縣域醫(yī)共體改革：構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國方案

摘要：“起源于安徽，發(fā)展于山西，拓展于浙江”的縣域醫(yī)共體改革，是中國2009年實(shí)施新醫(yī)改后最重要的強(qiáng)基層政策工具。在地方探索與頂層設(shè)計(jì)的互動(dòng)中，縣域醫(yī)共體改革逐漸成為構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國方案?？h域醫(yī)共體改革在提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力方面發(fā)揮了積極效應(yīng)，為國際整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)理論與實(shí)踐提供了中國經(jīng)驗(yàn)和中國智慧?？h域醫(yī)共體改革目前仍然存在局限性，主要源于改革的不徹底，而這恰恰指明了縣域醫(yī)共體下一步改革的重點(diǎn)與方向，即以醫(yī)保支付方式為核心，驅(qū)動(dòng)縣域醫(yī)療共同體向以人民健康為中心的健康共同體轉(zhuǎn)型。

關(guān)鍵詞：整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；縣域醫(yī)共體；基層衛(wèi)生服務(wù)能力

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：2097-5406（2025）01-0081-010

自2009年實(shí)施新醫(yī)改后，“強(qiáng)基層”被視作解決中國“看病難、看病貴”問題的根本途徑之一。在“強(qiáng)基層”的地方探索與頂層設(shè)計(jì)的互動(dòng)中，中國找到了一套以縣域醫(yī)共體建設(shè)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革方案。自2019年國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》以來，截至2023年8月，全國已有2171個(gè)縣域推進(jìn)實(shí)施醫(yī)共體建設(shè)。通過縣域醫(yī)共體改革，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，縣域衛(wèi)生資源配置和使用效率進(jìn)一步提高，基層衛(wèi)生服務(wù)能力得以提升。

縣域醫(yī)共體改革是一場公共治理變革。作為一場刀刃向內(nèi)的改革，縣域醫(yī)共體改革不僅是“改醫(yī)院”，更是“改政府”。改革涉及法人治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)保支付方式、人事編制與薪酬、藥品招標(biāo)采購等五大領(lǐng)域的系統(tǒng)變革，（郁建興、涂怡欣、吳超：《探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國方案——基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調(diào)查》，《治理研究》，2020年第1期。） 其影響力超越了以往任何單一領(lǐng)域的衛(wèi)生政策改革。實(shí)際上，薄弱的基層衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)決定了中國衛(wèi)生體系改革的關(guān)鍵在于提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，（Yip W.， Hsiao W.， Chen W.， Shanlian H.， Jin M. and Alan M.， “Early Appraisal of China's Huge and Complex Health-care Reforms”， The Lancet， vol.379， no.9818 （March， 2012）， pp.833-842.） 我們長期以來對(duì)縣域醫(yī)共體的跟蹤研究也證明了這一點(diǎn)：縣域醫(yī)共體改革是新醫(yī)改以來最有效的“強(qiáng)基層”方案。

縣域醫(yī)共體改革提供了基層衛(wèi)生服務(wù)體系治理創(chuàng)新的典型樣本，為包括中國在內(nèi)的初級(jí)衛(wèi)生保健體系較為薄弱的國家求解整合醫(yī)療服務(wù)的理論和實(shí)踐問題，提供了新思路和新方法。本文旨在通過對(duì)政策過程和已有研究的梳理，將縣域醫(yī)共體改革概念化，并利用調(diào)查研究結(jié)果闡述縣域醫(yī)共體改革限度和局限，以此來討論縣域醫(yī)共體的發(fā)展方向。

一、中國整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的探索歷程

20世紀(jì)90年代末，國家治理的復(fù)雜性與“碎片化”治理模式之間的矛盾日益突出，引發(fā)了對(duì)新公共管理的反思。（Perri， Diana Leat， Kimberly Seltzer and Gerry Stoker， Towards Holistic Governance： The New Reform Agenda， New York： Palgrave Press， 2002， p.2.）（竺乾威：《從新公共管理到整體性治理》，《中國行政管理》，2008年第10期。） 在此背景下，新公共服務(wù)理論和整體性治理理論受到廣泛關(guān)注。衛(wèi)生領(lǐng)域開始受到整體性治理理論的影響。20世紀(jì)70年代的石油危機(jī)促使發(fā)達(dá)國家著力提高醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率以降低成本。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）等衛(wèi)生系統(tǒng)通過管理創(chuàng)新，整合了公共衛(wèi)生服務(wù)資源，以提升醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。20世紀(jì)末，美國也開展了整合公共衛(wèi)生服務(wù)資源的改革，醫(yī)療集團(tuán)興起。進(jìn)入21世紀(jì)，人口老齡化和慢性病負(fù)擔(dān)加劇了多層次衛(wèi)生服務(wù)需求與碎片化供給之間的矛盾，各國紛紛進(jìn)行衛(wèi)生體系改革，以實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保健”的目標(biāo)。

2015年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《WHO以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全球戰(zhàn)略報(bào)告》將整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系明確為“一種強(qiáng)調(diào)以人為本（People-centered）的衛(wèi)生體系，根據(jù)人群和個(gè)體的多維需求，由多學(xué)科領(lǐng)域的服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過協(xié)調(diào)反饋的循環(huán)方式，全面提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，解決資源向上集中造成的健康問題，通過部門內(nèi)和部門間的集體行動(dòng)增進(jìn)健康福祉，不斷提高健康績效”。2016年，世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國財(cái)政部、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障部共同開展的《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革：建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》發(fā)布，（世界銀行、世界衛(wèi)生組織及中國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部：《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革：建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》，2016年7月22日，官方電子版（此報(bào)告尚未正式出版）。）其中改革建議的核心內(nèi)容即構(gòu)建以人為本的整合型服務(wù)模式，這一宗旨深刻影響了國家衛(wèi)生政策的制定和地方改革的方向。

2023年12月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中央編辦、國家發(fā)展和改革委員會(huì)等十部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》。明確將在2025年實(shí)現(xiàn)全國90%以上的縣域落實(shí)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。經(jīng)過近十年的探索過程，縣域醫(yī)共體已被實(shí)踐證明其為中國醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革提供了一種切實(shí)可行的解決方案。縣域醫(yī)共體以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成一個(gè)醫(yī)療體系，最大化地發(fā)揮資源優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，逐步提升縣域衛(wèi)生服務(wù)能力，并致力于構(gòu)建分級(jí)診療、合理診治及有序就醫(yī)的新秩序。

作為新醫(yī)改后實(shí)施“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略最有效的政策工具，縣域醫(yī)共體經(jīng)歷了從基層探索到與頂層設(shè)計(jì)互動(dòng)的長期政策發(fā)展過程。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確將“強(qiáng)基層”作為新醫(yī)改的基本戰(zhàn)略和主要任務(wù)之一。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總供給與總需求之間的不匹配，以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的不均衡是看病難的主要癥結(jié)，因此“強(qiáng)基層”旨在通過三年的努力，構(gòu)建起一個(gè)較為完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以此作為緩解人民群眾日益凸顯的“看病難、看病貴”問題的核心辦法。（何子英、郁建興：《提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力——基于浙江省的研究》，浙江大學(xué)出版社2017年版，第4頁。）為此，地方政府在國家整合醫(yī)療衛(wèi)生資源和強(qiáng)基層的政策導(dǎo)向下，結(jié)合域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)能力弱的現(xiàn)實(shí)，開始了自主改革探索。2015年2月，安徽省醫(yī)改辦等五部門印發(fā)《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，由各縣申請(qǐng)，首批選擇了15個(gè)縣先行試點(diǎn)探索。

2017年，國務(wù)院及國家衛(wèi)生健康委員會(huì)相繼發(fā)布通知，首次提及“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”，并給出了四種組織模式。這一階段，醫(yī)聯(lián)體主要作為一種有利于推進(jìn)分級(jí)診療政策工具被地方使用，以“城市——縣域”醫(yī)聯(lián)體和“鄉(xiāng)村一體化”為主要載體。此后，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)相繼在官方渠道樹立地方典型案例。然而，縱向聯(lián)合的醫(yī)聯(lián)體在深入推進(jìn)過程中面臨實(shí)質(zhì)性難題，如“如何通過醫(yī)聯(lián)體打造利益共同體”，以及“如何整合醫(yī)保支付方式”等。

2017年初至2018年末，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形式從“松散”走向“緊密”，逐漸聚焦于緊密型的縣域醫(yī)共體發(fā)展。2017年6月，山西省發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于全面推開縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的指導(dǎo)意見》。2017年9月，浙江發(fā)布《浙江省醫(yī)改辦關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，省內(nèi)11個(gè)縣域醫(yī)共體改革試點(diǎn)正式啟動(dòng)。次年9月，浙江省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》，由省委書記親自部署、省“兩辦”下發(fā)意見，縣域醫(yī)共體改革在浙江全省域推開，浙江成為最早全省域開展縣域醫(yī)共體的省份。安徽、山西、浙江等省份在地方探索與中央頂層設(shè)計(jì)的互動(dòng)中，縣域醫(yī)共體改革上升為國家政策。2019年4月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，通知發(fā)布了567個(gè)醫(yī)共體改革試點(diǎn)縣域和浙江、安徽兩個(gè)試點(diǎn)省份，并要求通過緊密型醫(yī)共體改革，進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2020年，新冠疫情暴發(fā)后，縣域醫(yī)共體體制優(yōu)勢在資源配置和人員調(diào)配方面得以發(fā)揮。此后，國家多次強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)化縣域內(nèi)衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌和布局優(yōu)化”“加快構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體，加強(qiáng)考核醫(yī)共體整體績效”。2024年，國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局制定了《縣域醫(yī)共體監(jiān)測指標(biāo)體系》，國家對(duì)各省份醫(yī)共體建設(shè)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，確?？h域醫(yī)共體建設(shè)扎實(shí)推進(jìn)，取得實(shí)效。

從國家文件來看，對(duì)縣域醫(yī)共體的概念定義是明確的。所謂縣域醫(yī)共體是指以縣級(jí)醫(yī)院為核心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為樞紐，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為基礎(chǔ)，構(gòu)建起一個(gè)縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)帶村、分工協(xié)作、三級(jí)聯(lián)動(dòng)、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這種模式打破了以往各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“各自為營”的局面，轉(zhuǎn)而建立起縣級(jí)公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的共同體關(guān)系。在改革之前，縣級(jí)公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源和病患資源上存在一定競爭。醫(yī)共體改革后，公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從傳統(tǒng)的層級(jí)對(duì)立轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱傇骸迸c“分院”的共同體關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了資源共享和優(yōu)勢互補(bǔ)，為分級(jí)診療制度的建立提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在具體實(shí)踐中，對(duì)縣域醫(yī)共體具體的表現(xiàn)、功能和作用上有過不同的表達(dá)和解釋，如把縣域醫(yī)共體描述為縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化，縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生人、財(cái)、物統(tǒng)籌管理，縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“一家人”“一盤棋”“一本賬”等。盡管表述各異，其核心特征是明確且一致的，即組織結(jié)構(gòu)和服務(wù)提供的雙重整合。組織結(jié)構(gòu)的整合涉及將多個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向和縱向的整合，以實(shí)現(xiàn)人力資源、財(cái)務(wù)資源和物資資源的統(tǒng)籌共享，構(gòu)建起服務(wù)網(wǎng)絡(luò)并發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)。服務(wù)提供的整合則在組織結(jié)構(gòu)整合的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)組織內(nèi)部各單元，實(shí)施分級(jí)分類診療，提供全鏈條、全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保服務(wù)的連續(xù)性，并促進(jìn)資源的有效供給和有序利用。

二、 從“醫(yī)聯(lián)體”到“醫(yī)共體”：中國整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的路徑選擇

松散型醫(yī)聯(lián)體走向緊密型醫(yī)共體，是中國構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的必然趨勢。實(shí)際上，醫(yī)共體不僅是醫(yī)聯(lián)體的簡單延伸，它們?cè)谥贫仍O(shè)計(jì)和實(shí)踐應(yīng)用上存在顯著差異。

2017年的國務(wù)院文件首次提出醫(yī)聯(lián)體概念，涵蓋了橫向和縱向兩種模式。橫向醫(yī)聯(lián)體，例如?？坡?lián)盟，以技術(shù)和特色?？茷楹诵穆?lián)結(jié)點(diǎn)，參與方實(shí)力均衡，形成了“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”的格局。因此，在組建過程中，它們并未遭遇明顯的制度性障礙，且取得了顯著的聯(lián)合成效。然而，縱向醫(yī)聯(lián)體，無論是城市醫(yī)聯(lián)體還是縣鄉(xiāng)村一體化，在實(shí)施過程中都遇到了挑戰(zhàn)。醫(yī)聯(lián)體主要表現(xiàn)為上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單向“技術(shù)幫扶”，這種資源流動(dòng)雖然在短期內(nèi)提高了下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，但由于缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，幫扶的可持續(xù)性受到了質(zhì)疑。隨著聯(lián)合程度的加深，資金分配的矛盾也逐漸顯現(xiàn)。

如何建立一個(gè)利益共同體，并激勵(lì)各方持續(xù)深化合作？關(guān)鍵在于“把激勵(lì)機(jī)制做對(duì)”。衛(wèi)生體制改革覆蓋醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等多個(gè)領(lǐng)域，受歷史和現(xiàn)實(shí)體制化因素的影響，衛(wèi)生服務(wù)體系呈現(xiàn)出碎片化狀態(tài)，有專家形象地將其比喻為“九龍治水”。醫(yī)聯(lián)體的核心目標(biāo)是改變行政化資源配置導(dǎo)致的醫(yī)療資源“倒三角”結(jié)構(gòu)，通過將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至基層，以緩解“看病難、看病貴”的問題。雖然短期內(nèi)資源下沉，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的下沉，能夠取得成效，但從長遠(yuǎn)來看，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力僅僅依靠“輸血”是不夠的，更需要強(qiáng)化“造血”功能，以實(shí)現(xiàn)基層的自我發(fā)展和持續(xù)提升。

在此背景下，一些地區(qū)開始探索緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)。與醫(yī)聯(lián)體相比，醫(yī)共體的關(guān)鍵區(qū)別在于它將縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的“合作幫扶”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖M織整合”，實(shí)現(xiàn)了人力資源、財(cái)務(wù)和物資的實(shí)質(zhì)性統(tǒng)籌管理，并與此相適應(yīng)地改革了醫(yī)保支付方式。醫(yī)共體強(qiáng)調(diào)并致力于構(gòu)建一個(gè)真正的利益共同體，以促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌利用和衛(wèi)生服務(wù)績效的整體提升。在縣域范圍內(nèi)，醫(yī)共體能夠在公立醫(yī)院法人化、人事與薪酬、財(cái)政制度、醫(yī)保支付制度、價(jià)格體制和醫(yī)藥體制等方面實(shí)現(xiàn)協(xié)同突破。

醫(yī)共體以縣級(jí)醫(yī)院為核心，整合縣域內(nèi)各類醫(yī)療資源，構(gòu)建起一個(gè)統(tǒng)一管理、資源共享的服務(wù)體系。它注重在人力資源、財(cái)務(wù)和物資等方面實(shí)現(xiàn)深度統(tǒng)籌管理，并與醫(yī)保支付方式緊密銜接，致力于打造真正的利益共同體。醫(yī)共體的核心價(jià)值在于通過制度創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給，從而提升整體效率。

必須指出的是，醫(yī)共體與醫(yī)聯(lián)體并不是互斥的概念，而應(yīng)是上下聯(lián)動(dòng)。積極發(fā)展高水平的縱向醫(yī)聯(lián)體，有助于實(shí)現(xiàn)與縣域醫(yī)共體的有機(jī)對(duì)接?？h域醫(yī)共體建設(shè)的重要任務(wù)之一是通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。然而，在縣級(jí)醫(yī)院的人力資源和醫(yī)療資源相對(duì)有限的情況下，長期的資源下沉可能會(huì)導(dǎo)致資源的過度分散，造成“牛奶稀釋”現(xiàn)象。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)的城市二級(jí)醫(yī)院來說，目前也面臨著功能與定位不匹配的窘境。因此，發(fā)展縱向高水平的醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)城市三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院的緊密對(duì)接，才能更有效地發(fā)揮三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)功能，構(gòu)建具有中國特色的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

三、縣域醫(yī)共體：整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國方案

縣域醫(yī)共體是中國在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的過程中的自主性概念。如前所述，整合型醫(yī)療服務(wù)的興起是西方衛(wèi)生體制改革的結(jié)果。那么具體到中國場景，縣域醫(yī)共體如何成為構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國方案？整合型衛(wèi)生服務(wù)的典型特征在于組織整合，即通過聯(lián)合不同級(jí)別、不同功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以患者需求為中心，實(shí)現(xiàn)資源共享和分工協(xié)作，從而提高衛(wèi)生資源配置的效率。換言之，整合型衛(wèi)生服務(wù)的組織基礎(chǔ)在于功能分類明確的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和制度完善的分級(jí)診療體系，尤其是需要一個(gè)能力強(qiáng)大、功能完備的初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和守門人制度。顯然，中國在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系時(shí)，尚未具備這樣的基礎(chǔ)?，F(xiàn)有的基于行政機(jī)制配置資源的衛(wèi)生服務(wù)體系還未形成有效的分級(jí)診療制度，同時(shí)薄弱的基層衛(wèi)生服務(wù)能力也成為構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主要制約因素。

縣域醫(yī)共體改革精準(zhǔn)定位中國衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)，在縣域這一行政單元內(nèi)，通過整合組織管理體系和籌資支付體系，改變了原先縣級(jí)公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的層級(jí)對(duì)立狀況，實(shí)現(xiàn)了從“強(qiáng)縣級(jí)”到“強(qiáng)縣域”的轉(zhuǎn)變，有效提升了基層衛(wèi)生服務(wù)能力。在地方探索與頂層設(shè)計(jì)的互動(dòng)中，縣域醫(yī)共體逐漸確立為構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國特色方案。

如何理解作為中國公共管理關(guān)鍵詞的縣域醫(yī)共體？作為衛(wèi)生健康領(lǐng)域的一項(xiàng)突破性改革，我們首先需要從中國衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)出發(fā)，對(duì)縣域醫(yī)共體進(jìn)行概念化分析。面對(duì)政府行政管理資源的有限性與衛(wèi)生治理對(duì)象的龐大規(guī)模，要實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”各體系中利益主體的合作共贏，不僅需要政府部門之間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，更關(guān)鍵的是建立有效的制約與激勵(lì)機(jī)制。黨的十八大以后，各地政府持續(xù)推進(jìn)簡政放權(quán)，然而，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理領(lǐng)域，政府仍保留了一定的權(quán)限，繼續(xù)影響著各種要素資源的配置方式。（高翔：《政府治理效率：當(dāng)代中國公共管理研究中的大問題》，《公共管理與政策評(píng)論》，2020年第1期。） 因此，在中國衛(wèi)生領(lǐng)域改革中，長期由行政機(jī)制主導(dǎo)形成的路徑依賴，成為我們必須重點(diǎn)考慮的因素。構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，需要打破原有的治理格局，重新界定各主體之間“權(quán)、責(zé)、利”的關(guān)系。實(shí)現(xiàn)各主體根據(jù)自身需求進(jìn)行資源分配的前提則是政府部門推進(jìn)“放管服”改革，進(jìn)行權(quán)力讓渡。（王俊、王雪瑤：《中國整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究：政策演變與理論機(jī)制》，《公共管理學(xué)報(bào)》，2021年第3期。）

從政府權(quán)力讓渡角度理解縣域醫(yī)共體，涉及政府部門間、政府與醫(yī)共體間及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的關(guān)系?！叭t(yī)”能否“聯(lián)動(dòng)”一度被認(rèn)為是醫(yī)改的關(guān)鍵突破口。黨委和政府的重視是縣域醫(yī)共體建設(shè)成功的重要經(jīng)驗(yàn)之一。為了確保醫(yī)共體改革的順利進(jìn)行，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門通常由同一位縣級(jí)行政領(lǐng)導(dǎo)分管，以此降低部門間的協(xié)調(diào)成本。政府部門與醫(yī)共體之間的權(quán)責(zé)清單明確了政府的權(quán)責(zé)范圍，政府將人事、財(cái)務(wù)以及醫(yī)共體內(nèi)部管理的權(quán)限下放給醫(yī)共體，自身則回歸到監(jiān)督與服務(wù)的角色。同時(shí)，權(quán)責(zé)清單能否得到有效實(shí)施和操作是關(guān)鍵，因此制定清單的過程應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，不應(yīng)僅僅是簡單的劃分羅列，而應(yīng)解決改革過程中遇到的現(xiàn)實(shí)問題和矛盾。否則，權(quán)責(zé)清單可能變成一種“卸責(zé)”的工具。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，特別是縣級(jí)公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間，已經(jīng)從層級(jí)對(duì)立關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槔婀餐w。

其次，對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)體系中的兩個(gè)核心主體——政府與衛(wèi)生服務(wù)提供方——“權(quán)力是否下放”與“是否擁有決策自主性”是同等重要的考量因素。當(dāng)政府將權(quán)力下放給衛(wèi)生服務(wù)提供方后，后者的決策自主性將決定其在多大程度上能夠參與涉及自身利益的決策，以及管理與自身運(yùn)營相關(guān)的事務(wù)和考核分配問題。自新醫(yī)改啟動(dòng)以來，各細(xì)分領(lǐng)域的進(jìn)展并不均衡，公立醫(yī)院改革尤為艱難，常被形容為醫(yī)改中“最難啃的骨頭”。2017年，《國務(wù)院關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》詳細(xì)闡述了建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的總體要求。黨的十九大報(bào)告進(jìn)一步提出要健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，通過明確政府和醫(yī)院的權(quán)責(zé)，規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，構(gòu)建滿足醫(yī)院發(fā)展需求的制度框架和體系。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的有效實(shí)施，依賴于法人治理結(jié)構(gòu)、管理體制和績效考核這三個(gè)關(guān)鍵要素。

從決策自主性的角度理解縣域醫(yī)共體改革，一方面，需要關(guān)注法人治理結(jié)構(gòu)，這直接關(guān)聯(lián)到醫(yī)共體的法人化問題。醫(yī)共體的法人化是其區(qū)別于醫(yī)聯(lián)體的一個(gè)關(guān)鍵特征，通常分為兩種模式：法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一和法人代表統(tǒng)一。管理體制則是法人治理結(jié)構(gòu)的一部分，多數(shù)情況下，醫(yī)共體實(shí)行的是由政府領(lǐng)導(dǎo)班子成員組成的管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的理事會(huì)制度。另一方面，則要關(guān)注績效考核，這關(guān)乎醫(yī)共體內(nèi)部的績效評(píng)價(jià)與收入分配決策。在醫(yī)共體內(nèi)部，績效考核不僅涉及縣級(jí)公立醫(yī)院，也涉及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這要求將原本各自為政的考核方案進(jìn)行整合，構(gòu)建一個(gè)統(tǒng)一且有效的內(nèi)部運(yùn)行績效考核與分配方案。這樣的整合旨在提升醫(yī)共體的整體效能，確保資源的合理分配和激勵(lì)機(jī)制的有效實(shí)施。

再次，衛(wèi)生服務(wù)體系中的籌資與支付體系是決定衛(wèi)生服務(wù)績效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是各主體利益分配的核心。在我國，“醫(yī)?！北灰暈閰f(xié)調(diào)“三醫(yī)”的“牛鼻子”。醫(yī)保支付制度改革對(duì)供方激勵(lì)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置方面扮演著重要角色。2005年，世界衛(wèi)生組織提出“全民覆蓋”概念。新醫(yī)改實(shí)施以來，我國已基本建立全民覆蓋的基本醫(yī)療保障體系?！翱床≠F”問題可以通過全民醫(yī)保體系得到解決，而“看病難”問題則可以通過合理設(shè)計(jì)支付機(jī)制來緩解。分散的衛(wèi)生籌資體系導(dǎo)致醫(yī)保無法實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性購買，公立醫(yī)院仍存在供給誘導(dǎo)需求行為。醫(yī)保應(yīng)從“買單者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤百徺I方”，更好地發(fā)揮經(jīng)費(fèi)代理人作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)高效和公平。

從籌資與支付設(shè)計(jì)的角度理解縣域醫(yī)共體，預(yù)付制醫(yī)保支付方式能夠有效調(diào)控醫(yī)院的逐利行為，從而降低醫(yī)保支付的費(fèi)用。醫(yī)共體實(shí)行的總額預(yù)付制度將縣域內(nèi)的醫(yī)保資金整體打包給醫(yī)共體，這種做法能夠激勵(lì)服務(wù)提供者節(jié)約成本、提高資金使用效率。薪酬制度與醫(yī)保支付制度緊密相連，特別是在公立醫(yī)院取消藥品和耗材加成之后，醫(yī)療收入成為其主要的收入來源。因此，縣域醫(yī)共體通過建立合理的薪酬分配體系，包括實(shí)施院長年薪制，成為構(gòu)建激勵(lì)機(jī)制的重要一環(huán)。這些措施旨在確保醫(yī)共體內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)效益與服務(wù)質(zhì)量雙提升，同時(shí)合理控制醫(yī)保支出。

最后，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心在于強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健，并確保人們能夠在不同級(jí)別、不同醫(yī)療場所獲得從疾病預(yù)防到康復(fù)的連續(xù)性健康服務(wù)。構(gòu)建利益共同體需要實(shí)現(xiàn)高度的組織內(nèi)部化。（封進(jìn)、呂思諾、王貞：《醫(yī)療資源共享與患者就醫(yī)選擇——對(duì)我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的政策評(píng)估》，《管理世界》，2022年第10期。） 因此，健康服務(wù)鏈上的各級(jí)組織、人員、醫(yī)保資金，以及包括床位、藥品等在內(nèi)的醫(yī)療資源，都必須打破原有的層級(jí)對(duì)立格局，實(shí)現(xiàn)整合統(tǒng)籌使用，以提升有限衛(wèi)生資源的利用效率。“組織管理一體化”在組織層面上決定了整合的效率。這種一體化管理不僅能夠優(yōu)化資源配置，還能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的連貫性和協(xié)調(diào)性，從而提高整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的績效。

從組織管理一體化的角度理解縣域醫(yī)共體改革，具體涉及人員編制與招聘、財(cái)務(wù)管理、藥品與床位管理等。編制管理是歷史和體制的遺留產(chǎn)物，隨著醫(yī)共體法人機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一，舊的管理方式被摒棄，轉(zhuǎn)而采用“基于崗位”的新型編制管理辦法。財(cái)務(wù)管理則被視為監(jiān)督與風(fēng)向標(biāo)，部分醫(yī)共體已實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理賬號(hào)的統(tǒng)一，不再保留基層財(cái)務(wù)室。在信息化程度較高的醫(yī)共體中，牽頭醫(yī)院能夠?qū)崟r(shí)掌握成員單位的財(cái)務(wù)管理情況。藥品集中招標(biāo)制度是醫(yī)藥體系改革的重要舉措。醫(yī)共體各成員單位聯(lián)合進(jìn)行藥品、耗材的集中統(tǒng)一采購，統(tǒng)一用藥目錄，尤其是慢性病藥物，這是健康管理關(guān)口前移的關(guān)鍵。床位管理是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的重要因素?？h域醫(yī)共體改革后，為了激活之前因?qū)Ｗ⒒竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目而閑置的床位資源，醫(yī)共體內(nèi)實(shí)施了“聯(lián)合病房”模式，即基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供床位和醫(yī)護(hù)資源，而縣級(jí)醫(yī)院則派出醫(yī)療專家和護(hù)士長來把控醫(yī)療管理質(zhì)量，這不僅提升了床位使用效率，還增強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開展?？祈?xiàng)目的能力。

四、縣域醫(yī)共體改革的限度與發(fā)展方向

縣域醫(yī)共體改革已被實(shí)踐證明在增強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力、推動(dòng)分級(jí)診療體系建設(shè)方面取得了顯著成效，然而，作為一項(xiàng)正在進(jìn)行的改革，縣域醫(yī)共體仍存在一些局限性，這些局限主要源于改革的不徹底性。浙江省作為全國最早全面推進(jìn)醫(yī)共體改革的省份，其改革經(jīng)驗(yàn)具有示范意義。2023年，我們?cè)谡憬?nèi)已實(shí)施縣域醫(yī)共體改革的64個(gè)縣（市、區(qū)）發(fā)放了調(diào)查問卷。通過對(duì)問卷結(jié)果的細(xì)致分析，我們得以概括出當(dāng)前縣域醫(yī)共體改革所面臨的困境。

首先，在政府權(quán)力讓渡維度，不同改革領(lǐng)域差異明顯。在“政府部門協(xié)調(diào)程度”方面，衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)共體改革中本部門與醫(yī)保部門及其他相關(guān)部門的協(xié)同效率給予了較高的評(píng)價(jià)，認(rèn)為協(xié)調(diào)過程相對(duì)順暢（滿分5分，平均得分為4.26分）。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院同樣認(rèn)為，與醫(yī)保部門的溝通障礙相較于改革前有所減少（滿分5分，平均得分為4.01分）。然而，在“權(quán)責(zé)清單”的實(shí)施方面，衛(wèi)生行政部門對(duì)于“權(quán)責(zé)清單是否可操作”的評(píng)價(jià)卻相對(duì)較低（滿分5分，平均得分為1.38分）。目前，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門正在將人事編制、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的管理與使用權(quán)轉(zhuǎn)交給醫(yī)共體，但在不同領(lǐng)域的執(zhí)行程度上存在差異。具體來看，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的管理與考核責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)共體的過程較為順利，而在人事編制與醫(yī)保經(jīng)費(fèi)方面，則仍面臨一些制約。

其次，在決策自主性維度，行政機(jī)制主導(dǎo)仍是主要特征。在法人治理結(jié)構(gòu)方面，64個(gè)樣本縣域中，有53個(gè)縣域采取了“唯一法定代表人”模式，即保留成員單位的法人資格，由牽頭醫(yī)院的院長兼任醫(yī)共體的法人代表；而10個(gè)縣域則采取了“獨(dú)立法人”模式，即不保留成員單位的法人資格，整個(gè)醫(yī)共體只有一個(gè)法人資格和一個(gè)法人代表。在管理制度上，所有縣域醫(yī)共體都建立了管委會(huì)或理事會(huì)作為決策機(jī)構(gòu)，其中管委會(huì)模式占主導(dǎo)地位。理事會(huì)或管委會(huì)的召開頻率不一，從每周一次到每年一次不等，但以每季度到每半年召開一次的情況較為常見（占比34.6%）。在基層公共衛(wèi)生績效考核方面。75%的衛(wèi)生行政部門表示，公共衛(wèi)生考核的任務(wù)正在從行政部門轉(zhuǎn)移到醫(yī)共體，79.4%的醫(yī)共體表示已經(jīng)制定并執(zhí)行了績效考核方案，而89.7%的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)表示績效考核結(jié)果與工資直接掛鉤。這些措施有助于提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。

再次，在籌資與支付設(shè)計(jì)維度，醫(yī)保支付方式有待創(chuàng)新。在財(cái)政經(jīng)費(fèi)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的分配上，將資金打包支付給醫(yī)共體賬戶已成為主流做法，分別占到了85.9%和79.6%。幾乎所有縣域都在政府購買服務(wù)方面實(shí)施了標(biāo)化工作量改革。在醫(yī)保基金的分配上，從牽頭醫(yī)院的角度來看，19.7%的牽頭醫(yī)院指出醫(yī)保經(jīng)費(fèi)是直接撥付給醫(yī)共體的；50.6%的牽頭醫(yī)院表示醫(yī)保經(jīng)費(fèi)是根據(jù)各成員單位上一年度經(jīng)費(fèi)使用情況匯總后撥付給醫(yī)共體的；而29.6%的牽頭醫(yī)院透露醫(yī)保經(jīng)費(fèi)依舊按照舊有方式直接撥付給各成員單位。這表明，盡管“打包”支付已成為規(guī)定動(dòng)作，但在制度細(xì)節(jié)的設(shè)定上，例如總額確定規(guī)則、結(jié)余資金的利用等方面，尚未實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理的優(yōu)化，仍然延續(xù)了以往的慣性做法。

最后，在組織管理一體化維度，人事管理存在掣肘。在財(cái)務(wù)管理方面，64個(gè)樣本縣域中有35個(gè)已經(jīng)建立并實(shí)施了總會(huì)計(jì)師制度，62個(gè)縣域設(shè)立了財(cái)務(wù)管理中心。然而，近九成的牽頭醫(yī)院指出，盡管醫(yī)共體財(cái)務(wù)賬戶已統(tǒng)一，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍保留了各自的分賬戶。超過一半的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)表示，目前尚未撤銷獨(dú)立的財(cái)務(wù)賬戶和會(huì)計(jì)崗位。在藥品與床位管理方面，所有衛(wèi)健部門均表示已實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體的統(tǒng)一采購，但在統(tǒng)一配送和統(tǒng)一支付方面尚未實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。36.8%的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院合作開展了聯(lián)合床位項(xiàng)目。在信息管理方面，所有衛(wèi)健部門確認(rèn)縣域醫(yī)共體內(nèi)已實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，82.1%的牽頭醫(yī)院表示已建立統(tǒng)一的信息管理平臺(tái)，其中46%的醫(yī)共體信息平臺(tái)已經(jīng)投入使用。在人事編制管理方面，64個(gè)樣本縣域中有35個(gè)已將醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制使用管理權(quán)限下放給醫(yī)共體，而僅有7個(gè)縣域進(jìn)行了編制分類核定。一些醫(yī)共體在人事編制上進(jìn)行了創(chuàng)新嘗試，例如將基層新進(jìn)人員的人事檔案掛靠在牽頭醫(yī)院，但崗位仍受限于編制限制。加之基于編制崗位的財(cái)政和薪酬制度尚未改變，這些因素共同導(dǎo)致人事編制領(lǐng)域的改革進(jìn)展緩慢。

縣域醫(yī)共體改革的局限性昭示了其未來改革的方向，即向以人民健康為中心的健康共同體邁進(jìn)。事實(shí)上，醫(yī)保支付方式改革在引領(lǐng)“三醫(yī)”協(xié)同治理中扮演著關(guān)鍵角色。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供給側(cè)改革亟需激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力。從“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”到“三醫(yī)協(xié)同”，醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)奠定了堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)。我們的研究顯示，縣域醫(yī)共體改革在整合服務(wù)提供體系與籌資體系方面取得了進(jìn)展，但籌資與支付設(shè)計(jì)對(duì)提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力的影響尚不夠顯著，（涂怡欣：《縣域醫(yī)共體對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的影響及作用機(jī)制研究》，博士學(xué)位論文，浙江大學(xué)，2023年，第124頁。）這也指明了未來改革的重點(diǎn)和方向。在第一階段，縣域醫(yī)共體改革以組織管理體系創(chuàng)新為特點(diǎn)，初步提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與績效。現(xiàn)在，迫切需要進(jìn)入第二階段，即以醫(yī)保支付方式改革為核心的供給側(cè)改革，這將是推動(dòng)縣域醫(yī)療共同體向健康共同體轉(zhuǎn)型、實(shí)現(xiàn)以人民健康為中心目標(biāo)的重要保障。

縣域健康共同體致力于構(gòu)建起一套以居民健康為導(dǎo)向，深度整合醫(yī)療服務(wù)與疾病預(yù)防資源，強(qiáng)調(diào)多元主體共同參與、協(xié)同合作的創(chuàng)新型健康服務(wù)范式。與1.0版的縣域醫(yī)共體相比，2.0版的縣域健共體在強(qiáng)化組織內(nèi)部管理創(chuàng)新實(shí)踐的同時(shí)，更加聚焦于組織網(wǎng)絡(luò)間的協(xié)同治理效能優(yōu)化，尤其是通過醫(yī)保支付方式的改革來實(shí)現(xiàn)這一治理機(jī)制。通過醫(yī)保支付方式改革，構(gòu)建起一種能夠有效平衡醫(yī)療服務(wù)供方、醫(yī)保支付保方以及患者三方利益訴求的動(dòng)態(tài)激勵(lì)結(jié)構(gòu)，促成三方在可持續(xù)發(fā)展框架下的行為調(diào)適與規(guī)范?？h域健康共同體將健康績效置于更為突出的位置，高度重視居民在健康管理流程中的深度參與以及主體賦權(quán)，積極引導(dǎo)居民實(shí)質(zhì)性融入健康決策環(huán)節(jié)，以此強(qiáng)化疾病預(yù)防成效。同時(shí)，縣域健康共同體更依賴于健康數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)采集和深度分析，借助前沿信息技術(shù)賦能健康管理實(shí)踐與疾病預(yù)防干預(yù)，實(shí)現(xiàn)更高效、更公平、更全面的健康管理目標(biāo)，最終提升區(qū)域人群的健康水平。

（責(zé)任編輯：蘇騰飛）

收稿日期：2024-12-12

作者簡介：涂怡欣，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院博士后、助理研究員；郁建興（通信作者），浙江大學(xué)公共管理學(xué)院、浙江工商大學(xué)教授。

基金項(xiàng)目：教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項(xiàng)目“全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程中加快實(shí)現(xiàn)共同富裕研究”（編號(hào)：21JZD019）；教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大專項(xiàng)課題“黨的十八大以來促進(jìn)人的全面發(fā)展與共同富裕的經(jīng)驗(yàn)與成效研究”（編號(hào)：2023JZDZ036）；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目“緊密型縣域醫(yī)共體對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的影響及作用機(jī)制研究”（編號(hào)：23YJC630166）。