機(jī)器人輔助乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的初步探索（附手術(shù)視頻）

摘要 目的：探討與評估對乳腺癌患者進(jìn)行機(jī)器人輔助腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（RALND）的可行性和安全性。方法：回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科于2021年3月—2024年3月完成機(jī)器人輔助下保留乳頭乳暈乳腺切除術(shù)聯(lián)合假體即刻乳房重建術(shù)（R-NSM-IBR）且需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的60例乳腺癌患者的臨床資料，將患者分為兩組，每組30例，對照組行傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（CALND），研究組采用達(dá)芬奇機(jī)器人Xi手術(shù)系統(tǒng)行RALND。分析兩組患者的臨床病理特征和手術(shù)結(jié)果數(shù)據(jù)。結(jié)果：兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組患者手術(shù)時(shí)間略長于對照組，但兩組患者手術(shù)時(shí)間、腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)目以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：就早期手術(shù)效果而言，RALND安全可行，與CALND臨床效果相當(dāng)。

關(guān)鍵詞 乳腺癌；機(jī)器人輔助手術(shù)；淋巴結(jié)清掃術(shù)；腋窩

中圖分類號 R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）02-0349-06

Early experience of robot-assisted axillary lymph node dissection for breast cancer （with surgical video）

CHEN Kuo， LYU Pengwei

（Department of Breast Surgery， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

Abstract Objective： To explore and evaluate the feasibility and safety of robot-assisted axillary lymph node dissection （RALND） in patients with breast cancer. Methods： 60 breast cancer patients who underwent robot-assisted nipple-sparing mastectomy and immediate axillary lymph node reconstruction （R-NSM-IBR） with the requiement of axillary lymph node dissection in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University were retrospectively analyzed. They were divided into the control group and the study group according to different surgical methods， with 30 cases in each group. The control group were treated with conventional axillary lymph node dissection （CALND） and the study group underwent RALND using the Da Vinci Xi Robotic Surgical System. The clinicopathological characteristics and surgical outcomes of the two groups were analyzed. Results： There was no statistically significant difference in the general data of the two groups. The operative time in the study group was slightly longer than that of the control group， but the differences in the operative time， the number of positive axillary lymph node， and the incidence of postoperative complications of the two groups were not statistically significant （Pgt;0.05）. Conclusion： In terms of early surgical outcomes， RALND is safe and feasible， and is comparable to CALND with respect to clinical outcomes.

Key words Breast Cancer; Robot-assisted Surgery; Lymph Node Dissection; Axillary Fossa

乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一，由于癌細(xì)胞具有很強(qiáng)的侵襲和轉(zhuǎn)移能力，可通過血液或淋巴循環(huán)侵襲腦和肝臟等重要器官，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。乳腺癌細(xì)胞常通過淋巴管侵入腋窩淋巴結(jié)，因此臨床應(yīng)首先進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB），對SLNB陽性的患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（Axillary Lymph Node Dissection，ALND）[1]。然而，ALND會導(dǎo)致淋巴水腫、傷口感染、脂肪壞死、手臂麻痹和活動范圍受限等并發(fā)癥。盡管目前一些前瞻性研究正在探討省略ALND使用其他輔助治療的可能性，但ALND仍然是乳腺癌患者防止腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要外科干預(yù)措施[2-3]。自2000年FDA批準(zhǔn)將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于外科手術(shù)以來，機(jī)器人輔助手術(shù)被廣泛應(yīng)用于各外科領(lǐng)域的手術(shù)干預(yù)，如泌尿外科、結(jié)腸直腸外科、婦科、乳腺外科[4-9]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，具有高清、立體的顯微放大視野，其機(jī)械臂可540°旋轉(zhuǎn)，可在狹小的手術(shù)區(qū)域內(nèi)完成更精細(xì)、復(fù)雜的手術(shù)[10-13]。自2015年Toesca A等人首次將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于乳腺手術(shù)以來，機(jī)器人輔助下保留乳頭乳暈乳腺切除術(shù)聯(lián)合假體即刻乳房重建術(shù)（Robot-assisted Nipple Sparing Mastectomy and Immediate Breast Reconstruction，R-NSM-IBR）的腫瘤安全性已得到認(rèn)可，且比傳統(tǒng)手術(shù)具有更好的美容效果和心理社會效果[14-16]。有研究表明，進(jìn)行腹膜后和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的高清放大視野能更好地分辨淋巴結(jié)周圍的血管和神經(jīng)等微觀結(jié)構(gòu)[6，17-18]。本研究通過比較傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（Conventional Axillary Lymph Node Dissection，CALND）和機(jī)器人輔助腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（Robot-assised Axillary Lymph Node Dissection，RALND）的圍手術(shù)期結(jié)果，驗(yàn)證了RALND的可行性和安全性，為臨床應(yīng)用提供早期經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2021年3月—2024年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科完成R-NSM-IBR同時(shí)需要進(jìn)行ALND的60例乳腺癌患者的臨床病理特征和手術(shù)結(jié)果數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診單側(cè)乳腺癌的女性；②按照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診療指南與規(guī)范》，不符合保乳手術(shù)適應(yīng)證；③影像學(xué)檢查確認(rèn)乳頭、乳房皮膚及皮下淺筋膜淺層未受到腫瘤累及；④接受新輔助治療后手術(shù)病例；⑤有意愿接受R-NSM-IBR手術(shù)治療；⑥術(shù)前腋窩淋巴結(jié)穿刺病理示陽性或術(shù)中腋窩前哨淋巴結(jié)快速冰凍病理結(jié)果示陽性需清掃腋窩淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在麻醉藥物過敏；②存在精神異常；③合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全等手術(shù)禁忌證；④存在藥物濫用史。將患者分為兩組，每組30例，對照組行CALND，研究組行RALND。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表1）。所有手術(shù)方案均由經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺外科醫(yī)生和患者共同決定，手術(shù)醫(yī)生均在直觀復(fù)星外科手術(shù)培訓(xùn)基地完成了完整的機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)。術(shù)中使用AirSeal?系統(tǒng)維持氣壓在12 mmHg。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)（2023-KY-0841）。

1.2手術(shù)方法 對照組患者進(jìn)行CALND?；颊卟捎萌砺樽?，取仰臥位，患側(cè)肩下墊高，上肢外展或屈曲上抬固定于額頭部。于乳暈處皮下組織注射亞甲藍(lán)1 mL，10 min后行前哨淋巴結(jié)活檢，切口位于腋下皮紋方向。前哨淋巴結(jié)活檢陽性或術(shù)前穿刺確診淋巴結(jié)陽性時(shí)，清掃腋窩淋巴結(jié)。延長前哨淋巴結(jié)活檢切口至6～7 cm，切開皮下組織。使用超聲刀先清掃肌間淋巴結(jié)，之后打開喙鎖胸筋膜，清除舌狀脂肪，暴露腋靜脈，清掃胸小肌后淋巴結(jié)。沿腋靜脈剝離腋窩淋巴組織，保留胸長神經(jīng)，剝離肩胛下血管和胸背神經(jīng)周圍淋巴組織。完整切除并取出標(biāo)本后，依次縫合切口。

研究組使用達(dá)芬奇機(jī)器人Xi手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行RALND，患者體位及切口位置與對照組相同。前哨淋巴結(jié)活檢陽性或術(shù)前穿刺確診淋巴結(jié)陽性時(shí)，清掃腋窩淋巴結(jié)。延長前哨淋巴結(jié)活檢切口至6～7 cm，切開皮下組織，游離少許皮瓣，以便于固定單孔PORT。直視下暴露胸大肌外緣，建立大小約5 cm×5 cm×3 cm的腔隙。切口置入8 cm單孔PORT，外接機(jī)器人Trocar。接入充氣裝置，術(shù)中使氣腔壓力保持在12 mmHg。機(jī)器人入位，調(diào)整機(jī)械臂并對接機(jī)器人器械（如圖1）?？梢圆捎庙樞蚍ɑ蚰嫘蚍ㄟM(jìn)行鏡下操作。順序法時(shí)先使用30°鏡頭朝上清掃肌間淋巴結(jié)，之后鏡頭朝下打開喙鎖胸筋膜，清除舌狀脂肪，暴露腋靜脈，再改為鏡頭朝上，清掃胸小肌后淋巴結(jié)。由于胸小肌的阻隔，順序法在清掃第3組水平淋巴結(jié)時(shí)可以通過胸大小肌間入路進(jìn)行操作，如果僅需清掃1～2組水平淋巴結(jié)，則更易于操作。逆序法時(shí)先清掃胸小肌后淋巴結(jié)，再清掃胸大小肌間，可以避免由于分離后肌肉塌落造成胸小肌后的清掃困難。鏡下處理內(nèi)三角和前鋸肌表面時(shí)，注意保護(hù)胸長神經(jīng)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的靈活器械有助于外科醫(yī)生保護(hù)肋間穿支血管和肋間臂神經(jīng)，大部分患者的胸外側(cè)血管得以保留，但是胸腹壁靜脈的保留較為困難，可以使用機(jī)器人雙極電凝進(jìn)行燒閉止血。在分離肩胛下血管和胸背神經(jīng)時(shí)，應(yīng)充分給予肌松麻醉，避免器械操作時(shí)肌肉跳動，有條件時(shí)可以使用機(jī)器人超聲刀進(jìn)行輔助。由于肋間臂神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的橫向阻隔，胸背神經(jīng)和血管附近的分離可以采用自上往下的方法進(jìn)行。分離外三角時(shí)，注意完整清除肩胛下組淋巴結(jié)。外側(cè)的副乳血管可以通過雙極電凝進(jìn)行燒閉止血。鏡下分離完成后，外下離斷標(biāo)本時(shí)可能會出現(xiàn)組織堆積干擾術(shù)野，此時(shí)可以自表層向深層離斷背闊肌前緣附近組織，以和深層的分離間隙匯合。完整切除標(biāo)本后，撤出機(jī)械臂。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自帶一鍵熒光模式，在手術(shù)過程中可以通過吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）示蹤進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，還可以使用ICG進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)顯像，以避免淋巴結(jié)殘留。上肢皮下注射ICG，進(jìn)行前臂-腋窩淋巴管引流途徑示蹤，機(jī)器人鏡下操作時(shí)注意分辨并保護(hù)該淋巴管，以預(yù)防或減輕術(shù)后上肢淋巴水腫。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用K-S檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用四格表 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者手術(shù)時(shí)間略長于對照組，但兩組患者手術(shù)時(shí)間和腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；經(jīng)過（3±1）個(gè)月的隨訪，兩組患者傷口脂肪液化、上肢水腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），兩組患者在圍手術(shù)期均未發(fā)生局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，見表2。

3 討論

目前機(jī)器人輔助乳房重建手術(shù)的可行性與安全性已經(jīng)得到證實(shí)，相關(guān)研究表明，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，R-NSM-IBR是一種安全且有效的手術(shù)方式，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可在術(shù)中提高穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，從而減輕手術(shù)時(shí)人手生理震顫造成的影響，高清的手術(shù)視野能避免細(xì)小血管和神經(jīng)損傷，同時(shí)也可在狹小的工作空間內(nèi)進(jìn)行各種類型的淋巴結(jié)清掃[12，19-21]。Kim J K等人[22-23]總結(jié)了10 000例甲狀腺癌患者通過腋窩通路實(shí)施機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果表明機(jī)器人輔助手術(shù)在頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)中具有視野清晰、無人手生理震顫等多種優(yōu)勢，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比切口瘢痕短且隱蔽，可以獲得更好的美容效果。Afferi L等人[24]證實(shí)了機(jī)器人輔助單體手術(shù)清掃腹膜后淋巴結(jié)取得了很好的效果。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（Pelvic Lymph Node Dissection，PLND）對于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤與前列腺癌患者至關(guān)重要，與開放手術(shù)相比，使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行PLND，操作更精細(xì)，能更好地探查手術(shù)區(qū)域[25-28]。

Ahn J H等人[20]的研究表明，RALND的手術(shù)效果與CALND無明顯差異，二者切除的腋窩淋巴結(jié)數(shù)量相當(dāng)，與本研究結(jié)果相同。在本研究中，CALND組使用懸吊牽拉法進(jìn)行手術(shù)，外科醫(yī)生和助手需要全力牽拉拉鉤或懸吊器來提起胸大肌，這可能增加許多微小解剖結(jié)構(gòu)的損傷，而且通常需要擴(kuò)大切口以提供足夠的視野。Lee H等人[29-30]使用懸吊法與充氣法行R-NSM-IBR，結(jié)果表明，充氣法可以顯著減小切口并方便操作。本研究中RALND組使用AirSeal?系統(tǒng)在手術(shù)過程中持續(xù)CO2充氣，并在腋窩間隙保持恒定壓力，該技術(shù)可適當(dāng)擴(kuò)展手術(shù)空間，確保腋窩操作空間和可見度，足以暴露腋窩I、Ⅱ組淋巴結(jié)，而不會破壞相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，無需助手懸吊牽拉即可進(jìn)行淋巴組織切除。

本研究基于R-NSM-IBR，初步探索并嘗試了RALND的應(yīng)用。值得特別指出的是，手術(shù)過程中并未單獨(dú)使用機(jī)器人進(jìn)行RALND，而是結(jié)合R-NSM-IBR操作一同實(shí)施，因此，機(jī)器人手術(shù)器械臂并未產(chǎn)生額外消耗，患者仍然被視為行機(jī)器人輔助乳腺手術(shù)，且總體醫(yī)療費(fèi)用未因此增加。此研究為機(jī)器人輔助手術(shù)在腋窩淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用提供了經(jīng)濟(jì)上的可行性依據(jù)，并積累了初步的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本研究比較了CANLD和RALND的圍手術(shù)期結(jié)果，結(jié)果表明兩組在腋窩淋巴結(jié)獲取及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但RALND具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有3D高清成像系統(tǒng)，可以輕松辨別需要保留的重要解剖結(jié)構(gòu)，如腋靜脈、胸長神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)等，腋窩淋巴結(jié)可以被充分解剖；②達(dá)芬奇機(jī)器人Xi手術(shù)系統(tǒng)包含熒光成像模塊，能在可見光和近紅外成像之間隨意切換，而無需更換任何設(shè)備，皮下注射ICG 5～10 min后，使用熒光顯影系統(tǒng)觀察前哨淋巴結(jié)和前臂-腋窩淋巴管引流途徑，可以幫助外科醫(yī)生在術(shù)中分辨并保護(hù)淋巴管，以預(yù)防術(shù)后上肢淋巴水腫（如圖2）。

然而，RALND也存在一些缺點(diǎn)，外科醫(yī)生需要接受機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作的完全培訓(xùn)，并且需要經(jīng)歷漫長的學(xué)習(xí)曲線。正因如此，本研究結(jié)果顯示RALND手術(shù)時(shí)間略高于CALND，但隨著學(xué)習(xí)曲線的增加，這一情況將會被改善。此外，本研究是對RALND的初步經(jīng)驗(yàn)，僅關(guān)注短期結(jié)果，缺乏對淋巴水腫評估及腫瘤生存結(jié)果的長期研究，因此還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，就早期手術(shù)效果而言，RALND安全可行，其結(jié)果與CALND相當(dāng)，但對醫(yī)院設(shè)備和外科醫(yī)生技術(shù)水平有較高要求。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳闊負(fù)責(zé)起草論文，檢索文獻(xiàn)，準(zhǔn)備臨床數(shù)據(jù)和照片；呂鵬威負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)并實(shí)施研究。

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收稿日期：2024-07-25

編輯：張笑嫣

引用格式：陳闊，呂鵬威.機(jī)器人輔助乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的初步探索（附手術(shù)視頻）[J].機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2025，6（2）：349-354.

Citation： CHEN K， LYU P W. Early experience of robot-assisted axillary lymph node dissection for breast cancer （with surgical video）[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2025，6（2）： 349-354.

通訊作者（Corresponding Author）：呂鵬威（LYU Pengwei），Email：lvpengwei1983@hotmail.com