脊髓損傷后 “自主排尿”一定比“導(dǎo)尿”好嗎

車禍等外傷導(dǎo)致的脊髓損傷可引發(fā)神經(jīng)功能障礙，令部分患者無法自主排尿，需要放置導(dǎo)尿管或進(jìn)行膀胱穿刺造瘺引流尿液，這會對其心理造成很大的壓力。不少患者反復(fù)和醫(yī)師溝通，急于恢復(fù)“自主排尿”。但是，對于絕大多數(shù)脊髓損傷患者來說，在特定時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行“導(dǎo)尿”，比“自主排尿”更安全，更有利于康復(fù)。這是怎么回事兒呢？

脊髓損傷可導(dǎo)致患者無法自主排尿

脊髓損傷是一種嚴(yán)重致殘性損傷類型。根據(jù)中國脊髓損傷的流行病學(xué)調(diào)查研究，我國脊髓損傷的發(fā)病率大約為60/100萬人，并且近年來有上升趨勢。脊髓損傷的病因分為外傷性和非外傷性兩大類。外傷性脊髓損傷主要由車禍、高空墜落、重物砸傷等外力作用導(dǎo)致。非外傷性脊髓損傷主要由疾病急性特發(fā)性脊髓炎、視神經(jīng)脊髓炎等引起。脊髓損傷可導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下發(fā)生運(yùn)動障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為肌肉力量減弱、感覺減退或完全喪失、排尿困難等。

排尿是涉及大腦、基底節(jié)、腦橋、脊髓和自主神經(jīng)、膀胱、尿道的復(fù)雜生理過程。在整個(gè)環(huán)路中，任何一個(gè)部位發(fā)生損傷，都會影響人的排尿功能，引起尿頻、尿急、尿失禁、尿不盡、尿潴留等臨床表現(xiàn)，影響日常生活。

當(dāng)膀胱內(nèi)的尿液充盈，會刺激膀胱壁產(chǎn)生信號，信號通過位于脊髓的低位排尿中樞傳遞至大腦。如果大腦判斷條件合適，便會“指揮”膀胱逼尿肌收縮產(chǎn)生膀胱內(nèi)壓力，讓尿道括約肌舒張，促使尿液排出。

脊髓受損會擾亂信號的正常傳遞，導(dǎo)致大腦無法有效調(diào)控膀胱逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)同運(yùn)作。例如，膀胱逼尿肌收縮加壓時(shí)，尿道外括約肌卻不能適時(shí)松弛，便會讓尿液無法正常排出。這種疾病在醫(yī)學(xué)上被稱為神經(jīng)源性膀胱。

“導(dǎo)尿”比“自主排尿”更安全

神經(jīng)源性膀胱會導(dǎo)致尿潴留、尿頻、尿急等癥狀，影響日常生活，增加患者的心理負(fù)擔(dān)。由于患者的尿液不能正常排出，長期滯留可導(dǎo)致細(xì)菌滋生，容易引起尿路感染。膀胱有三個(gè)出口：一個(gè)尿道口，兩個(gè)輸尿管口。若膀胱內(nèi)壓力持續(xù)升高，尿液不能正常排出，便會向輸尿管逆流，長期如此可導(dǎo)致腎積水。病情進(jìn)一步發(fā)展可嚴(yán)重影響腎功能，甚至?xí)?dǎo)致腎衰竭。

所以，對于脊髓損傷患者而言，最核心的治療目標(biāo)是將膀胱壓力保持在安全范圍內(nèi)，以減少膀胱輸尿管反流，從而保護(hù)腎功能。臨床治療通常不建議患者強(qiáng)行自主排尿，以免排尿不暢使膀胱內(nèi)壓力上升，進(jìn)而增加膀胱輸尿管反流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而采用導(dǎo)尿等輔助排尿方式，可以有效避免膀胱內(nèi)壓力升高，從而確?；颊叩陌踩?。

醫(yī)師會通過尿流動力學(xué)檢查，在安全的前提下，判斷患者是否能夠嘗試“自主排尿”。該檢查是通過導(dǎo)尿管將生理鹽水灌注到患者膀胱，模擬儲尿過程。灌注完成后讓患者排尿，模擬排尿過程。過程中，醫(yī)師可以通過測壓計(jì)和X線攝影測定膀胱內(nèi)壓、逼尿肌壓力、尿道壓力、膀胱容量、殘余尿量等信息，從而全面了解患者的排尿功能。

神經(jīng)源性膀胱目前只能改善，無法治愈

目前，對于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尚沒有治愈方法。醫(yī)師只能盡量幫患者緩解癥狀，保護(hù)腎功能。

1.導(dǎo)尿治療

（1）留置導(dǎo)尿管

長期留置尿管易導(dǎo)致尿路結(jié)石、尿路感染等并發(fā)癥，且影響生活質(zhì)量，對患者康復(fù)不利。因此，導(dǎo)尿管只能短期留置——留置時(shí)間一般不超過3周。

（2）間歇性導(dǎo)尿

間歇性導(dǎo)尿是幫助神經(jīng)源性膀胱患者排空膀胱的首選措施。簡單來說，該方法是定時(shí)將導(dǎo)尿管插入膀胱，引流出尿液后，將其立即拔除，不必將導(dǎo)尿管一直留置在膀胱內(nèi)。間歇導(dǎo)尿的最大優(yōu)點(diǎn)是可以讓膀胱的充盈和排空節(jié)律接近正常的生理狀態(tài)，有利于促進(jìn)膀胱恢復(fù)儲尿和排尿功能，幫助患者形成良好的排尿習(xí)慣。同時(shí)，與長期留置導(dǎo)尿管相比，間歇導(dǎo)尿的感染風(fēng)險(xiǎn)較低。

需要注意的是，實(shí)行間歇導(dǎo)尿的患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)師制訂的飲水計(jì)劃，控制每日飲水量。規(guī)范操作導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每次的導(dǎo)尿量，以保護(hù)膀胱功能，避免引起尿路感染等并發(fā)癥。

2.藥物治療

當(dāng)尿頻、尿急、尿失禁癥狀嚴(yán)重時(shí)，患者可以通過藥物調(diào)節(jié)膀胱功能。比如，M受體阻斷劑可用于抑制逼尿肌過度活動；M受體激動劑可治療逼尿肌收縮無力；α受體阻滯劑可降低膀胱出口阻力；注射肉毒素可抑制膀胱平滑肌的收縮，從而減輕膀胱的過度活動。

3.行為療法

患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行生活習(xí)慣調(diào)整，并配合定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、排尿意識訓(xùn)練等，有助于逐漸建立良好的排尿習(xí)慣，提高控尿能力。

4.電刺激治療

電刺激治療是通過對盆腔組織器官或支配它們的神經(jīng)施以電流刺激，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，改善膀胱儲尿和排尿功能。

5.手法輔助排尿

尿道外括約肌功能低下的患者，可以通過按壓腹部、屏氣收緊腹肌、叩擊恥骨上膀胱區(qū)、刺激大腿內(nèi)側(cè)等方式，升高膀胱內(nèi)部壓力，促進(jìn)尿液排出。需要注意的是，患者必須通過醫(yī)師評估和指導(dǎo)，才能采用手法促進(jìn)排尿，并需要定期復(fù)查。否則，如果患者的尿道外括約肌不能放松，進(jìn)行手法輔助排尿，可能讓尿液在輸尿管反流，誘發(fā)腎積水。

6.手術(shù)治療

如果上述治療方式的療效不理想，目前臨床有自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、尿道懸吊術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)等多種手術(shù)方式，可以幫助神經(jīng)源性膀胱患者改善癥狀。然而，這些手術(shù)均存在一定風(fēng)險(xiǎn)。例如，膀胱擴(kuò)大術(shù)后可能出現(xiàn)尿路感染、尿潴留、排尿困難、尿失禁以及感覺和神經(jīng)功能障礙等后遺癥。尿道懸吊術(shù)可能引起尿道假道形成、尿道狹窄復(fù)發(fā)等并發(fā)癥?；颊邞?yīng)明確風(fēng)險(xiǎn)后，在醫(yī)師指導(dǎo)下權(quán)衡利弊，選擇適合自己的手術(shù)方式。

相信看到這里，您已經(jīng)明白了——脊髓損傷后，不能急于實(shí)現(xiàn)“自主排尿”?！皩?dǎo)尿”也許不方便，但對患者來說更安全。神經(jīng)源性膀胱的治療是一個(gè)長期過程，只有積極配合醫(yī)師的治療方案，患者的病情才可以逐步得到有效改善。