病案室只是管理病歷的嗎

病案室的作用

病案室是醫(yī)院中的重要部門(mén)，病案管理是病案室工作中的重中之重。病案管理是把患者的病歷、數(shù)據(jù)、信息等資料收集、整理并妥善保管，以保證信息的完整性、安全性、準(zhǔn)確性和可靠性。醫(yī)務(wù)工作者可以通過(guò)病案室快速獲取患者的病史、診斷、治療等主要信息資料，進(jìn)而為臨床診斷、治療提供有力支持。

病案室在醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)院管理方面也有著重要的作用。通過(guò)對(duì)患者病歷資料的分析、研究、總結(jié)，進(jìn)而評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，制定出相應(yīng)優(yōu)化措施，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。

病案也是開(kāi)展醫(yī)學(xué)教學(xué)工作、科研工作的有力資料支持，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研進(jìn)步具有積極作用。

病案室還有保護(hù)患者隱私的責(zé)任。在收集數(shù)據(jù)、使用信息和保管病歷資料的過(guò)程中，病案室的工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)，保證患者隱私信息的安全性。

病案中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)記錄，不只為醫(yī)療業(yè)務(wù)提供可靠依據(jù)。在醫(yī)院的管理工作中，利用病案信息資料能夠準(zhǔn)確分析出醫(yī)院工作的有效性、可行性和安全性，方便醫(yī)院進(jìn)行工作改革。

此外，病案當(dāng)中詳細(xì)記錄著每一位患者的診治過(guò)程，能夠?yàn)橐恍┽t(yī)療糾紛事件、各種傷殘事故處理提供證據(jù)。

病案室的主要工作

病歷管理

病案室負(fù)責(zé)管理醫(yī)院各個(gè)科室患者的病歷信息、出院病歷的回收工作。病案室工作人員會(huì)對(duì)病歷進(jìn)行專(zhuān)門(mén)收集整理以及歸檔收納，再妥善保存，促使每份病歷都能夠及時(shí)完整地歸檔。在此過(guò)程中，要保證病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性，并保證病歷的收納符合法律要求，保證每份病歷的真實(shí)性、客觀性，詳細(xì)記錄患者的診療全過(guò)程，進(jìn)而為以后的醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研工作、醫(yī)學(xué)教學(xué)等提供有力的依據(jù)。

醫(yī)療質(zhì)量管理

病案室還負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)控，是病案質(zhì)量控制的最后一關(guān)。病案室工作人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行記錄并及時(shí)反饋至相關(guān)科室、責(zé)任醫(yī)師及相關(guān)管理部門(mén)。定期對(duì)全院病案質(zhì)量檢查情況進(jìn)行總結(jié)、分析、反饋，有效提高病案質(zhì)量。同時(shí)，病案室還要對(duì)病案進(jìn)行有序編碼，做好分類(lèi)工作，方便后續(xù)查詢(xún)和管理。

借閱及復(fù)印服務(wù)

病案室還會(huì)負(fù)責(zé)病案的借閱及復(fù)印服務(wù)，按照制度和流程為醫(yī)務(wù)人員、管理人員、患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員等提供病案借閱、復(fù)印服務(wù)。各科室要嚴(yán)格遵守醫(yī)院借閱制度，進(jìn)行規(guī)范借閱并及時(shí)歸還。同時(shí)，病案室需要做好借閱登記以及后續(xù)的催還工作，進(jìn)而保證病案的安全性。

醫(yī)學(xué)教育以及科研工作

病案室還要對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療過(guò)程、醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研工作等提供有力的資料支持，為醫(yī)院的管理決策、優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)、科研項(xiàng)目順利開(kāi)展等提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

當(dāng)前病案室的不足

病案室的信息化水平不高

雖然部分醫(yī)院已經(jīng)運(yùn)用了電子病歷系統(tǒng)，但是數(shù)據(jù)整合、信息共享等方面依然有很多問(wèn)題，致使各科室醫(yī)生在查閱病歷資料時(shí)需要在不同系統(tǒng)間切換，從而浪費(fèi)時(shí)間，影響工作效率和質(zhì)量。

病案室的存儲(chǔ)以及管理方式落后

部分醫(yī)院依然采用紙質(zhì)病歷，占據(jù)醫(yī)院庫(kù)房大量空間，很容易受到天氣、溫度等外界因素影響而使病歷出現(xiàn)受潮、損壞等情況，不能長(zhǎng)期、完整保存，不利于后續(xù)查閱、管理等工作的開(kāi)展。而且，紙質(zhì)病歷的檢索和整理也非?，嵥椤?fù)雜，難以快速進(jìn)行查詢(xún)。

病案室工作人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)不高

當(dāng)前，部分醫(yī)院病案室的工作人員并不是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)出身，對(duì)病案管理方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及專(zhuān)業(yè)技能掌握不夠熟練，在病案數(shù)據(jù)整理、編碼、收納歸檔等工作中很容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案管理工作的重視程度，提升病案室工作人員的專(zhuān)業(yè)水平。

病案室的隱私保護(hù)不夠

病歷中主要記錄患者的個(gè)人信息以及病史、病情數(shù)據(jù)等信息，若是保管不妥善，很容易造成信息泄露或被不法人員非法獲取，給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病案室的信息化水平，優(yōu)化改革存儲(chǔ)管理方式，加強(qiáng)人員配置，提高工作人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，并做好相應(yīng)的隱私保護(hù)等工作，從而有效改善病案管理的質(zhì)量和效率，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

作者單位|臨沂市康復(fù)醫(yī)院