肛腸科青年醫(yī)師進(jìn)行基本技能培訓(xùn)的實(shí)踐與思考

劉志華

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院肛腸科，廣東廣州 510700

外科學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科，除了需要掌握基本知識外，更注重對基本技能的熟練掌握，青年醫(yī)師富有活力，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，易于接受新事物，因此，外科青年醫(yī)師的培養(yǎng)對于外科學(xué)的發(fā)展起著重要的作用[1]。肛腸科病種多，發(fā)病率高，各類手術(shù)相差較大[2]，且術(shù)后護(hù)理極其重要。因此，肛腸科醫(yī)師的培訓(xùn)難度高，培訓(xùn)過程復(fù)雜，需要進(jìn)行深入的研究。

1 肛周常見疾病簡介

肛腸科常見病包括痔、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、便秘、結(jié)直腸腫瘤等疾病 。痔是一種十分常見的疾病，在民間有“十人九痔”的說法，典型臨床表現(xiàn)為：疼痛、便后滴血、肛門腫物脫出（俗稱脫肛）、排便困難、瘙癢等。根據(jù)解剖特點(diǎn)可分為：內(nèi)痔、外痔、混合痔。痔的形成原因包括：（1）不良飲食習(xí)慣（飲酒、辛辣食物）；（2）不良如廁習(xí)慣；（3）職業(yè)?。ň米⒕门P）；（4）便秘；（5）女性懷孕和分娩；（6）其他疾病（如直腸惡性腫瘤等所致）。痔病分度主要針對內(nèi)痔而分為四度：Ⅰ度，便時(shí)帶血，無內(nèi)痔脫出；Ⅱ度，便時(shí)帶血，伴內(nèi)痔脫出，便后可自行還納；Ⅲ度，便時(shí)偶帶血，內(nèi)痔脫出，須用手還納；Ⅳ度，內(nèi)痔脫出，不能還納。血栓痔是痔的一種特殊類型，常因過食辛辣刺激食物，刺激引起，另外吸煙也有一定的誘發(fā)作用?；颊吒亻T腫脹、疼痛明顯，且伴有有異物感，肛檢可見肛周或肛管皮下有葡萄狀暗紫色腫物，或有輕度糜爛出血。嵌頓痔疼痛明顯，肛管、直腸黏膜下移，脫出嵌頓不能還納，反復(fù)刺激肛門而引起括約肌痙攣，導(dǎo)致痔靜脈、淋巴回流障礙，常伴有血栓形成，是痔最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。環(huán)狀痔，也叫“梅花痔”，是指內(nèi)痔或混合痔累及肛管的環(huán)周，是痔瘡較重時(shí)的表現(xiàn)，多見于肛門肌肉松弛的患者，老年人、便秘患者、女性及體弱多病者多見。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院肛腸外科已完成數(shù)千例痔瘡手術(shù)，手術(shù)安全，患者滿意度高。包括：（1）血栓性外痔剝離術(shù) ：適用于血栓性外痔保守治療后疼痛不緩解或腫塊不縮小者；（2）傳統(tǒng)痔切除術(shù)： 即外剝內(nèi)扎術(shù)；（3）痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：PPH手術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少；（4）內(nèi)痔套扎術(shù)：負(fù)壓套扎療法簡便、安全而微創(chuàng)，無疼痛，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短或無需住院，是治療內(nèi)痔和年老患者的好方法。痔瘡手術(shù)后要注意飲食，不要吃辛辣刺激食物，禁止喝酒抽煙。避免久坐久站、多運(yùn)動、避免疲勞，飲食不宜過多、過飽，以免因大便干燥，排出困難而減緩了痔瘡手術(shù)后的恢復(fù)。調(diào)整飲食是治療便秘的重要環(huán)節(jié)。 主要包括：（1）少吃高脂肪、高蛋白質(zhì)食物，高脂肪、高蛋白質(zhì)食物可使大便排泄緩慢，導(dǎo)致便秘從而加重癥狀；（2）多進(jìn)食膳食纖維類食物，如芹菜、大白菜、菠菜、花菜、韭菜等，膳食纖維消化后殘?jiān)^多，可促進(jìn)糞便成型，刺激腸道蠕動，使糞便易于排出；（3）多吃水果：如有潤滑作用的香蕉、蘋果，還有核桃、花生、芝麻等具有潤腸通便的作用，能通過改善便秘而減輕患者癥。

肛裂是消化道出口從齒線到肛緣這段最窄的肛管組織表面裂開，反復(fù)不愈的一種疾病臨床表現(xiàn)：疼痛、便血、便秘肛裂分期：根據(jù)病情輕重可分為三期：Ⅰ期肛裂：初發(fā)肛裂，即新鮮肛裂或早期肛裂。通常傷口表淺，伴有出血，鮮紅色；Ⅱ期肛裂：指肛管部位的潰瘍性裂口，較Ⅰ度深，一般不伴有肥大肛乳頭、前哨痔等；Ⅲ期肛裂：陳舊性肛裂，裂口呈陳舊性潰瘍，合并肛乳頭肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘺管及肛隱窩炎癥等。肛裂的治療方法主要包括：（1）擴(kuò)肛：主要適用Ⅰ、Ⅱ期肛裂。操作簡便，對緩解肛門劇痛有一定效果，但會復(fù)發(fā)；（2）手術(shù)治療：采取“肛裂切除+內(nèi)擴(kuò)約肌切斷術(shù)”肛管松解術(shù)，這是臨床最安全可靠的手術(shù)方法。

肛周膿腫又稱肛管直腸周圍膿腫，中醫(yī)稱為肛癰。肛周膿腫指肛門周圍、肛管心及直腸周邊的急性感染，屬于細(xì)菌感染，是肛瘺的前身。肛周膿腫發(fā)生后應(yīng)認(rèn)真對待，發(fā)生在肛門兩側(cè)的坐骨直腸窩和骨盆直腸窩及男性前側(cè)的會陰筋膜下的膿腫最為險(xiǎn)，如果不及時(shí)處理，可能會導(dǎo)致感染性休克，甚至危及生命。型臨床表現(xiàn)：疼痛、發(fā)熱。本病的治療沒有太多選擇，治愈的方法只有手術(shù)，且越早越好。（1）抽膿減壓：局部消毒，用注射器從膿腫最薄弱處刺入膿腔，抽凈膿液。本方法可以暫時(shí)減輕膿腔張力，緩解疼痛，適用于臨時(shí)的應(yīng)急處理，但不能代替手術(shù)。（2）切開排膿：屬于暫時(shí)性的應(yīng)急處理，或是二次手術(shù)療法的第一次手術(shù)?？裳杆贉p輕癥狀，但不能代替根治術(shù)，待瘺管形成，內(nèi)口明確，再行根治術(shù)。（3） 根治術(shù)： ①低位膿腫-直接切開。②馬蹄膿腫-切開加曠置。③高位膿腫掛線術(shù)。④高位膿腫-等壓引流術(shù)。注意：肛周膿腫如不處理內(nèi)口多會形成肛瘺，所以初次手術(shù)如僅行切開術(shù)，必須行二次手術(shù)處理內(nèi)口。

肛瘺多由肛周膿腫發(fā)展而來，形成肛周肉芽腫性管道，包括內(nèi)口、瘺管、外口等三部分，伴有慢性炎癥、肛周滲液。典型臨床表現(xiàn)：肛瘺外口反復(fù)流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀。按復(fù)雜程度可分為：（1）單純肛瘺：單純性肛瘺是指肛門旁皮膚僅有一個(gè)外口。直通入齒線上肛隱窩之內(nèi)口者，稱為內(nèi)外瘺，又叫完全瘺；若只有外口而無內(nèi)口，稱為外肛瘺，又叫外盲瘺；若只有內(nèi)口與瘺管相通，而無外口的，稱為內(nèi)肛瘺，又叫內(nèi)盲瘺。（2）復(fù)雜肛瘺：指有2個(gè)或以上內(nèi)口或外口，有2條以上瘺管或支管、盲管的肛瘺。復(fù)雜性肛瘺在肛瘺治療中最為棘手，因其發(fā)病的原因和形式多樣。肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療，否則會發(fā)展復(fù)雜肛瘺，形成支瘺管，復(fù)雜肛瘺治療效果差，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后恢復(fù)慢，且可能會影響肛門功能。低位肛瘺的治療主要是將瘺管全部切開開放或整體切除，靠肉芽組織慢慢填充使傷口愈合。低位肛瘺因瘺管位于外括約肌深部以下，因此，切開后損傷括約肌淺部和皮下部，術(shù)后一般不會出現(xiàn)肛門失禁。 肛瘺掛線術(shù)也叫掛線療法，指利用橡皮筋的機(jī)械性壓迫作用，慢慢切開肛瘺瘺管，從而達(dá)到治療目的。因操作簡單、出血少、換藥方便等，應(yīng)用廣泛。

直腸癌是從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處的惡性腫瘤，也是最常見的癌癥之一，發(fā)病率和死亡率位列第三位。直腸癌早期多無典型癥狀，部分病人會不典型癥狀包括：便血、排便習(xí)慣改變、粘液便、里急后重、腹瀉、便秘等表現(xiàn)。患者晚期還有腹痛、排便不暢、消瘦等。診斷：（1）大便潛血檢查；（2）直腸指檢；（3）內(nèi)鏡檢查；（4）影像學(xué)檢查：Ⅰ飲劑灌腸檢查；Ⅱ腔內(nèi)B超檢查；ⅢCT；（5）腫瘤標(biāo)記物：即癌胚抗原CEA預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)；（6）其他檢查：女性患者直腸前壁腫瘤應(yīng)行婦科檢查，男性患者可能伴有泌尿系癥狀時(shí)應(yīng)行膀胱鏡檢查。直腸癌的治療需要以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。由于各種療法均有一定的效果，因此，直腸癌總體治療效果較好。目前直腸癌面臨的主要問題在于早診率低、治療模式不規(guī)范、生存率及術(shù)后生活質(zhì)量仍有待提高等。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率日益增高，且具有低位直腸癌和青年人直腸癌比例高的流行病學(xué)特點(diǎn)。傳統(tǒng)的Miles手術(shù)需要切除肛門，嚴(yán)重影響患者術(shù)后排便功能，同時(shí)可能對盆底神經(jīng)叢保護(hù)不佳，致使術(shù)后尿失禁、性功能減退等并發(fā)癥增多，而低位直腸癌患者術(shù)后三大功能（排便、排尿及性功能）的保護(hù)一直是肛腸外科醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)。因此，低位直腸癌保肛術(shù)的開展，同時(shí)性功能和排尿功能的保留也已成為我們關(guān)注的焦點(diǎn)，為規(guī)范我國結(jié)直腸癌的治療模式和提高生存率及術(shù)后生活質(zhì)量做出了貢獻(xiàn)。此外，術(shù)前新輔助治療后可以使腫瘤體積不同程度地縮小，癌周浸潤程度降低，腫瘤下緣與齒線間的距離增加，控制術(shù)前存在的微小癌及亞臨床病灶，從而達(dá)到術(shù)前降期和增加手術(shù)保肛率的效果。

2 肛腸外科基本技能培訓(xùn)簡介

外科基本技能培訓(xùn)（basic surgical technical training，BST）涵蓋了普外科、泌尿外科、婦科、骨科、心外科等多個(gè)科室，按照醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線又可分為外科基礎(chǔ)（BST1）、專科基礎(chǔ)（BST2）和腔鏡基礎(chǔ)（BST3）等三個(gè)難度等級。其中BST1包括：傷口閉合與關(guān)閉技術(shù)，腹部切口與縫合，復(fù)雜傷口處理等；BST2包括：胃腸吻合，腸腸吻合，血管吻合等?？萍夹g(shù)；而BST3則主要為腹腔鏡微創(chuàng)操作基礎(chǔ)，包括傳遞、夾持、剪切、縫合等腹腔鏡技能，并可在動物身上開展相關(guān)微創(chuàng)操作練習(xí)[3]。

目前多家醫(yī)院已設(shè)立了腹腔鏡培訓(xùn)基地，青年醫(yī)生的培訓(xùn)練習(xí)起到了重要的作用[4]。其中BST1培訓(xùn)目的主要是提高外科臨床醫(yī)生傷口愈合的理念與傷口關(guān)閉技術(shù)，其培訓(xùn)模塊包括：皮膚皮下組織管理科學(xué)：傷口愈合機(jī)制、瘢痕管理、美容縫合技術(shù)以及傷口關(guān)閉技術(shù)，包括各種腹部切口的關(guān)閉、感染切口的處理與關(guān)閉、長切口的關(guān)閉等。在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行專科訓(xùn)練（BST2），提高外科青年醫(yī)生的基本縫合技術(shù)，尤其是腸腸吻合和胃腸吻合。在熟練掌握上述培訓(xùn)技術(shù)之后，則進(jìn)入高級培訓(xùn)階段（BST3），主要是了解腹腔鏡手術(shù)器械及縫合材料的使用，熟練掌握腔鏡下抓持、傳遞、剪切、縫合打結(jié)等基礎(chǔ)操作技能，并進(jìn)一步熟悉腔鏡下左右手配合、視覺轉(zhuǎn)換和各種操作動作、有利于腔鏡下操作技能的整體提高，同時(shí)掌握腔鏡下縫合技巧和打結(jié)技術(shù)：八字縫合、間斷縫合、連續(xù)縫合等，其培訓(xùn)對象主要針對副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師等。BST3的主要培訓(xùn)模塊包括了夾豆子（傳遞）、軌道移圈（傳遞）、穿隧道（傳遞）、套圈（傳遞）、高低柱（手眼配合）、剪線圈（剪切）、剝葡萄（分離）、硅膠（縫合）等。針對于剛開展或即將開展腔鏡手術(shù)的副主任醫(yī)師、主治或高年資住院醫(yī)師，可以進(jìn)一步使用組織標(biāo)本和活體小動物來模擬相應(yīng)操作，例如，使用腸管來模擬腔鏡下的腸腸吻合，還可以進(jìn)一步地使用大鼠，可以模擬到皮膚切開、游離、縫合等操作，手感更加真切。

3 模塊化、進(jìn)階式BST培訓(xùn)

在實(shí)踐過程中，我們提出了模塊化、進(jìn)階式的技能培訓(xùn)。通過“皮膚縫合-胃腸吻合-腔鏡技術(shù)-術(shù)后護(hù)理”四個(gè)模塊進(jìn)行基本技能訓(xùn)練，首先掌握肛腸外科的術(shù)后護(hù)理基本知識，包括飲食注意事項(xiàng)、術(shù)后清洗坐浴、定期換藥、復(fù)查等；進(jìn)而逐步掌握開腹縫合技術(shù)，胃腸?？瓶p合技術(shù)直至腔鏡技術(shù)，由基本技術(shù)逐步進(jìn)階到高級技能訓(xùn)練，從而提高肛腸外科醫(yī)生的技術(shù)水平。

具體實(shí)踐安排包括：按照四個(gè)模塊選拔帶教老師，制作教學(xué)課件、操作錄像。通過集體備課題，使所有帶教老師熟練掌握每個(gè)模塊的操作要點(diǎn)及詳細(xì)的操作過程，教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化。講課分期進(jìn)行學(xué)員招募，每期約10人，培訓(xùn)周期1個(gè)月左右，每周一進(jìn)行帶教老師授課，周二到周五進(jìn)行操作練習(xí)，結(jié)合錄像反復(fù)學(xué)習(xí)訓(xùn)練，四周后進(jìn)行技能考核?？己朔譃槔碚摽己?、胃腸吻合操作考核及腔鏡技能考核。

4 教學(xué)效果

皮膚縫合、胃腸吻合、術(shù)后護(hù)理等模塊多數(shù)學(xué)員可以掌握，但腔鏡技術(shù)難度大，要求高，低年資醫(yī)師及研究生較難掌握。尤其是軌道移圈、高低柱等項(xiàng)目，要在規(guī)定時(shí)間完成較難，總體合格率在80%左右，多數(shù)學(xué)員經(jīng)過課余反復(fù)訓(xùn)練后最終合格。培訓(xùn)后對學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，總體反饋，通過BST培訓(xùn)，對肛腸外科的理念的認(rèn)識，基本技能的掌握方面均有明顯提高，取得了滿意的效果。對于部分學(xué)員學(xué)習(xí)效果較差者，可進(jìn)行私下反復(fù)練習(xí)，增加操作熟練程度，課堂培訓(xùn)后，可增加一定的課外練習(xí)時(shí)間，從而提高培訓(xùn)效果。

5 教學(xué)意義

5.1 對肛腸科醫(yī)生的培養(yǎng)起到了重要的作用

我國目前尚沒有一套完整的肛腸醫(yī)生培養(yǎng)體系，導(dǎo)致住院醫(yī)師水平各異。年輕醫(yī)師的外科技能操作水平普遍較差，如果進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，較難完成日常的外科工作，容易出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾增加。模塊化、進(jìn)階式BST培訓(xùn)是筆者總結(jié)出的較為有效的培訓(xùn)方法，同時(shí)與各大醫(yī)院，醫(yī)生交流后提出的有培訓(xùn)方案，并征求了廣大學(xué)員及帶教老師的意見，使培訓(xùn)內(nèi)容簡潔、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，大提高了培訓(xùn)效率，對肛腸科醫(yī)生的發(fā)展有著重要的指導(dǎo)作用[6]。

5.2 教學(xué)相長，帶教統(tǒng)一、規(guī)范化

通過對學(xué)員的培訓(xùn)，帶教老師也逐步總結(jié)教學(xué)的相關(guān)方法，從而全面提高培訓(xùn)的綜合效果。為住院醫(yī)師的更好的發(fā)展奠定的基礎(chǔ)。同時(shí)，通過集體備課及課后總結(jié)，帶教老師的教學(xué)能力和教學(xué)水平也不斷提高，積累豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，通過與學(xué)員的溝通和交流，不斷提高自己的教學(xué)能力，通過PPT制作、教學(xué)錄像拍攝等，提高多媒體教學(xué)水平。并逐漸總結(jié)出個(gè)體化的教學(xué)方法[7-8]。

5.3 考核規(guī)范化

通過理論、操作、腔鏡等不同的考核內(nèi)容，總結(jié)出反映學(xué)員能力的考核體系。對于沒有達(dá)到要求的學(xué)員，仍需要反復(fù)練習(xí)，并進(jìn)行補(bǔ)考，最終完成培訓(xùn)，提高技能水平[9-10]。

6 問題與對策

要開展好相關(guān)的培訓(xùn)，首先要有領(lǐng)導(dǎo)的支持，統(tǒng)一認(rèn)識，合理安排青年醫(yī)師工作，確保人員按時(shí)參加培訓(xùn)，對于請假兩次以上的學(xué)員，必須重新申請培訓(xùn)[5]。由于背景及性趣愛好不同，有些青年醫(yī)師積極性不高，必須積極鼓勵(lì)青年醫(yī)師參加培訓(xùn)。切忌忽略基本理論的學(xué)習(xí)，在外科基本技能培訓(xùn)的同時(shí)，尚需要注意基本理論知識的學(xué)習(xí)，理論結(jié)合實(shí)踐，提高醫(yī)生的綜合素質(zhì)[11-12]。帶教老師的教學(xué)水平也需要不斷提高，其必須具備扎實(shí)的基本功，過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)和良好的教學(xué)水平，也需要不斷學(xué)習(xí)，改進(jìn)教學(xué)方法。此外，尚需注意因才施教，根據(jù)不同學(xué)員的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化教學(xué)，對于掌握不好的技能反復(fù)練習(xí)，從而完成教學(xué)任務(wù)[13-15]。

總之，規(guī)范的BST培訓(xùn)對于肛腸外科醫(yī)生的成長極為重要，我們推出的模塊化、進(jìn)階式的培訓(xùn)方法對于醫(yī)生綜合素質(zhì)的提高有重要的作用，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用，我們也會在實(shí)踐中不斷改良教學(xué)方法，期待培養(yǎng)效果越來越好。