我國各省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌機(jī)制分析與優(yōu)化建議

摘要：從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金保障水平、個人賬戶的計入比例和適用范圍、支付方式改革3個方面分析我國31個?。ㄊ?、區(qū)）的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策。針對各?。ㄊ小^(qū)）發(fā)布的相關(guān)政策文件，進(jìn)行系統(tǒng)的收集與梳理，基于內(nèi)容分析法，分析各地政策之間的共性與差異。我國推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障的政策工作雖然取得了一定進(jìn)展，一定程度上完善了我國醫(yī)療服務(wù)保障體系，但城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度尚不完善，許多方面有待成熟。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；門診統(tǒng)籌；保障水平

引言

我國于1998年發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，決定開啟了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式[1]，此舉旨在積極發(fā)揮個人賬戶儲蓄積累的作用，控制醫(yī)療費用的增長[2]，但與此同時，高血壓、糖尿病等慢性病、特殊病等門診費用較高的疾病治療費用對于患者的負(fù)擔(dān)并沒有減輕，一些對于門診服務(wù)使用較少的參保人的個人賬戶的資金大量沉淀[3]。與此同時，部分較少利用門診服務(wù)的參保人員其個人賬戶內(nèi)積累了大量的未使用資金。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2021年末，每位職工醫(yī)保個人賬戶平均結(jié)余超過了3000元人民幣，見圖1。上述現(xiàn)象反映出當(dāng)前醫(yī)療保險基金運作效率較低的問題，并且未能充分實現(xiàn)醫(yī)保體系設(shè)計之初所預(yù)期的良好互助效果。因此，如何進(jìn)一步優(yōu)化城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中的門診統(tǒng)籌機(jī)制，以提升其長期運行的可持續(xù)性成為一個亟待解決的重要課題[4]。

2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》。截至2022年6月，全國各地均積極跟進(jìn)，陸續(xù)頒布了相應(yīng)的政策文件以響應(yīng)這一指導(dǎo)方針。根據(jù)2022年發(fā)布的《全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶在當(dāng)年結(jié)余超過1700億元人民幣，累計余額達(dá)到13534億元[5]，占總累積余額的比例為38.7%，相較于2021年的數(shù)據(jù)略有下降。這一現(xiàn)象表明，各省份對于相關(guān)政策的執(zhí)行起到了一定作用；然而，個人賬戶內(nèi)仍有大量資金未被充分利用，存在進(jìn)一步激活的空間。

本研究旨在通過對各省份、直轄市及自治區(qū)相關(guān)政策文件的系統(tǒng)整理與深度分析，探討各地在門診統(tǒng)籌制度下的個人賬戶設(shè)置、使用規(guī)則以及管理模式之間的差異；同時，還將考察不同地區(qū)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、支付上限及報銷比例存在的區(qū)別，以及門診支付方式改革的具體特點。以期通過這些研究發(fā)現(xiàn)，能夠為未來相關(guān)領(lǐng)域的改革實踐提供有價值的參考依據(jù)。

一、資料與方法

（一） 資料來源

通過對各省（市、區(qū)）人民政府、醫(yī)療保障局等相關(guān)機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站的信息檢索，收集了關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的政策文件。這些資料主要來源于各級政府發(fā)布的實施辦法、指導(dǎo)意見及具體方案。

依據(jù)2010—2017年間發(fā)布的《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》以及2018—2022年間的《全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，搜集了各年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的累計結(jié)余情況，包括職工個人賬戶的累積余額數(shù)據(jù)。

（二）研究方法

本研究使用內(nèi)容分析法，系統(tǒng)地對各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保障水平和個人賬戶的計入、使用以及管理相關(guān)政策文件進(jìn)行梳理，對比各地區(qū)門診共濟(jì)保障政策的橫向差異；歸納各?。ㄊ小^(qū)）門診支付方式的改革措施，探索其與門診統(tǒng)籌的銜接力度。

二、職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策分析

（一）各地門診共濟(jì)保障水平

由于各地區(qū)之間存在一定程度的經(jīng)濟(jì)文化差異，因此各?。ㄊ小^(qū)）普通門診統(tǒng)籌在設(shè)置起付線、支付比例和封頂線時有所不同，相關(guān)政策文件中的具體實施措施也有一定的區(qū)別。

1.門診共濟(jì)保障范圍

門診共濟(jì)保障主要是對普通門診、門診慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）、門診特殊病等進(jìn)行保障，有效降低患者在接受門診診療服務(wù)時的自費費用，隨著政策的不斷完善，一些符合條件的定點零售藥店等也逐漸納入門診共濟(jì)保障之中。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn)主要分為按定額設(shè)置與按比例設(shè)置兩種。

其中，河北、貴州等13個地區(qū)采用按年度設(shè)置額度的方式；河南、云南采用按單次設(shè)置額度的方式；新疆、山東等6個地區(qū)采用按一定比例設(shè)置的方式；浙江、寧夏等8個地區(qū)對于起付線的設(shè)置政策中未有明確規(guī)定，具體實施措施由統(tǒng)籌地區(qū)決定；而青海和廣東則不設(shè)置起付線。

3.支付比例

一部分地區(qū)未對參保人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行區(qū)分，如寧夏和重慶；一部分地區(qū)只區(qū)分了在職職工與退休人員，如甘肅省，在職職工的報銷比例為60%左右，而退休人員的報銷比例在65%左右；一部分地區(qū)只區(qū)分了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些地區(qū)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照不同級別進(jìn)行劃分，不同級別間的報銷比例不同；還有一類是綜合職工是否在職與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付比例設(shè)定的，如黑龍江、貴州、云南等。

4.最高支付限額

在我國31個已出臺城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策的?。ㄊ?、區(qū)）中，除四川、山西等9個地區(qū)尚未明確門診統(tǒng)籌的最高支付限額外，其余22個地區(qū)對于最高支付限額，即封頂線的設(shè)置方式主要有按比例設(shè)置和按定額設(shè)置兩種。其中，安徽、西藏等16個地區(qū)按照定額設(shè)置最高支付限額，青海根據(jù)繳費人員的繳費比例進(jìn)行了不同額度的劃分，廣西、海南等地則是根據(jù)職工在職與否進(jìn)行了不同額度的劃分；北京則自2023年1月1日起，不再設(shè)置最高支付限額，即上不封頂。

（二）個人賬戶的計入和適用范圍

1.個人賬戶的計入

在31個已經(jīng)出臺城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策的?。ㄊ小^(qū)）中，在職職工的個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費基數(shù)的2%計入，各地并無差異。

2.個人賬戶的使用范圍

通過對我國31個省（市、區(qū)）的相關(guān)政策文件進(jìn)行梳理，可以看出各地區(qū)的個人賬戶支付范圍都拓展到了參保人員及其直系親屬在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)的自付費用，除黑龍江外，其他地區(qū)還在不同程度上拓展了對醫(yī)療保險的購買權(quán)利。其中，廣西、河南等14個地區(qū)拓展了個人賬戶對大病保險的購買。

3.支付方式改革

2021年9月發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了深化門診醫(yī)療保險支付機(jī)制改革的重要性[6]。該規(guī)劃提出，對于普通門診服務(wù)可以采用按人頭計費的方式；針對慢性病和特定疾病，則建議實行基于疾病的付費模式；而對于重大疾病，則推薦按照具體的疾病類型來確定費用。此外，還鼓勵探索更多創(chuàng)新性支付手段，比如，醫(yī)聯(lián)體合作及在線醫(yī)療服務(wù)等[7]。值得注意的是，由于不同地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展水平存在顯著差異，導(dǎo)致實際操作中門診醫(yī)保支付方式也呈現(xiàn)出明顯的地域特色。

三、討論

（一）各?。ㄊ?、區(qū)）門診共濟(jì)保障水平差異較大

由于各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差異，籌資水平各有參差，門診共濟(jì)政策的制度設(shè)計也不盡相同。（1）保障范圍方面，多地區(qū)尚未明確門診共濟(jì)保障的病種范圍；（2）如封頂線的設(shè)置有定額和定比兩種模式，在第一種模式下，由于不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同，因此繳費水平差異較大，此種定額模式有悖于公平性，第二種模式主要與參保人的平均工資掛鉤，對于低收入家庭的托底保障不足[8]；（3）各?。ㄊ?、區(qū)）之間的報銷比例相差較大，均等化水平較低，不利于門診統(tǒng)籌與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的銜接[9]。

（二）各省（市、區(qū)）的個人賬戶使用范圍存在較大差別

個人賬戶過高的資金沉淀使醫(yī)保基金的共濟(jì)功能下降，同時還會抬高患者的醫(yī)療費用[10]，對此《指導(dǎo)意見》提出僅將個人繳費納入個人賬戶之中，并開通個人賬戶的家庭共濟(jì)與購買補(bǔ)充醫(yī)療保險功能，這在一定程度上對個人賬戶的資金沉淀現(xiàn)象有所改善。但各省（市、區(qū)）對于個人賬戶購買補(bǔ)充性社會醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定存在差異，主要集中在大病保險和商業(yè)保險等項目的購買權(quán)利上。

（三）多數(shù)地區(qū)的門診支付方式改革相對滯后

當(dāng)前，大多數(shù)普通門診主要采取按項目計費的方式。至于與門診共濟(jì)保障相匹配的支付體系，仍處在研究和發(fā)展階段[11]。盡管江蘇和廣西等地區(qū)提出了針對高血壓、糖尿病等慢性疾病采用按人頭收費（嘗試將這種收費方式同慢性病管理結(jié)合），以及對于日間手術(shù)及符合條件的特定門診疾病實行按病種或DRG付費的改革思路，但這些措施尚不足以全面覆蓋所有情況。此外，對于普通門診服務(wù)的預(yù)算控制和支付模式改革的具體路徑還不夠清晰；浙江等地雖然已經(jīng)確定了門診病例分類付費的原則，但是相關(guān)的具體實施方案、配套政策以及操作指南還未完全制定出來[12]。

結(jié)語

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌在多個方面仍需探索，首先個人賬戶在實現(xiàn)家庭共濟(jì)的同時，也要關(guān)注個人賬戶支付范圍的擴(kuò)大；其次要加強(qiáng)門診支付方式改革的頂層設(shè)計，這對深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措之一，對于控制醫(yī)療費用增長、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率具有重要意義[13]；此外，要加強(qiáng)門診統(tǒng)籌與相關(guān)政策和系統(tǒng)的銜接，提高醫(yī)?；鸬谋Ｕ闲?；最后，加強(qiáng)監(jiān)管，為改革保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)：

[1]國務(wù)院.關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)〔1998〕44號）[Z].1998.

[2]王力男，張敏，何江江，等.上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶運行情況分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2017，10（02）：44-49.

[3]黃薇，朱曉麗.我國職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策分析及優(yōu)化[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2023，40（01）：49-52.

[4]司佳，楊宇莎，陳永法.我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶現(xiàn)狀及優(yōu)化路徑研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2022，36（02）：31-35.

[5]國家醫(yī)療保障局.2022年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[R].2023-03-19.

[6]曹凱.門診醫(yī)保支付改革來襲[J].中國醫(yī)院院長，2022，18（06）：36-42.

[7]廖藏宜，閆俊.我國醫(yī)保支付方式的改革歷程及發(fā)展趨勢[J].中國人力資源社會保障，2019，（06）：13-15.

[8]胡宏偉，王紅波.美國托底性醫(yī)療保障：體系闡釋、制度評估與經(jīng)驗啟示[J].經(jīng)濟(jì)社會體制比較，2021，（05）：74-84.

[9]馮毅，姚嵐.門診統(tǒng)籌與相關(guān)政策或系統(tǒng)的銜接機(jī)制研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（03）：178-181.

[10]王超群，李珍.中國醫(yī)療保險個人賬戶的制度性缺陷與改革路徑[J].華中農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2019，（02）：27-37+164.

[11]薛麗娜，王世貞，毛宗福.我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌進(jìn)展及改革思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（10）：30-34.

[12]曹清華，宋海倫.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的政策效應(yīng)分析——基于CHARLS數(shù)據(jù)的實證檢驗[J].社會保障研究，2022，（04）：23-32.

[13]李樂樂，田夢怡，妥宏武.我國醫(yī)保支付方式改革的運行邏輯、影響機(jī)制與實施效果分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2022，41（12）：10-15+21.

（作者單位：華北理工大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院）

（責(zé)任編輯：袁麗娜）