抗血小板藥物知多少

動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病主要包括冠心病、腦血管病、腎動(dòng)脈狹窄、閉塞和外周動(dòng)脈疾病等，是影響人類健康的最主要的疾病?！?024年中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》中顯示我國(guó)城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中，動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病占首位，2020 年分別占農(nóng)村、城市死因的 48.00%和 45.86%；每 5 例死亡中就有 2 例死于動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病。近 30 年來(lái)，基于醫(yī)院的臨床技術(shù)服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，我國(guó)的醫(yī)療可及性和質(zhì)量指數(shù)進(jìn)步幅度舉世矚目，多項(xiàng)心血管技術(shù)已處于世界領(lǐng)先或接近領(lǐng)先水平。但我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病在居民疾病死亡構(gòu)成比中仍然居高不下。其原因是人口老齡化加速，不健康飲食、身體活動(dòng)不足和吸煙等與動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病密切相關(guān)的不良生活方式流行，同時(shí)患者健康知識(shí)缺乏，導(dǎo)致對(duì)降脂藥物、抗血小板藥物核心治療依從性差也是主要原因之一。

在門(mén)診或住院病房工作期間，常常遇到不少冠心病、高血壓患者提出這樣的問(wèn)題：我血壓正常、沒(méi)有心絞痛了，是不是抗血小板藥物可以減半或者不用了？長(zhǎng)期服用抗血小板藥物會(huì)不會(huì)傷胃或出現(xiàn)出血等副作用？

動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病發(fā)生、發(fā)展病理過(guò)程，決定抗血小板藥物治療必要性

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的病理過(guò)程。體內(nèi)動(dòng)脈血管如供應(yīng)心臟的冠狀動(dòng)脈、供應(yīng)腦組織的腦動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞因長(zhǎng)期吸煙、高血壓、糖尿病等損傷或因年齡老化退化，血管內(nèi)皮保護(hù)屏障減弱或不完整，循環(huán)血液中血脂主要成分低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）通過(guò)動(dòng)脈血管內(nèi)皮，逐漸在內(nèi)皮下沉積、積聚形成粥樣斑塊。

如積聚產(chǎn)生的斑塊數(shù)量過(guò)多、體積過(guò)大，局部炎癥導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定、破裂，循環(huán)的血液中血小板就會(huì)在動(dòng)脈血管斑塊不穩(wěn)定、破裂處吸附、聚集，并發(fā)血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄、部分或完全阻塞。發(fā)生在冠狀動(dòng)脈，就引起心肌缺血、缺氧或壞死，可能會(huì)導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死；在腦動(dòng)脈就引起缺血性腦卒中、繼發(fā)腦組織出血。如果服用抗血小板藥物治療，就能有效防止循環(huán)的血液中的血小板在斑塊不穩(wěn)定、破裂處吸附、聚集，預(yù)防血栓形成，防止心絞痛、心肌梗死、腦卒中等心血管事件發(fā)生。

多個(gè)循證研究證實(shí)，抗血小板藥物能有效地減低動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病心血管事件。

大量臨床研究證實(shí)，抗血小板治療對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防有顯著益處，抗血小板藥物在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病（冠心?。?、缺血性腦血管疾病和外周動(dòng)脈疾病的治療中得到廣泛運(yùn)用，國(guó)內(nèi)外指南均將雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征和置入藥物洗脫支架患者的Ⅰ類推薦。

阿司匹林是臨床上最初廣泛使用的抗血小板藥物，1989年著名《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了哈佛大學(xué)一項(xiàng)關(guān)于阿司匹林預(yù)防心肌梗死的大型研究報(bào)告，每天325mg阿司匹林患者首次心肌梗死的發(fā)生率降低了44%。超過(guò)十余萬(wàn)患者參與的大型薈萃分析數(shù)據(jù)證實(shí)，每1000個(gè)曾患心血管疾病的患者服用阿司匹林超過(guò)2年，就能減少36人再次發(fā)生心肌梗死、中風(fēng)等心血管事件。

抗血小板藥物氯吡格雷療效已經(jīng)在近20年發(fā)表的多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，44000多例動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者服用氯吡格雷，可顯著降低心絞痛、心肌梗死和腦卒中等心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%～40%。尤其近20年內(nèi)與阿司匹林聯(lián)合預(yù)防急性冠狀動(dòng)脈綜合征和置入藥物洗脫支架患者取得顯著效果，顯著降低心絞痛、心肌梗死、支架置入后再狹窄和腦卒中等心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近期在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的抗血小板藥物吲哚布芬，同樣也有多個(gè)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持。2022年在AHA（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)）科學(xué)會(huì)議/年會(huì)最新科學(xué)研究專場(chǎng)公布，并在全球心血管領(lǐng)域頂級(jí)期刊《循環(huán)》雜志上發(fā)表研究成果。研究結(jié)果顯示吲哚布芬較阿司匹林降低不良心血管臨床事件發(fā)生率27%。2024年在BMC Medicine雜志發(fā)表吲哚布芬和阿司匹林真實(shí)世界的研究，也證實(shí)吲哚布芬、阿司匹林分別與氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合抗血小板治療，吲哚布芬與阿司匹林對(duì)置入藥物洗脫支架患者防止不良心血管臨床事件發(fā)生療效相同。

動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病患者如何選擇抗血小板藥物

目前臨床常用的阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬療效肯定，是動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病患者可以選擇的抗血小板藥物。但臨床醫(yī)生與患者本人都不只是考慮藥物療效，更關(guān)注于藥物的安全性。阿司匹林可能出現(xiàn)反酸、惡心和腹脹等消化道癥狀及皮下出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血。氯吡格雷發(fā)生消化道癥狀相對(duì)較少，但與阿司匹林導(dǎo)致消化道出血的危險(xiǎn)相似，相較阿司匹林，吲哚布芬胃腸反應(yīng)少且出血發(fā)生率低。薈萃分析表明，吲哚布芬對(duì)缺血性心腦血管疾病患者的心血管死亡、心肌梗死和卒中發(fā)生率等方面的作用與阿司匹林相當(dāng)，但總體出血、胃腸道反應(yīng)等的發(fā)生率則低于阿司匹林。多個(gè)研究提示，吲哚布芬可為阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大患者的替代治療。經(jīng)常使用阿司匹林的人群，慢性腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，且血尿酸水平增高；對(duì)于重度腎功能不全患者，服用氯吡格雷可能增加腎臟不良事件發(fā)生率。目前尚無(wú)研究報(bào)道吲哚布芬可引起腎功能損傷或者腎功能惡化。

總之，目前臨床常用的阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬都能有效防治心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬副作用發(fā)生率整體不高。但對(duì)有消化道出血病史、現(xiàn)有消化道癥狀、痛風(fēng)、腎功能不全或出血風(fēng)險(xiǎn)高患者，可以優(yōu)先選擇吲哚布芬。

編輯/肖丹