控制策略

采用按病種分值付費(fèi)（DIP）制度的醫(yī)院需要在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的基礎(chǔ)上，通過精細(xì)化管理和優(yōu)化資源配置來提升經(jīng)濟(jì)效益。以下策略結(jié)合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)（DIP）實(shí)施細(xì)則（試行）》的具體內(nèi)容進(jìn)行闡述。

（一）優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提高核心病種收治率

根據(jù)細(xì)則第九條和第十條，核心病種是以病例數(shù)達(dá)到10例及以上的病種為基礎(chǔ)確定的。醫(yī)院應(yīng)通過分析歷史數(shù)據(jù)，識別并重點(diǎn)發(fā)展那些病例數(shù)接近或超過10例的潛在核心病種，通過提升診療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，增加這些病種的收治率，從而提高病種分值和總收入。

細(xì)則中明確提到支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，并對中醫(yī)優(yōu)勢病種給予分值加成。醫(yī)院應(yīng)加大對中醫(yī)科的投入，培養(yǎng)中醫(yī)人才，推廣中醫(yī)診療技術(shù)，特別是針對那些符合中醫(yī)優(yōu)勢病種標(biāo)準(zhǔn)的病例，提高中醫(yī)綜合治療費(fèi)用占比，以獲得更高的病種分值。

細(xì)則鼓勵(lì)基層病種在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，但對于具備條件的醫(yī)院，合理收治并管理好基層病種也能帶來經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化診療流程，降低成本，提高效率，確?；鶎硬》N的治療既經(jīng)濟(jì)又有效。

（二）提升醫(yī)療服務(wù)能力和效率

CMI值高的醫(yī)院可以獲得加成系數(shù)，醫(yī)院應(yīng)通過提升醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，增加高分值病種的收治，如復(fù)雜手術(shù)和重癥治療，從而提高CMI值，獲得更高的權(quán)重系數(shù)和結(jié)算點(diǎn)值。

細(xì)則鼓勵(lì)收治老年和兒童患者，并給予相應(yīng)的系數(shù)加成。醫(yī)院應(yīng)針對老年和兒童患者開設(shè)特色專科，提供專業(yè)化服務(wù)，吸引更多這類患者就醫(yī)，同時(shí)提高老年患者和兒童患者的住院人次占比，以獲得加成系數(shù)。

細(xì)則中提到具有國家、省或市重點(diǎn)?？频尼t(yī)院可以獲得系數(shù)加成。醫(yī)院應(yīng)積極申報(bào)和建設(shè)重點(diǎn)專科，提升?？破放朴绊懥?，吸引更多患者前來就診，同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量和附加值。

（三）優(yōu)化費(fèi)用控制提升醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效益

細(xì)則中對“三大目錄”外費(fèi)用占比有明確要求，超過標(biāo)準(zhǔn)將扣減系數(shù)。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品和超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的使用，優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目的使用率，降低“三大目錄”外費(fèi)用占比。

細(xì)則中建立了費(fèi)用偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病案管理和費(fèi)用控制，確保病例的醫(yī)療費(fèi)用與同權(quán)重系數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度該病種次均費(fèi)用保持合理偏差范圍內(nèi)，避免因費(fèi)用偏差過大導(dǎo)致的分值扣減。

細(xì)則中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材的約定采購量，并對線上采購率有達(dá)標(biāo)要求。醫(yī)院應(yīng)積極參與集中采購，優(yōu)化庫存管理，減少浪費(fèi)，同時(shí)提高線上采購率，以降低采購成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。

（四）提升醫(yī)保結(jié)算效率和準(zhǔn)確性

細(xì)則要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人出院結(jié)算后10日內(nèi)上傳醫(yī)保結(jié)算清單。醫(yī)院應(yīng)建立高效的結(jié)算清單上傳機(jī)制，確保清單的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，避免因上傳延遲或錯(cuò)誤導(dǎo)致的結(jié)算延誤和扣款。

細(xì)則中對醫(yī)保政策執(zhí)行準(zhǔn)確率有嚴(yán)格要求。醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策意識和執(zhí)行能力，確保收費(fèi)準(zhǔn)確，避免違規(guī)收費(fèi)導(dǎo)致的扣款。

細(xì)則要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報(bào)結(jié)算上月的醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化內(nèi)部結(jié)算流程，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，提高結(jié)算效率，減少結(jié)算周期，加快資金回籠。

四、醫(yī)保核算體系下醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升

（一）重視醫(yī)保付費(fèi)總額與醫(yī)院收入

在醫(yī)保付費(fèi)總額有限的情況下，醫(yī)院必須更加注重服務(wù)的質(zhì)量和效率，以應(yīng)對因醫(yī)保支付限額導(dǎo)致的收入減少。傳統(tǒng)的以量取勝的發(fā)展模式已難以適應(yīng)新的醫(yī)保政策環(huán)境，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變思路，通過優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)來提高經(jīng)濟(jì)效益。

優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)意味著醫(yī)院需要更加注重高附加值的服務(wù)項(xiàng)目，如高精尖的醫(yī)療技術(shù)、特色?？品?wù)等。通過提供這些高質(zhì)量的服務(wù)，醫(yī)院可以在有限的醫(yī)保付費(fèi)總額內(nèi)實(shí)現(xiàn)更高的收入。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)效率，減少不必要的浪費(fèi)，從而進(jìn)一步降低成本，提高收入。

醫(yī)保付費(fèi)總額與醫(yī)院成本控制之間也存在著互動(dòng)關(guān)系。在醫(yī)保付費(fèi)總額有限的情況下，醫(yī)院必須更加注重成本控制，以實(shí)現(xiàn)收入的穩(wěn)定增長。通過精細(xì)化管理、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平等措施，醫(yī)院可以在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效降低運(yùn)營成本，從而增加凈收入。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)與經(jīng)濟(jì)效益關(guān)聯(lián)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)直接影響到醫(yī)院的醫(yī)保收入。權(quán)重系數(shù)的高低取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、類型、功能定位、醫(yī)療水平等多個(gè)因素。不同的權(quán)重系數(shù)意味著不同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，從而對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生顯著影響。

醫(yī)院可以通過提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)結(jié)構(gòu)來提高權(quán)重系數(shù)，進(jìn)而提升經(jīng)濟(jì)效益。例如，通過引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療人才、加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)等措施，醫(yī)院可以提高自身的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，從而獲得更高的權(quán)重系數(shù)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

此外，醫(yī)院還可以通過積極參與醫(yī)保政策制定和改革，爭取更有利的醫(yī)保支付政策和條件。通過與醫(yī)保部門的溝通和協(xié)作，醫(yī)院可以更好地理解醫(yī)保政策的要求和導(dǎo)向，從而制定更符合醫(yī)保政策要求的醫(yī)療服務(wù)方案，提高醫(yī)保支付比例和金額。

（三）強(qiáng)化成本控制以提升經(jīng)濟(jì)效益

通過降低成本、提高收入、優(yōu)化資源配置等措施，醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的顯著提升。醫(yī)院可以通過精細(xì)化管理、優(yōu)化采購流程、降低庫存成本、提高設(shè)備使用效率等措施來降低成本。例如，通過實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材的集中采購和帶量采購，醫(yī)院可以降低采購成本；通過優(yōu)化設(shè)備使用和維護(hù)流程，醫(yī)院可以提高設(shè)備使用效率，降低維修成本。

醫(yī)院可以通過開展新的服務(wù)項(xiàng)目、提高服務(wù)價(jià)格、增加服務(wù)數(shù)量等措施來提高收入。然而，在醫(yī)保付費(fèi)總額控制的情況下，醫(yī)院必須更加注重服務(wù)的質(zhì)量和效率，以避免因過度服務(wù)而導(dǎo)致的醫(yī)保支付拒付或扣減。

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況和患者需求，合理配置醫(yī)療資源，避免資源浪費(fèi)和重復(fù)建設(shè)。例如，通過優(yōu)化科室設(shè)置和人員配置、提高床位使用效率、加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的共享和協(xié)作等措施，醫(yī)院可以更好地滿足患者需求，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

（四）經(jīng)濟(jì)效益與社會效益并重

提高患者滿意度、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會效益的重要途徑。通過加強(qiáng)醫(yī)患溝通、提升醫(yī)療服務(wù)透明度、開展公益活動(dòng)等措施。醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)患溝通機(jī)制，及時(shí)了解患者的需求和意見，解決患者的疑慮和問題。通過加強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)院可以更好地理解患者的需求和期望，從而提供更加貼心和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院應(yīng)公開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療質(zhì)量等信息，讓患者更加清晰地了解醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量。通過提升醫(yī)療服務(wù)透明度，醫(yī)院可以增強(qiáng)患者的信任度和滿意度，從而提高醫(yī)院的社會聲譽(yù)和形象。

五、結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院通過優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)療服務(wù)能力和效率、嚴(yán)格控制費(fèi)用、提升醫(yī)保結(jié)算效率和準(zhǔn)確性以及加強(qiáng)內(nèi)部管理，能夠有效應(yīng)對醫(yī)保政策變化帶來的挑戰(zhàn)。這些策略不僅有助于醫(yī)院降低運(yùn)營成本，提高市場競爭力，還能在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的可持續(xù)增長。

展望未來，隨著醫(yī)保政策的不斷完善和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)院成本控制與效益分析將面臨更多新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。一方面，醫(yī)院需要繼續(xù)深化內(nèi)部管理改革，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，以更好地滿足患者需求；另一方面，醫(yī)院應(yīng)積極擁抱新的醫(yī)保支付方式和醫(yī)療技術(shù)，通過創(chuàng)新服務(wù)模式和管理手段，實(shí)現(xiàn)成本控制與經(jīng)濟(jì)效益的進(jìn)一步優(yōu)化。

（作者單位：核工業(yè)四一九醫(yī)院）