減重代謝手術(shù)病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理的證據(jù)總結(jié)

Evidence summary of perioperative nutritional management for patients undergoing metabolic and bariatric surgery

WANG Zhi WANG Fang FAN Bingxin LIN Lunwei HU Feifei WANG Yongni HUNAG Shini MING Yao

1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan 610032 China；2.Guang'an Traditional Chinese Medicine Hospital

Corresponding Author "WANG Fang，E-mail：1697070757@qq.com

Abstract Objective：To summarize the relevant evidence of perioperative nutritional management for patients undergoing metabolic and bariatric surgery and to provide an evidence-based basis for clinical application.Methods：All relevant evidence including guidelines，recommended practices，clinical decision-making，systematic reviews，evidence summaries，expert consensus，and randomized controlled trials（RCTs） were retrieved from UpToDate，BMJ Best Practices，Joanna Briggs Institute of Australia，International Federation of Obesity and Metabolic Diseases，PubMed，and CNKI.The search period was from April 19，2014，to April 19，2024.Multiple researchers independently evaluated the quality of the literature，extracted，and summarized the evidence of the included literature.Results：A total of 21 articles were included，including 3 guidelines，5 clinical decision-making，4 systematic reviews，1 RCT，and 8 expert consensuses.A total of 35 pieces of evidence were summarized from 7 aspects：preoperative dietary management，postoperative dietary management，nutritional monitoring，macronutrient management，micronutrient management，nutrition of complications，and nutritional follow-up after discharge.Conclusions：When the summarized relevant evidence of perioperative nutritional management of patients undergoing "metabolic and bariatric surgery is applied and transformed.Medical staff should consider the actual situation of the patients and formulate personalized treatment plans to help them to improve the clinical outcomes of patients undergoing bariatric metabolic surgery.

Keywords "metabolic and bariatric surgery; perioperative period; obesity; nutrition; evidence-based nursing; evidence summary

摘要""目的：總結(jié)減重代謝手術(shù)病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)，為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。方法：計(jì)算機(jī)檢索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所、國際肥胖與代謝疾病聯(lián)合會、PubMed、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中所有相關(guān)證據(jù)，包括指南、推薦實(shí)踐、臨床決策、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識和隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時限為2014年4月19日—2024年4月19日。由多名研究者獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，對納入文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行提取和匯總。結(jié)果：共納入21篇文獻(xiàn)，包括3篇指南、5篇臨床決策、4篇系統(tǒng)評價、1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)、8篇專家共識。從術(shù)前飲食管理、術(shù)后飲食管理、營養(yǎng)監(jiān)測、宏量營養(yǎng)素管理、微量營養(yǎng)素管理、并發(fā)癥的營養(yǎng)、出院營養(yǎng)隨訪7個方面匯總了35條證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)了減重代謝手術(shù)病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)，醫(yī)護(hù)人員對證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用和轉(zhuǎn)化時要考慮病人的實(shí)際情況，制定個性化治療方案，幫助改善減重代謝手術(shù)病人的臨床結(jié)局。

關(guān)鍵詞""減重代謝手術(shù)；圍術(shù)期；肥胖；營養(yǎng)；循證護(hù)理；證據(jù)總結(jié)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.003

肥胖作為一種慢性代謝性疾病，對人體健康構(gòu)成了嚴(yán)峻的威脅^［1］。世界肥胖聯(lián)合會數(shù)據(jù)顯示，預(yù)測到2023年全球人口中近14%的男性和20%的女性將患有肥胖癥^［2］。中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）^［3］指出，與飲食、鍛煉和藥物等傳統(tǒng)減肥方法相比，減重代謝手術(shù)（metabolic and bariatric surgery，MBS）是治療肥胖癥最有效的方法。MBS既可以改善與肥胖相關(guān)的代謝性疾病，又可以確保病人的安全^［4］。但約25%的MBS術(shù)后病人減重效果不明顯，出現(xiàn)復(fù)重情況^［5］，可能原因?yàn)椴∪藝g(shù)期時進(jìn)食習(xí)慣較差、飲食依從性差和缺乏健康飲食指導(dǎo)等^［6］。目前，國內(nèi)外發(fā)布的MBS指南、專家共識對病人的圍術(shù)期飲食指導(dǎo)雖有提及與描述，但內(nèi)容分散且不統(tǒng)一。因此，本研究旨在聚焦MBS病人的圍術(shù)期營養(yǎng)管理，基于循證方法對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行整合評價，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊（注冊號：ES20245062）。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

本研究基于PIPOST模式^［7］確立循證問題。證據(jù)應(yīng)用人群（population，"P）：減重代謝手術(shù)病人。干預(yù)措施（intervention，I）：MBS營養(yǎng)管理與健康教育。證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員（professionals，P）：醫(yī)護(hù)人員。結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：肥胖病人MBS圍術(shù)期的飲食行為、宏量營養(yǎng)素狀況、微量營養(yǎng)素狀況、飲食依從性、生活質(zhì)量。證據(jù)應(yīng)用地點(diǎn)（setting，"S）：醫(yī)院、社區(qū)、家庭。證據(jù)類型（type of evidence，T）：指南、推薦實(shí)踐、臨床決策、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識、隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據(jù)金字塔模型^［8］。依次檢索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亞循證衛(wèi)生中心數(shù)據(jù)庫（Joanna Briggs Institute，JBI）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際肥胖與代謝疾病聯(lián)合會（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，ISFO）、美國代謝和減肥外科學(xué)會（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）、英國肥胖與代謝外科學(xué)會（British Obesity and Metabolic Surgery Society，BOMSS）、the Cochrane Library、CINAHL、PubMed、Web of Science、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為：“肥胖/肥胖癥/代謝綜合征”“減重代謝手術(shù)/減重手術(shù)/代謝手術(shù)/減肥手術(shù)/胃旁路術(shù)/胃切除術(shù)/胃束帶術(shù)/膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)”“圍手術(shù)期/圍手術(shù)/術(shù)前/術(shù)后/手術(shù)”“營養(yǎng)/飲食”“指南/標(biāo)準(zhǔn)/共識/推薦/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述/Meta分析/薈萃分析/最佳實(shí)踐/隨機(jī)對照試驗(yàn)”。英文檢索詞為：“obesity/adiposity/obese”“bariatric surgery/gastric bypass/metabolic bariatric surgery/bariatric operation/weight loss surgery/weight loss operation/sleeve gastrectomy/laparoscopic sleeve gastrectomy/Roux?en?Y gastric bypass/gastric band/duodenal switch/SG/RYGB/AGB/BDP/DS”“perioperative period/perioperative/preoperative/postoperative/operation/operative/surgery”“nutritional sciences/diet/nutrition*/diets”“guideline/standard/consensus/recommendation/evidence summary/systematic review/meta analysis/best practice/randomized controlled trial/RCT”。檢索時限為2014年4月19日—2024年4月19日。以PubMed為例，檢索策略如下。

#1 "bariatric surgery［MeSH Terms］"OR gastric bypass［MeSH Terms］

#2 "metabolic bariatric surgery［Title/Abstract］"OR bariatric operation［Title/Abstract］"OR weight loss surgery［Title/Abstract］"OR weight loss operation［Title/Abstract］"OR sleeve gastrectomy［Title/Abstract］"OR laparoscopic sleeve gastrectomy［Title/Abstract］"OR Roux?en?Y gastric bypass［Title/Abstract］"OR gastric band［Title/Abstract］"OR duodenal switch［Title/Abstract］"OR SG［Title/Abstract］"OR RYGB［Title/Abstract］"OR AGB［Title/Abstract］"OR BDP/DS［Title/Abstract］

#3 "#1 OR #2

#4 "obesity［MeSH Terms］"OR adiposity［MeSH Terms］

#5 "obese［Title/Abstract］

#6 "#4 OR #5

#7 "perioperative period［MeSH Terms］

#8 "perioperative［Title/Abstract］"OR preoperative［Title/Abstract］"OR postoperative［Title/Abstract］"OR operation［Title/Abstract］"OR operative［Title/Abstract］"OR surgery［Title/Abstract］

#9 "#7 OR #8

#10 "nutritional sciences［MeSH Terms］"OR diet［MeSH Terms］

#11 "nutrition*［Title/Abstract］"OR diets［Title/Abstract］

#12 "#10 OR #11

#13 "guideline［Title/Abstract］"OR standard［Title/Abstract］"OR consensus［Title/Abstract］"OR recommendation［Title/Abstract］"OR evidence summary［Title/Abstract］"OR systematic review［Title/Abstract］"OR meta analysis［Title/Abstract］"OR best practice［Title/Abstract］"OR randomized controlled trial［Title/Abstract］"OR RCT［Title/Abstract］

#14 "#3 AND #6 AND #9 AND #12 AND #13

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為實(shí)施MBS的病人；2）干預(yù)措施為MBS營養(yǎng)管理與健康教育；3）研究類型為指南、推薦實(shí)踐、臨床決策、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識、隨機(jī)對照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）文獻(xiàn)質(zhì)量評價低；2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；3）無法獲取全文的文獻(xiàn)；4）非中、英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）^［9］對指南進(jìn)行評價。AGREEⅡ涉及6個領(lǐng)域，共23個主要條目及2個附加的總體評價條目，每個條目從“很不同意”至“很同意”分別計(jì)1～7分。每個領(lǐng)域需要對總分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，標(biāo)準(zhǔn)化得分公式為：［（實(shí)際得分-可能的最低分）/（最高可能得分-可能的最低得分）］×100%。根據(jù)各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比將指南等級分為3級，當(dāng)6個領(lǐng)域得分比均≥60%時，為A級（強(qiáng)推薦）；當(dāng)有3個及以上領(lǐng)域得分≥30%，但部分領(lǐng)域lt;60%時，為B級（弱推薦）；當(dāng)有3個及以上領(lǐng)域lt;30%時，為C級（不推薦）。使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價質(zhì)量評價工具^［10］對系統(tǒng)評價進(jìn)行評價。使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識質(zhì)量評價工具^［10］對專家共識進(jìn)行評價。臨床決策的證據(jù)屬于證據(jù)匯總類，因此使用Foster等^［11］開發(fā)的證據(jù)總結(jié)評價工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，"CASE）對臨床決策進(jìn)行評價。使用Cochrane干預(yù)系統(tǒng)評價手冊質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)^［12］對隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程

按照AGREEⅡ指南評價標(biāo)準(zhǔn)，由4名研究人員獨(dú)立對指南進(jìn)行評價。按照對應(yīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具，由2名研究人員獨(dú)立對系統(tǒng)評價、專家共識、臨床決策和隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評價，當(dāng)意見不統(tǒng)一時，與第3名研究人員討論并達(dá)成共識。參與文獻(xiàn)質(zhì)量評價的研究人員均已通過循證方法培訓(xùn)，并完成了循證護(hù)理學(xué)等課程學(xué)習(xí)。

1.6 證據(jù)提取與整合

2名研究者獨(dú)立閱讀并提取證據(jù)，證據(jù)整合原則：當(dāng)證據(jù)相同時，用簡潔易懂的語言合并；當(dāng)證據(jù)互補(bǔ)時，按照邏輯關(guān)系進(jìn)行合并；當(dāng)證據(jù)存在分歧時，按照質(zhì)量更高、時間更近的原則納入。證據(jù)整合后使用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）^［13］進(jìn)行證據(jù)評價，證據(jù)分級為1～5級，1a為最高等級，5c為最低等級。推薦級別依據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性分為A級（強(qiáng)推薦）和B級（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及納入文獻(xiàn)基本情況

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 180篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)863篇，閱讀標(biāo)題和摘要后排除2 023篇，全文閱讀后排除273篇，最終納入21篇文獻(xiàn)^［14?34］，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。其中指南3篇^［14?16］，臨床決策5篇^［17?21］，系統(tǒng)評價4篇^［22?25］，RCT1篇^［26］，專家共識8篇^［27?34］。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果

納入3篇指南^［14?16］，其各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比與評價結(jié)果見表2，整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.2 臨床決策質(zhì)量評價結(jié)果

納入5篇臨床決策^［17?21］，其質(zhì)量評價結(jié)果見表3，質(zhì)量較高，均納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

納入系統(tǒng)評價4篇^［22?25］，其質(zhì)量評價結(jié)果見表4，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 RCT質(zhì)量評價結(jié)果

納入RCT1篇^［26］，所有條目評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，予以納入。

2.2.5 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果

納入專家共識8篇^［27?34］，其質(zhì)量評價結(jié)果見表5，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總

從術(shù)前飲食管理、術(shù)后飲食管理、營養(yǎng)監(jiān)測、宏量營養(yǎng)素管理、微量營養(yǎng)素管理、并發(fā)癥的營養(yǎng)、出院營養(yǎng)隨訪7個方面匯總了35條證據(jù)，見表6。

3 討論

3.1 MBS病人的術(shù)前飲食管理

MBS病人常伴有嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、高血脂等代謝性疾病^［35］，通過術(shù)前飲食干預(yù)，可以將這些指標(biāo)控制在安全范圍內(nèi)，提高手術(shù)的成功率和安全性。Schouten等^［36］研究顯示，通過術(shù)前限制飲食進(jìn)行減重能夠減輕手術(shù)風(fēng)險，縮短手術(shù)時間。術(shù)前限制飲食的時間最長不超過3個月，因?yàn)殚L時間的飲食限制會讓病人感到疲憊和失去耐心，導(dǎo)致依從性降低^［37］。LCD和VLCD都是在滿足基礎(chǔ)營養(yǎng)素需求的基礎(chǔ)上，適量減少脂肪和碳水化合物的攝入，使每日能量攝入減少約50%的膳食模式。在MBS前進(jìn)行LCD和VLCD能有效降低病人的體重和體脂，為手術(shù)提供更有利的條件，但VLCD會因?yàn)檫^度限制飲食導(dǎo)致營養(yǎng)不良和其他健康問題，LCD在縮小肝臟體積方面更有效，建議首選LCD，并以蛋白質(zhì)奶昔飲食或高蛋白自制飲食為主^［24?25］。Omega?3飲食是通過在術(shù)前4周接受每天2粒的Omega?3脂肪酸膠囊，并攝入8 372 kJ的熱量，保障病人正常且健康的飲食，有效降低病人的體脂水平^［26］。Omega?3脂肪酸可以降低血液中的三酰甘油水平，并且通過增加脂肪酸的氧化，減少體脂的積累^［38］。減重代謝術(shù)前少量多次進(jìn)食的原因在于幫助病人適應(yīng)術(shù)后容量限制狀態(tài)下的進(jìn)食方式，減少手術(shù)風(fēng)險，維持營養(yǎng)狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服等滲高碳水化合物液體可以減輕焦慮、降低胰島素抵抗、減少術(shù)后惡心嘔吐^［30］。等滲高碳水化合物液體通過刺激大腦產(chǎn)生鎮(zhèn)定和遲緩作用的神經(jīng)介質(zhì)，幫助病人放松心情，減輕對手術(shù)的恐懼和不安^［39］，并且通過降低胰島素抵抗，減輕病人術(shù)前的血糖波動，降低手術(shù)風(fēng)險^［40］，減少術(shù)后惡心嘔吐則是因?yàn)榇碳の改c道激素的分泌，改善胃腸道的蠕動功能，減少胃腸道的不適感^［41］。術(shù)后加速康復(fù)外科學(xué)會對麻醉手術(shù)前2 h內(nèi)禁止液體、6 h內(nèi)禁止固體飲食的推薦等級為強(qiáng)推薦，這一推薦是建立在對不同食物在胃腸道內(nèi)排空速度及其規(guī)律的研究中提出的^［42］。

3.2 MBS病人的術(shù)后飲食管理

減重手術(shù)通常會改變病人的胃腸道結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致食物消化和吸收方式發(fā)生變化^［43］，為了確保減重效果不佳的病人能夠獲得足夠的營養(yǎng)，需要調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，使其更易于消化和吸收。術(shù)后少食多餐可以避免一次性攝入過多食物，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，同時保持血糖穩(wěn)定，有助于控制食欲和減少復(fù)重的風(fēng)險^［44］。Via等^［45］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后進(jìn)食高熱量食物會導(dǎo)致攝入的熱量超過病人身體所需，影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致體重反彈，需要選擇小分量固體食物。此外，降低進(jìn)食速度并選擇易于咀嚼的食物可以減少胃腸道不適和消化不良的風(fēng)險。Greenwood?Van等^［46］研究發(fā)現(xiàn)，固體食物在胃中需要經(jīng)過物理和化學(xué)消化的綜合作用，才能被進(jìn)一步分解為小分子物質(zhì)供小腸吸收，如果立即攝入大量液體，會稀釋胃液，影響消化效果。因此，需要間隔30 min再攝入液體食物。同時，保持充足的水分?jǐn)z入也是日常飲食中的重要一環(huán)，當(dāng)身體缺水時，腸道黏膜會變得干燥，導(dǎo)致消化功能下降，容易引發(fā)腸胃不適，不利于術(shù)后恢復(fù)，但攝入高濃度糖分液體、碳酸飲料和過量咖啡飲料會損傷胃黏膜，影響消化功能，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險等^［47?48］。徐仁應(yīng)等^［49］的研究強(qiáng)調(diào)腸外營養(yǎng)作為一種有效的營養(yǎng)支持手段，其啟動時機(jī)對于病人的預(yù)后具有重要影響，過早或過晚啟動腸外營養(yǎng)都可能帶來不利影響。因此，強(qiáng)調(diào)不同時間段進(jìn)行腸外支持能為病人提供足夠的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，滿足機(jī)體營養(yǎng)需求。術(shù)后飲食的攝入對病人的恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)后2周是病人的初期恢復(fù)階段，選擇清水、糖水、鹽水、米湯等清流質(zhì)飲食可以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，避免對手術(shù)部位造成過多的刺激，同時確保病人能夠獲得基本的水分和電解質(zhì)。葉寧等^［50］研究發(fā)現(xiàn)，清流質(zhì)飲食階段MBS病人低血糖發(fā)生率較高。因此，需要關(guān)注病人的血糖變化情況，減少低血糖發(fā)生。在清流質(zhì)飲食后，病人的胃腸道功能逐漸恢復(fù)，接下來的2周食用稀飯、面條、牛奶、豆?jié){等半流質(zhì)或全流質(zhì)飲食可以提供身體基礎(chǔ)能量需求^［51］。之后2個月進(jìn)食軟爛的米飯、蔬菜、水果等軟質(zhì)飲食并攝入gt;1.5 L的液體，既提供豐富的營養(yǎng)，又保持水分平衡，促進(jìn)腸道蠕動，幫助食物的消化和吸收^［52］。蛋白質(zhì)是身體修復(fù)和生長的重要營養(yǎng)素，食用瘦肉、魚類、豆類、奶制品等高蛋白飲食有助于維持肌肉量，增強(qiáng)飽腹感，控制飲食的攝入，促進(jìn)減重代謝術(shù)后病人的全面恢復(fù)^［53］。限時飲食干預(yù)指在進(jìn)食時間內(nèi)不限制熱量攝入，而在其他時間段則嚴(yán)格控制飲食，通過運(yùn)用進(jìn)餐時間與晝夜節(jié)律之間的相互作用，調(diào)節(jié)與肥胖緊密相關(guān)的代謝穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)脂肪分解和糖代謝的改善^［54］。

3.3 MBS病人的圍術(shù)期營養(yǎng)監(jiān)測

MBS病人常伴有不同程度的營養(yǎng)不良或營養(yǎng)素缺乏問題^［55］，礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素在人體內(nèi)發(fā)揮著重要作用，病人缺少時會出現(xiàn)能量代謝異常和骨骼健康受損等問題，對手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。術(shù)后第1年，由于手術(shù)創(chuàng)傷、適應(yīng)新飲食習(xí)慣以及存在的營養(yǎng)吸收障礙，病人的營養(yǎng)狀態(tài)變化較大，需要更密集的監(jiān)測^［56］。隨著病人逐漸適應(yīng)新的飲食習(xí)慣和營養(yǎng)干預(yù)措施，營養(yǎng)狀態(tài)趨于穩(wěn)定，因此每年進(jìn)行至少1次的監(jiān)測可以確保營養(yǎng)狀態(tài)持續(xù)良好。孕期是胎兒生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，對微量營養(yǎng)素的需求顯著增加。在懷孕前進(jìn)行微量營養(yǎng)素缺乏篩查，可以確保女性在受孕前達(dá)到最佳的營養(yǎng)狀態(tài)，有助于預(yù)防孕期出現(xiàn)的貧血、胎兒神經(jīng)管缺陷等問題，而在孕期發(fā)現(xiàn)并糾正營養(yǎng)缺乏情況，可以減少不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。此外，產(chǎn)后和哺乳期女性同樣需要充足的營養(yǎng)支持，以恢復(fù)身體機(jī)能和滿足嬰兒的生長發(fā)育需求^［57］。因此，需要對MBS病人在圍術(shù)期進(jìn)行全面的營養(yǎng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并糾正營養(yǎng)缺乏的狀況。

3.4 MBS病人的宏量營養(yǎng)素管理

蛋白質(zhì)作為構(gòu)成組織和細(xì)胞的基本物質(zhì)，對MBS病人至關(guān)重要。蛋白質(zhì)不僅是傷口愈合和組織修復(fù)的基本原料，還參與調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、維持肌肉量等生理過程，有利于病人的機(jī)體修復(fù)^［53］。對于BPD/DS病人來說，由于手術(shù)改變了胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的吸收和利用受到影響，故需要增加蛋白質(zhì)的攝入量。碳水化合物作為人體獲取能量的主要來源，在MBS病人的飲食中也不可或缺。通過完整水果、蔬菜和全谷物等食物攝入，不僅能提供足夠的能量，還能確保病人獲得豐富的膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)等微量營養(yǎng)素，從50 g/d逐漸增加至130 g/d的復(fù)雜碳水化合物攝入量，體現(xiàn)了漸進(jìn)式康復(fù)的理念，可以避免突然增加胃腸道負(fù)擔(dān)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，碳水化合物供能比設(shè)為50%左右既保證了碳水化合物作為能量的主要來源，又兼顧了其他營養(yǎng)素的需求，有助于維持營養(yǎng)平衡^［58?59］。脂肪在MBS病人的飲食中同樣具有重要意義。Jung等^［60］的研究發(fā)現(xiàn)，MBS能夠激活促進(jìn)減肥代謝的棕色脂肪，這種脂肪能夠分解消耗白色脂肪，加快新陳代謝，從而有助于降低體重和改善代謝狀況。攝入不飽和脂肪則是為了促進(jìn)脂肪的代謝和利用，減少體內(nèi)脂肪的堆積。

3.5 MBS病人的微量營養(yǎng)素管理

Gardner等^［61］對不同減重飲食研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行MBS的病人常伴有微量元素缺乏。這是由于手術(shù)導(dǎo)致的解剖結(jié)構(gòu)改變，如腹腔鏡下RYGB手術(shù)，會改變上消化道的結(jié)構(gòu)，使食物直接略過十二指腸及空腸上段，而這些部位是微量元素如鐵、B族維生素等吸收的主要場所。此外，病人在術(shù)后需要控制進(jìn)食量，這可能導(dǎo)致從食物中獲取的微量營養(yǎng)素總量不足。微量營養(yǎng)素是維持人體正常生理功能所必需的^［62］，如鐵是血紅蛋白的重要組成部分，缺鐵會導(dǎo)致貧血；維生素B族參與能量代謝和神經(jīng)系統(tǒng)的正常運(yùn)作；鈣和維生素D對骨骼健康至關(guān)重要。因此，預(yù)防性補(bǔ)充微量營養(yǎng)素有助于促進(jìn)病人術(shù)后傷口的愈合，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高整體恢復(fù)速度，幫助縮短住院時間，提高生活質(zhì)量。當(dāng)MBS病人出現(xiàn)微量營養(yǎng)素缺乏時治療不僅可以彌補(bǔ)手術(shù)帶來的營養(yǎng)吸收障礙，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，還可以滿足機(jī)體正常生理功能需求，提高病人的生活質(zhì)量。

3.6 MBS病人出現(xiàn)并發(fā)癥時的營養(yǎng)管理

病人出現(xiàn)早期傾倒綜合征時服用含糖的食物會迅速被小腸吸收，引起血糖急劇升高，隨后又因胰島素的大量分泌而導(dǎo)致血糖迅速下降，這一過程伴隨著腸道液體的過度分泌，從而引發(fā)一系列臨床癥狀，如心悸、乏力、腹痛等^［63］。而混合攝入不同種類的營養(yǎng)素可以延緩胃排空速度，使食物在胃內(nèi)停留時間延長，從而減少食物快速進(jìn)入小腸引起的癥狀。MBS病人的胃腸道結(jié)構(gòu)和功能會出現(xiàn)明顯的變化，影響小腸的吸收能力，而低乳糖或無乳糖牛奶是為了減少因乳糖不耐受引起的腹瀉和腹脹等腸道不適癥狀，這種調(diào)整有助于病人更好地管理術(shù)后癥狀，提高飲食的耐受性^［64］。此外，牛奶作為蛋白質(zhì)來源，對術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。注意減少脂肪攝入，高脂肪食物會減緩胃排空，引起腹脹，并且不易被小腸充分吸收，可能導(dǎo)致腹瀉。而豆類、洋蔥、西蘭花等食物在消化過程中會產(chǎn)生大量氣體，導(dǎo)致腹脹和不適。因此，需要避免產(chǎn)生氣體的食物。高云龍等^［65］的研究發(fā)現(xiàn)，增加液體攝入量可以潤滑腸道和促進(jìn)腸道蠕動，減少糞便通過腸道時的阻力，從而促進(jìn)排便。而膳食纖維具有吸水性，能吸收腸道內(nèi)的水分并膨脹，從而增加糞便的體積，刺激腸壁產(chǎn)生排便反射，并能增加腸道內(nèi)容物的黏度，使糞便變軟，易于排出。胃排空障礙是涉及胃大部切除或胃空腸吻合的手術(shù)后常見的并發(fā)癥^［66］。在MBS中，由于胃的容量減小或胃腸結(jié)構(gòu)改變，病人可能出現(xiàn)胃動力紊亂，導(dǎo)致胃排空障礙。對于發(fā)生胃排空障礙或消化道瘺的病人，由于食物無法順利通過胃腸道或消化液大量丟失，病人往往處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，而通過放置空腸營養(yǎng)管，可以直接將營養(yǎng)物質(zhì)輸注到腸道遠(yuǎn)端，繞過受損的胃或瘺口部位，確保病人獲得足夠的營養(yǎng)支持^［67］。而將營養(yǎng)管置于瘺口遠(yuǎn)端60 cm以上，可以確保營養(yǎng)物質(zhì)不會通過瘺口流出，避免逆行性感染。質(zhì)子泵抑制劑是一類強(qiáng)效的抑酸藥物，可以用于治療消化性潰瘍等胃酸相關(guān)性疾病。而MBS病人由于手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、應(yīng)激反應(yīng)等因素，可能出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑可以有效降低這種風(fēng)險，減少術(shù)后消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生^［68］。

3.7 MBS病人營養(yǎng)隨訪管理

術(shù)后隨訪是評估手術(shù)效果和病人恢復(fù)情況的重要手段。每個MBS病人的身體狀況、手術(shù)類型、術(shù)前體重及合并癥等都有所不同，需要個體化地制定術(shù)后營養(yǎng)需求和管理策略。張楠等^［69］的研究發(fā)現(xiàn)，MBS后的營養(yǎng)隨訪可以根據(jù)病人的具體情況量身定制，保障營養(yǎng)干預(yù)的有效性和安全性。此外，術(shù)后營養(yǎng)隨訪可以為病人提供持續(xù)關(guān)懷的平臺，通過定期的隨訪和健康教育，增強(qiáng)病人的健康意識，提高自我監(jiān)測和管理營養(yǎng)的能力，幫助形成良好的生活習(xí)慣，保持手術(shù)效果，預(yù)防體重反彈。術(shù)后早期是病人身體適應(yīng)新狀態(tài)的關(guān)鍵時期^［70］，RYGB和SG手術(shù)都會改變病人的胃腸道結(jié)構(gòu)和功能，影響營養(yǎng)吸收，出院后2周和4周進(jìn)行初期密集隨訪有助于醫(yī)生及時評估病人是否出現(xiàn)營養(yǎng)吸收障礙和疼痛等癥狀，并可以關(guān)注病人的并發(fā)癥情況，及時預(yù)防與治療。隨著時間的推移，病人的身體逐漸適應(yīng)手術(shù)帶來的變化，開始進(jìn)入功能恢復(fù)期。之后每3個月1次的中期隨訪主要目的是評估病人的功能恢復(fù)情況，包括體重減輕速度、體力活動能力和心理狀態(tài)等^［71］。對于接受減重手術(shù)的病人來說，長期控制體重和預(yù)防復(fù)胖是關(guān)鍵。每年1次的復(fù)診有助于評估病人的體重控制情況，還可以對病人的血壓、血糖和血脂等生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理導(dǎo)致復(fù)胖的因素和肥胖相關(guān)的代謝性疾病^［72］。Caiazzo等^［73］的研究表明，可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（AGB）通過改變胃的容量和腸道的吸收功能來達(dá)到減重目的，術(shù)后康復(fù)過程相對復(fù)雜。由于病人的胃腸道結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了變化，通常需要更長時間的適應(yīng)和調(diào)整。術(shù)后1～2年是病人康復(fù)的關(guān)鍵時期，術(shù)后第1年，病人的體重通常會迅速下降，但也可能伴隨著多種身體和心理上的變化^［74］。因此，4～6周隨訪1次可以確保醫(yī)生及時了解病人的康復(fù)情況，并進(jìn)行必要的干預(yù)。術(shù)后第2年，雖然病人的體重下降趨勢可能放緩，但仍會出現(xiàn)營養(yǎng)狀況不佳以及長期并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，繼續(xù)保持較高的隨訪頻率是有必要的。

4 小結(jié)

本研究匯總了MBS病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理的35條證據(jù)，涉及術(shù)前飲食管理、術(shù)后飲食管理、營養(yǎng)監(jiān)測、宏量營養(yǎng)素管理、微量營養(yǎng)素管理、并發(fā)癥的營養(yǎng)、出院營養(yǎng)隨訪7個方面，為臨床開展?fàn)I養(yǎng)支持管理提供了循證依據(jù)。MBS圍術(shù)期營養(yǎng)管理至關(guān)重要，它不僅關(guān)乎手術(shù)的成功與否，還直接影響病人的術(shù)后恢復(fù)與長期健康。圍術(shù)期營養(yǎng)管理通過術(shù)前飲食控制、營養(yǎng)評估與補(bǔ)充以及術(shù)后的飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)監(jiān)測和隨訪，確保病人在手術(shù)前后處于最佳營養(yǎng)狀態(tài)，從而降低手術(shù)風(fēng)險、減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，實(shí)現(xiàn)長期體重管理和健康改善。但本研究只納入中、英文文獻(xiàn)，可能遺漏其他語種的高質(zhì)量證據(jù)，且納入的文獻(xiàn)多為國外文獻(xiàn)，部分證據(jù)出處為專家共識，證據(jù)的實(shí)用性和準(zhǔn)確性有待研究。因此，醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)時應(yīng)考慮病人的實(shí)際情況，選擇合適、可行的證據(jù)應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2024-11-04；修回日期：2025-02-09）

（本文編輯"張建華）