基于流程再造理論的救護方案在阿替普酶早期溶栓治療急性腦梗死病人中的應用

Application of rescue plan based on process reengineering theory in early thrombolysis with alteplase for acute cerebral infarction

GONG Honglan，SHAO Jun

Yangzhou Jiangdu People′s Hospital，Jiangsu 225200 China

Corresponding Author "GONG Honglan，E-mail：15371311124@163.com

Keywords "process reengineering theory；rescue plan；alteplase；early thrombolysis；acute cerebral infarction；nursing

摘要""目的：探討基于流程再造理論的救護方案在阿替普酶早期溶栓治療急性腦梗死中的應用效果。方法：選取2022年1月—8月在揚州市某醫(yī)院行阿替普酶早期溶栓治療的60例急性腦梗死病人為對照組，行常規(guī)急救方案；選取2022年9月—2023年4月在揚州市某醫(yī)院行阿替普酶早期溶栓治療的60例急性腦梗死病人為觀察組，實施基于流程再造理論的救護方案，比較兩組急救流程執(zhí)行時間、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良Rankin量表（mRS）評分、溶栓有效率、急診期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及治療滿意率。結果：觀察組急救流程執(zhí)行時間較對照組縮短（Plt;0.05）；觀察組溶栓治療24 h NIHSS評分及溶栓治療3個月后mRS評分均低于對照組（Plt;0.05）；觀察組溶栓有效率及治療滿意率高于對照組（Plt;0.05）；觀察組溶栓治療7 d內(nèi)復發(fā)性腦梗死及腦出血發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結論：基于流程再造理論的救護方案能有效縮短急性腦梗死病人救治執(zhí)行時間，促進病人溶栓后神經(jīng)功能恢復，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，提升阿替普酶早期溶栓治療效果及病人滿意度。

關鍵詞""流程再造理論；救護方案；阿替普酶；早期溶栓；急性腦梗死；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.027

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科高發(fā)疾病，病人由于腦動脈病變導致神經(jīng)功能受損，殘疾率、復發(fā)率及死亡率較高^［1］。靜脈溶栓治療能讓閉塞的血管再次通暢，最大限度地恢復腦梗死病人的神經(jīng)功能^［2］，是目前急性腦梗死常用的治療方法。阿替普酶屬于新一代溶栓藥物，可激活纖溶酶原，降解纖維蛋白，達到有效溶栓的目的^［3］。溶栓治療具有明確的時間窗，腦梗死6 h內(nèi)行溶栓治療能有效提高溶栓治療效果。因此，優(yōu)化溶栓護理工作流程十分必要^［3］。目前，急性腦梗死病人靜脈溶栓治療受到人們的廣泛關注，但常忽視護理工作重要性，缺乏靜脈溶栓流程優(yōu)化方案^［4］。流程再造理論屬于科學、系統(tǒng)的管理方法，可有效調(diào)整及完善護理流程，通過流程再造能有效優(yōu)化護理流程，縮短病人治療等待時間^［5］。既往已有關于流程再造理論在急診病人中的應用，并證實流程再造理論能有效縮短病人等待時間，提高急診病人就診滿意度^［6］。本研究為了能更好地優(yōu)化急性腦梗死的病人救治流程，提升病人救治效果，于2022年1月—2023年4月對急性腦梗死病人實施基于流程再造理論的救護方案，并取得理想的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2022年1月—8月在揚州市某醫(yī)院行阿替普酶早期溶栓治療的60例急性腦梗死病人設為對照組，選取2022年9月—2023年4月在揚州市某醫(yī)院行阿替普酶早期溶栓治療的60例急性腦梗死病人設為觀察組。納入標準：1）符合《急性缺血性腦梗死急診急救中國專家共識（2018版）》^［7］中腦梗死相關診斷標準；2）經(jīng)計算機X線斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）診斷為腦梗死；3）符合溶栓治療指征；4）病人及其家屬對研究內(nèi)容知情同意。排除標準：1）存在顱內(nèi)活動性出血；2）合并臟器功能不全；3）1個月內(nèi)曾行大型顱內(nèi)手術；4）合并嚴重高血壓或顱內(nèi)惡性腫瘤；5）存在顱內(nèi)出血；6）合并全身性感染。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)救治方法，參考《中國急性缺血性腦梗死診治指南》治療，溶栓治療期間對病人進行入院評估及宣教，遵醫(yī)囑使用抗凝及溶栓藥物，密切監(jiān)測病人顱內(nèi)壓、生命體征及意識，根據(jù)病人病情進行心電監(jiān)護、氧氣吸入、樣本采集、用藥指導等。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組基礎上實施基于流程再造理論的救護方案，具體如下。

1.2.2.1 成立腦梗死急救專職小組

小組成員包括主治醫(yī)師2名、護士長1名、副主任護師2名、責任護士3名。納入標準：1）超過5年的工作經(jīng)驗，且已經(jīng)獲得了相應的專業(yè)技術職稱；2）擁有較強的腦梗死護理技能，對相關理論有深入研究，經(jīng)考核后確認合格；3）溝通能力與責任心比較突出。

1.2.2.2 完善院前腦梗死快速救治體系

調(diào)度中心利用計算機輔助系統(tǒng)進行初始評估，按照評估結果分級響應。急診急救人員均接受相關培訓，要求能夠現(xiàn)場辨別腦梗死，并采取正確措施對病人進行干預，為了確保其實踐操作技能，定期開展情景演練。對于疑似腦梗死病人，醫(yī)生要在轉運途中分析病人病情輕重，了解病人發(fā)病時間以及前期使用的藥物。護士則要與醫(yī)院進行溝通，在短時間內(nèi)啟動預警機制，開通綠色通道，確保一鍵式靜脈溶栓的執(zhí)行。

1.2.2.3 建立一體化流線型搶救流程

1）預判與處理：院內(nèi)設置急性腦梗死專線，疑似腦梗死病人到醫(yī)院后，醫(yī)護人員要在第一時間評估病人的情況，對其生命體征進行嚴密監(jiān)測，急救中心開啟綠色通道，讓病人佩戴手環(huán)，確定病人的身份。聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，與急診醫(yī)生共同評估病人的情況，做出準確診斷。2）進行必要檢測，若初步判定病人為腦梗死，立即進行血常規(guī)、肌鈣蛋白、凝血功能、顱腦CT、血糖等常規(guī)檢查，幫助病人建立靜脈通路，留置靜脈留置針。3）各項檢查結果確診為腦梗死后，立即將病人送到神經(jīng)內(nèi)科，由醫(yī)生告知家屬，讓家屬在溶栓治療同意單上簽字，護理人員遵醫(yī)囑為病人進行微泵治療，同時監(jiān)測病人的生命體征變化。護理人員要記錄準確的溶栓時間，治療結束后，再次給病人進行CT檢查，明確病人病灶改善情況。如果顱腦CT證實未發(fā)生顱內(nèi)出血，但腦血管計算機斷層掃描（computed tomography of the cerebrovascular system，CAT）檢查發(fā)現(xiàn)有血管閉塞，符合橋接治療的標準時，則將病人運轉至介入手術室，為病人做靜脈溶栓治療，若病人存在禁忌指標，不能接受溶栓治療，則需要進行血管內(nèi)治療，直接將血栓取出。

1.2.2.4 培訓護理文書寫作以及評估工具的使用能力

護理文書涵蓋的內(nèi)容較多，包括護理記錄、溶栓治療記錄、病人隨訪等級、運轉交接單、溶栓治療同意書等；腦梗死評估中常用的工具為辛辛那提院前腦梗死評分量表、面?臂?語言?時間評分量表以及急診腦梗死識別評分量表；綜合評估工具包括改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）、日常生活能力評分、洼田飲水試驗、肌力分級、格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale，GCS）評分等。

1.2.2.5 急診靜脈溶栓病人個性化健康促進方案與延續(xù)性護理

對病人的生活習慣、治療配合度等進行評估，針對病人的病情變化、急性期特點等制定康復計劃，專職小組要與病人家屬協(xié)調(diào)溝通，確保康復計劃全面且合理。專職小組需對病人開展延續(xù)性護理，做到長期跟蹤、定期隨訪，和基層醫(yī)院達成合作，開展護理會診、雙向轉診等工作，讓腦梗死病人能夠得到全程、專業(yè)、全周期的救治服務。豐富健康教育的形式，利用宣傳板報、制作短視頻、張貼圖片、印發(fā)教育手冊、微信平臺推送、電視播放等方式傳播健康知識，讓病人及其家屬能夠全面接受教育干預，使其從門診診斷到入院治療，到出院居家的全過程都能得到護理幫助?？剖疫€應該組織集體活動，鼓勵病人參與座談會或者基層腦梗死宣傳活動，這樣病人在院內(nèi)與院外都能夠接受相關知識教育，獲得關于腦梗死治療與康復的知識。

1.2.2.6 引導多學科合作開通綠色通道

醫(yī)院應當積極組織多學科人才開展團隊合作，讓醫(yī)務部門、護理部門、信息科以及相關科室等共同探討，采取措施建立院前急救圈，讓病人在黃金1 h內(nèi)得到救治。各科室要多溝通，信息科根據(jù)各科室的需求設置一鍵式入院權限，確保各部門工作可以有效銜接，保證病人在最短時間內(nèi)接受治療，可以先治療后繳費。建立綠色通道要做到以下幾點：確保各部門明確救治目標；確保腦梗死病人具有CT室的優(yōu)先使用權；提高醫(yī)護人員的救治意識；提高醫(yī)護人員的救治配合度；提高腦血管科醫(yī)生與急診科醫(yī)生的配合度。

1.3 觀察指標

1.3.1 急救流程執(zhí)行時間

記錄兩組派出救護車時間、出車時間、緊急醫(yī)療服務（emergency medical service，EMS）反應時間、接診至送院時間、入院分診時間、入院檢查時間、入院至獲取報告時間、入院至溶栓時間。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損程度

兩組溶栓前及溶栓24 h內(nèi)采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute Health Stroke Scale，NIHSS）^［8］進行測評。量表由11個項目組成，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構音障礙、忽視等，每個項目根據(jù)病人的表現(xiàn)進行評分，總分為0～42分，分數(shù)越高表示神經(jīng)功能受損程度越嚴重。

1.3.3 神經(jīng)功能恢復狀況

兩組溶栓前及溶栓治療3個月后采用mRS^［9］進行測評。評分方法如下。0分：無癥狀，無明顯殘疾。1分：盡管有癥狀，但無明顯殘疾，能完成所有日常活動。2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助，能照顧自己的事務。3分：中度殘疾，需要一些幫助，但可以獨立行走，不需要持續(xù)幫助。4分：重度殘疾，不能獨立行走，需要幫助滿足自身需要。5分：嚴重殘疾，臥床、失禁，需要持續(xù)護理和關注。6分：死亡。

1.3.4 溶栓有效率

參考相關文獻^［10］進行評價，有效：病人臨床癥狀得到有效改善，梗死血管得到有效疏通，恢復血流灌注；無效：病人溶栓治療后病情無緩解或加重。溶栓有效率=溶栓有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 急診期死亡率

統(tǒng)計病人溶栓治療后72 h內(nèi)死亡情況，死亡率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.6 并發(fā)癥

統(tǒng)計兩組溶栓治療7 d內(nèi)腦出血或復發(fā)性腦梗死發(fā)生情況。

1.3.7 滿意度

應用自擬的病人滿意度調(diào)查問卷進行評價，包括急診救治時效、急診救治效果、急診救治流程3個部分，共10個條目，每個條目計1～4分，總分為10～40分，gt;30分說明病人對急診救治效果滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，行χ²檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組急救流程執(zhí)行時間比較（見表2）

2.2 兩組干預前后NIHSS評分及mRS評分比較（見表3）

2.3 兩組溶栓有效、治療滿意、死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表4）

3 討論

3.1 基于流程再造理論的救護方案可縮短急性腦梗死病人急救流程執(zhí)行時間

溶栓治療有嚴格的時間窗限制，腦梗死發(fā)生6 h內(nèi)行溶栓治療能有效提高病人的救治效果。因此，盡可能地縮短腦梗死病人救治時間，可為病人提供最佳時間窗^［11］。本研究對急性腦梗死病人實施基于流程再造理論的救護方案，結果顯示，觀察組執(zhí)行急救流程相關環(huán)節(jié)的時間較對照組明顯縮短，說明基于流程再造理論的救護方案可縮短急性腦梗死病人急救流程執(zhí)行時間。分析原因可能基于流程再造理論的救護方案能明確工作分配，實現(xiàn)了急救各環(huán)節(jié)無縫對接，從而有效縮短病人救治時間，節(jié)省病人人力成本^［12］。此外，通過對急診護士進行定期培訓，提高了護士工作能力，從而更好地開展救治工作，提高救治效率^［13］。另外，在病人救治過程中應用遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)，實時共享信息化網(wǎng)絡平臺，有助于臨床護士更好地評估病人病情，從而更好地開展救護工作，縮短救護時間^［14］。

3.2 基于流程再造理論的救護方案可改善急性腦梗死病人神經(jīng)功能

急性腦梗死病人大部分存在后遺神經(jīng)癥狀，NIHSS評分、mRS評分常用于評估病人神經(jīng)功能^［15］。本研究對急性腦梗死病人實施基于流程再造理論的救護方案，結果顯示，觀察組干預后NIHSS評分、mRS評級較對照組明顯下降（Plt;0.05），說明基于流程再造理論的救護方案可改善急性腦梗死病人神經(jīng)功能。張世軍等^［16］研究指出，由急診?？谱o士對急性腦梗死病人實施基于流程再造理論的護理干預，能有效降低NIHSS評分，改善病人神經(jīng)癥狀，本研究結果與之相似。分析原因，基于流程再造理論的護理干預能有效縮短急性腦梗死病人溶栓治療時間，減少導致病人院前、院內(nèi)救治延誤的因素，從而有效提升病人溶栓治療效果，改善病人神經(jīng)癥狀^［17］。

3.3 基于流程再造理論的救護方案可提高急性腦梗死病人溶栓效果及滿意率

本研究結果顯示，基于流程再造理論的救護方案可提高急性腦梗死病人溶栓效果及滿意率，降低病人溶栓相關并發(fā)癥，研究結果與張鳳霞等^［18］對急性缺血性腦卒中病人實施優(yōu)化急診綠色通道救治流程獲得的結果一致。這是因為基于流程再造理論的救護方案將院前急救、接診、溶栓治療等相關流程進行整合，通過建立病人救治綠色通道，為病人提供全面、連續(xù)、快速的救護流程，能有效縮短病人救治時間，為病人爭取最佳的溶栓治療時間窗^［19］。此外，通過溝通、協(xié)調(diào)等合理決策，能有效規(guī)范搶救流程及救護方案，提高急診救治質(zhì)量，從而改善病人預后，提升病人救治滿意率^［20］。

4 小結

基于流程再造理論的救護方案能有效縮短急性腦梗死病人救治執(zhí)行時間，促進病人溶栓后神經(jīng)功能恢復，降低相關并發(fā)癥，提升阿替普酶早期溶栓治療急性腦梗死的效果及病人滿意度。由于本研究醫(yī)療資源限制，出院后并沒有對病人進行遠期隨訪，基于流程再造理論的救護方案對急性腦梗死病人遠期預后的影響還需要延長隨訪時間進一步探討。

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（收稿日期：2024-01-30；修回日期：2024-12-16）

（本文編輯"張建華）