教醫(yī)生“好好說(shuō)話(huà)”

1995年大學(xué)畢業(yè)之后，我開(kāi)始做麻醉科醫(yī)生。2004年，我從臨床轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)教育，更多做一些和醫(yī)學(xué)教育相關(guān)的工作。2019年，我在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，和幾位老師一起，開(kāi)設(shè)了一門(mén)醫(yī)學(xué)溝通藝術(shù)課，主要面向醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)生。我希望大家能通過(guò)學(xué)習(xí)這門(mén)課重視醫(yī)患之間的溝通問(wèn)題。

最早接觸醫(yī)患矛盾的時(shí)候，我還很年輕。那時(shí)我剛開(kāi)始獨(dú)立值班，獨(dú)立負(fù)責(zé)麻醉工作。我記得很清楚，那天我從早上8點(diǎn)開(kāi)始工作，一直沒(méi)有休息。到了上半夜，接到一臺(tái)急診的闌尾手術(shù)，做完之后還要做這個(gè)病人的膽囊手術(shù)。這意味著我要一直工作到第二天早上8點(diǎn)才能換班。

做完闌尾手術(shù)后，我們突然接到電話(huà)，主治醫(yī)生說(shuō)病人的膽囊暫時(shí)保守治療，不開(kāi)刀了。聽(tīng)到這個(gè)消息的時(shí)候，我真的太開(kāi)心了，因?yàn)檫@意味著我可以去睡覺(jué)了。我當(dāng)場(chǎng)就歡呼了一下，甚至跳了起來(lái)。

手術(shù)結(jié)束以后沒(méi)多久，我就接到了病人的投訴。因?yàn)楫?dāng)時(shí)我給病人采取的不是全身麻醉，所以病人的意識(shí)是清醒的。他投訴說(shuō)，他當(dāng)時(shí)正在經(jīng)歷“關(guān)公療毒”般的痛苦，卻聽(tīng)到旁邊一個(gè)醫(yī)生在歡呼。我當(dāng)時(shí)覺(jué)得非常委屈，首先，當(dāng)時(shí)他打了麻醉，按理說(shuō)是不疼的；其次，我技術(shù)這么好，順利完成了工作，他為什么還要投訴我呢？

過(guò)了很久，我才意識(shí)到自己的問(wèn)題：我當(dāng)時(shí)只想著局部的手術(shù)，并沒(méi)有把對(duì)方當(dāng)成一個(gè)完整的人來(lái)看待。其實(shí)在醫(yī)生和患者之間，這樣的問(wèn)題和誤解并不少見(jiàn)，其中多數(shù)是因?yàn)闇贤ǔ霈F(xiàn)了問(wèn)題。

我雖然是醫(yī)生，但我也當(dāng)過(guò)病人，所以我能夠理解。之前有一次，因肩部的肌肉疼痛，我去看醫(yī)生。當(dāng)時(shí)那個(gè)年輕醫(yī)生并沒(méi)有給我做檢查，只是看了我?guī)籽郏瑔?wèn)了幾個(gè)問(wèn)題，就飛速開(kāi)了醫(yī)囑單。

后來(lái)我拿到單子，看到上面寫(xiě)著右側(cè)肩頸痛，但其實(shí)我痛的是左側(cè)；他還寫(xiě)了我是抽搐痛，但其實(shí)我是肌肉僵住了。我是醫(yī)生，我清楚這兩種表述不是一回事，所以我當(dāng)時(shí)就有些不悅。

后來(lái)我經(jīng)常在課上講這個(gè)例子。患者是來(lái)看病的，出現(xiàn)這樣的偏差，就會(huì)讓他們覺(jué)得不舒服、不高興，這是人之常情。

除此以外，有時(shí)候醫(yī)生沒(méi)有向患者解釋清楚，也會(huì)引起矛盾。有一個(gè)孩子便秘，家人帶他去看醫(yī)生，去第一家醫(yī)院，醫(yī)生說(shuō)孩子要做手術(shù)。去另一家醫(yī)院，醫(yī)生卻只開(kāi)了開(kāi)塞露，結(jié)果毛病就好了?；颊呔陀X(jué)得，花點(diǎn)小錢(qián)就能解決的問(wèn)題，你卻讓我開(kāi)刀，這不是在騙我嗎？對(duì)患者來(lái)說(shuō)，這就是很大的問(wèn)題。

事實(shí)上，那個(gè)孩子確實(shí)是生病了，他得的是巨結(jié)腸。開(kāi)塞露只是暫時(shí)解決了眼前的問(wèn)題，卻沒(méi)有解決深層的問(wèn)題，沒(méi)有治好這個(gè)病。

這叫什么？其實(shí)叫“喬哈里窗”。我們把它畫(huà)成四個(gè)象限，其中一個(gè)象限里，是患者知道，醫(yī)生也知道的問(wèn)題，這就叫共識(shí)。對(duì)這個(gè)象限里的問(wèn)題，我們不會(huì)出現(xiàn)理解上的偏差，這時(shí)候溝通就是很容易的。

還有一個(gè)象限里就是醫(yī)生知道，患者不知道的信息和知識(shí)。這也是由醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)決定的，在很多專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域都會(huì)出現(xiàn)這種問(wèn)題。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是很多患者的盲區(qū)，如果醫(yī)生不做解釋?zhuān)徽f(shuō)清楚，患者就很容易誤解。

就比如那個(gè)巨結(jié)腸的案例，如果醫(yī)生及時(shí)向患者家屬解釋清楚，就會(huì)擴(kuò)大共識(shí)區(qū)，認(rèn)識(shí)就容易變得一致，矛盾不就沒(méi)有了嗎？

對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)和信息是基本信息，是他們做出診斷所依據(jù)的“常識(shí)”，所以他們常常會(huì)忽略一些應(yīng)該解釋的問(wèn)題，這時(shí)候就會(huì)和患者形成一個(gè)信息差。其實(shí)一旦把原理解釋清楚，患者理解了，就會(huì)更容易信任醫(yī)生。

另外，醫(yī)生每天要看很多患者，和患者接觸的時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，常常沒(méi)有時(shí)間把每個(gè)問(wèn)題都攤開(kāi)來(lái)講清楚。

醫(yī)生工作時(shí)間長(zhǎng)了，有時(shí)候就難免會(huì)有一種“我很厲害，我掌握著專(zhuān)業(yè)知識(shí)”的潛意識(shí)。

在這種情況下，醫(yī)生就比較容易做出傲慢的舉動(dòng)，這是很大的問(wèn)題?；颊呖赡苡X(jué)得醫(yī)生在騙他，不信任醫(yī)生，所以會(huì)先防御，在看病前就在網(wǎng)上查一查自己的癥狀是怎么回事。但是患者未必能夠掌握真實(shí)的信息，如果只了解一些片面的信息，就很容易鉆牛角尖，和醫(yī)生溝通起來(lái)反而更困難。

醫(yī)生有時(shí)候也會(huì)去網(wǎng)上查信息，但醫(yī)生有相關(guān)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，而且有很多的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠分辨哪些資料或者資訊是有用的。而且，患者接收信息的程度符合一定的心理學(xué)邏輯：如果醫(yī)生說(shuō)的信息對(duì)他有利，他就會(huì)比較容易接受；如果不利，他就可能下意識(shí)地抗拒。比如，有時(shí)候醫(yī)生提出讓患者住院，做手術(shù)，患者就需要考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，要請(qǐng)假，要安排誰(shuí)來(lái)帶孩子，等等。所以他會(huì)下意識(shí)地拒絕做這件麻煩的事，也就會(huì)“屏蔽”醫(yī)生的很多話(huà)。

醫(yī)生看診太多，重復(fù)解釋同樣的話(huà)，有時(shí)候也會(huì)焦慮，患者生病了也焦慮，醫(yī)生和患者在溝通的時(shí)候，情緒往往都不在最佳狀態(tài)。所以從整體來(lái)說(shuō)，如果溝通出現(xiàn)問(wèn)題，那是雙方的問(wèn)題，雙方要互相理解，一起做出調(diào)整。

我在設(shè)計(jì)課程的時(shí)候，一直在開(kāi)展模擬教學(xué)，讓學(xué)生分別扮演醫(yī)生和患者，設(shè)置一些不同的場(chǎng)景，讓他們?cè)谶@些場(chǎng)景下進(jìn)行思考。只有醫(yī)學(xué)生扮演了患者，他們才能更有同理心，才能站在病人的角度考慮問(wèn)題。

比如，我們?cè)O(shè)計(jì)了“縫皮”的場(chǎng)景。醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的時(shí)候，經(jīng)常對(duì)著一塊假皮練習(xí)，只需要把動(dòng)作做到位，把結(jié)打好就行，不需要說(shuō)話(huà)。

但現(xiàn)在我要求學(xué)生把這塊皮綁在人身上，由這個(gè)人來(lái)扮演患者，扮演一個(gè)手臂受傷的10歲孩子，或者扮演頭部受傷的人。每個(gè)人在不同的場(chǎng)景下，會(huì)有不同的疑問(wèn)和情緒，比如孩子會(huì)因?yàn)楹ε露摁[，比如手臂上有一個(gè)很深的傷口，患者會(huì)擔(dān)心留疤，擔(dān)心以后影響到手部的功能。這些可能都是患者面臨的問(wèn)題。

這時(shí)，考驗(yàn)的就是醫(yī)生的溝通能力了，他不光要完成手上的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，還要去思考如何回應(yīng)這些問(wèn)題。我希望我們的年輕醫(yī)生能通過(guò)這樣的過(guò)程，提早適應(yīng)真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境。我也希望他們能意識(shí)到，這塊皮不是一塊假皮，而是長(zhǎng)在一個(gè)人身上的，看病不是光看局部就可以，而是要看到整體的人。這個(gè)人是有思想、有感情的。

除了語(yǔ)言方面的溝通，我們還有很多其他的溝通方式。比如表情，醫(yī)生在看病的時(shí)候，應(yīng)該適當(dāng)做表情管理。當(dāng)然，不是假笑。要注意看著對(duì)方的眼睛，用一些開(kāi)放的姿勢(shì)，比如身體微微前傾的傾聽(tīng)姿勢(shì)，而不是身體靠后、雙手環(huán)胸的封閉姿勢(shì)。

有時(shí)候在溝通前，醫(yī)生也可以嘗試了解一下患者的社會(huì)背景、經(jīng)濟(jì)情況。雖然這在醫(yī)生的職責(zé)范圍之外，但可以在一定程度上讓醫(yī)生對(duì)患者有同理心，站在患者的角度去思考一些問(wèn)題，雖然花時(shí)間，但這是有利于我們采取一些醫(yī)療措施的。

古希臘“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底說(shuō)，醫(yī)生有3件法寶，第一是語(yǔ)言，第二是藥物，第三是手術(shù)刀?？梢?jiàn)溝通在醫(yī)學(xué)上的重要性。我覺(jué)得語(yǔ)言和手術(shù)刀一樣重要。

（皮娟娟摘自微信公眾號(hào)“一條”，本刊節(jié)選，繪嘟嘟圖）