顱腦損傷大骨瓣減壓術后早期顱骨修補20例臨床體會

蔣永順

大骨瓣減壓術治療顱腦損傷已被廣泛應用于臨床，并且顯著降低了患者的死亡率，但是去骨瓣減壓術形成的顱骨缺損在患者的早期恢復階段會引起腦脊液流體力學和皮層血液灌注的紊亂，從而導致并發(fā)癥和影響患者神經(jīng)功能的恢復[1]。因此，早期行顱骨修補術以改善患者預后是十分必要的。我院5年間收治20例大骨瓣減壓患者行早期顱骨修補，現(xiàn)對此進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年3月至2010年3月，本院收治及外院轉入顱骨缺損患者20例。其中男10例，女10例;年齡17～58歲，平均37歲。入院時表現(xiàn)為意識障礙難以恢復，神經(jīng)功能障礙及顱高壓征象。按格拉斯哥昏迷量表計分(GCS)3～5分3例，6～8分12例，9～12分1例，13～15分4例。肌強直，肌張力增高19例，顱內壓增高16例，局部腦膨出15例，其中并發(fā)硬膜下積液3例。影像學表現(xiàn)出不同程度腦積水，停用脫水劑，骨窗壓力增高，有的出現(xiàn)腦膨出。CT及MRI顯示腦室擴大，尤其第三腦室。14例有室管膜下水腫征象。

1.2 方法

1.2.1 顱骨修補材料 全部病例均采用天津康利民醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的三維網(wǎng)成型。手術時間:最早為術后30 d，最晚為術后50 d，平均40 d。

1.2.2 手術方法 給予全身麻醉，按原手術切口入路，暴露缺損四周骨緣，分離骨膜與硬膜，根據(jù)缺損的形狀和面積，經(jīng)塑形后，以覆蓋法修補，其邊緣要比骨缺損大1 cm左右，直接用鈦釘固定于骨緣，并將硬腦膜或顳肌縫扎固定鈦網(wǎng)，盡量不留空隙，置管負壓引流2 d。

1.2.3 評定 手術2月后對臨床癥狀及影像學復查進行療效評估，3～6個月后按GCS評分法進行預后判斷。GCS評分有為5個標準:優(yōu)，恢復良好，可正常生活或有輕度神經(jīng)功能障礙;良，輕度病殘，生活可自理;重度病殘，意識清楚，生活不能自理;植物性生存;死亡。

2 結果

術后隨訪3個月，顱骨缺損綜合征消失，原有神經(jīng)功能障礙、非特異性癥狀、心理障礙不同程度好轉。20例患者切口均愈合良好，無感染、頭皮下積液、修補材料變形、腦脊液漏、癲癇、硬膜外血腫及腦內血腫等并發(fā)癥。術后頭部CT，MRI檢查無偽影及干擾現(xiàn)象。所有患者顱部固定可靠，無浮動，頭顱外觀塑形滿意，患者生活自信心明顯增強。術后3個月GOS評分為優(yōu)，恢復良好，正常生活或有輕度神經(jīng)功能障礙者13例，占65%;良，輕度病殘，生活自理4例，占20%;重度病殘，意識清楚，生活不能自理者2例，占10%;植物性生存1例，占5%;無死亡病例。

3 討論

大骨瓣減壓造成的大范圍顱骨缺損在臨床上引起一系列的神經(jīng)癥狀，包括眩暈、頭痛、易激惹、癲癇、不明原因的不適感和各種精神障礙。盡管大骨瓣減壓術后早期能達到降低顱內壓的目的，并增加減壓側的腦灌注壓和腦血流，但隨之而來的是大腦代謝紊亂及潛在的腦組織功能損害，隨著皮瓣的支持作用失去，大氣壓壓迫帶來了大骨瓣側腦脊液循環(huán)動力學紊亂和腦血流灌注壓的下降。這些改變無疑將對患者的神經(jīng)功能恢復產(chǎn)生極為不良的影響。顱骨損傷大骨瓣減壓術后早期顱骨修補術不僅可有利于患者的美觀，更多是由于治療的需要，特別是對于大骨瓣減壓后造成的大范圍的顱骨缺損。對雙額大骨瓣減壓的患者行顱骨修補后，腦脊液的流量有明顯改變，而腦靜脈的血流量也會有所增加[2]。去骨瓣減壓后造成的顱骨缺損對局部的腦血流動力學的改變非常顯著，與之相關的也將引起腦氧代謝率和腦糖代謝率的改變，這些都是進一步造成腦神經(jīng)功能受損的原因。故大骨瓣減壓術后早期顱骨修補術是必要的。

從顱腦損傷大骨瓣減壓術后早期顱骨修補20例中我們體會到，早期顱骨修補預后較延期顱骨修補組好。關于顱內感染的可能性，對于有開放性腦外傷或頭部外傷后有顱內感染的病例，應以控制感染為主，不主張早期行顱骨修補術。對于早期行顱骨修補的病例，在接受顱骨修補術前，應排除顱內高壓、腦腫脹、顱內占位等情況。

總而言之，我們認為在嚴格掌握適應證及排除禁忌證的情況下，顱腦損傷去骨瓣減壓術后早期行顱骨修補術對患者預后的改善是安全可靠的。

[1]李谷，溫良.早期顱骨修補對顱腦創(chuàng)傷患者預后的影響.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(10):750-752.

[2]王光綠.早期修補顱骨缺損 35例.西部醫(yī)學，2009，2(11):1879.