網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的“好病人”：醫(yī)生眼中的“百度病患”與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息

〔摘要〕 “百度病患”是先根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)引擎、在線醫(yī)療平臺(tái)或醫(yī)療人工智能等方式搜尋網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)行自我診斷而后再前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)求診的患者。通過(guò)對(duì)20位臨床醫(yī)生的深度訪談，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生能普遍認(rèn)識(shí)到百度病患的網(wǎng)絡(luò)自診現(xiàn)象；醫(yī)生更偏好高依從且易溝通的“網(wǎng)絡(luò)好病人”，他們多為年輕且高學(xué)歷的男性患者；醫(yī)生對(duì)專業(yè)的在線醫(yī)療平臺(tái)和醫(yī)療人工智能提供的信息持開(kāi)放態(tài)度，但認(rèn)為它們只能起到輔助作用；還有不少醫(yī)生出于避責(zé)動(dòng)機(jī)而不愿意介入患者的醫(yī)學(xué)信息搜尋行為。堅(jiān)持更為均衡的醫(yī)患研究視角，考慮中國(guó)醫(yī)生所處的執(zhí)業(yè)生態(tài)等制度因素的強(qiáng)有力影響，才能更有效地建立更具人性化的智能醫(yī)學(xué)模式，并消弭醫(yī)生對(duì)于特定“百度病患”群體的隱性歧視。

〔關(guān)鍵詞〕 百度病患；網(wǎng)絡(luò)自診；病人角色；在線醫(yī)療；醫(yī)患信任

〔中圖分類號(hào)〕C912. 6 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1000 - 4769 （2025） 01 - 0100 - 09

〔基金項(xiàng)目〕 國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目“醫(yī)患社會(huì)心態(tài)的網(wǎng)絡(luò)空間治理研究”（20ASH015）

一、背景與問(wèn)題

曾有醫(yī)生用生動(dòng)的語(yǔ)言指出，“醫(yī)生有兩個(gè)天敵——‘他們’和‘網(wǎng)上’”，因?yàn)椤敖?jīng)常有病人這樣問(wèn)我：……‘醫(yī)生，他們說(shuō)我還不用吃藥’‘醫(yī)生，他們說(shuō)這個(gè)不用抽血的……’還有些相對(duì)年輕的病人會(huì)邊看著手機(jī)邊這樣對(duì)我說(shuō)：‘醫(yī)生，網(wǎng)上不是這么說(shuō)的……’”① 這一行醫(yī)體會(huì)反映了患者就醫(yī)過(guò)程中的兩類“參照系”：其他患者，以及網(wǎng)絡(luò)信息。與前一種早已有之的參照群體（即其他患者）相比，網(wǎng)絡(luò)上的醫(yī)學(xué)和健康信息（方便起見(jiàn)，以下統(tǒng)稱網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息）更具有當(dāng)下的時(shí)代特征。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及、在線醫(yī)療平臺(tái)的興起以及近年來(lái)各類醫(yī)療人工智能的涌現(xiàn)，普通人群獲取網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息的渠道日益豐富，接觸頻率和接觸場(chǎng)景也不斷增加。與此同時(shí)也產(chǎn)生了所謂的“百度病患”群體，即先根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)引擎、在線醫(yī)療平臺(tái)或醫(yī)療人工智能等方式搜尋網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)行自我診斷（即“網(wǎng)絡(luò)自診”），而后再前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)求診的患者。② 這種結(jié)合了醫(yī)生、患者和信息技術(shù)及其現(xiàn)實(shí)載體（如電腦、手機(jī)、醫(yī)療人工智能等）的“醫(yī)-機(jī)-患”的醫(yī)患溝通模式，已對(duì)良性醫(yī)患關(guān)系的結(jié)成構(gòu)成新的挑戰(zhàn)。

針對(duì)這一現(xiàn)象，已有許多研究從患者視角探討網(wǎng)絡(luò)自診現(xiàn)象的成因及其對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響，并提出如網(wǎng)絡(luò)疑病、網(wǎng)絡(luò)健康焦慮、網(wǎng)絡(luò)健康信息搜尋與回避等新的概念，反映出網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)對(duì)普通大眾的多重影響。① 這些研究較為細(xì)膩地展示了不同類型百度患者的心理訴求和現(xiàn)實(shí)困境，豐富了既往多依賴于傳統(tǒng)線下診療場(chǎng)所的醫(yī)患關(guān)系研究。相比之下，基于醫(yī)生視角的類似研究還相對(duì)較少。② 而醫(yī)患關(guān)系作為一種互動(dòng)關(guān)系，離開(kāi)了醫(yī)方視角的參與，就不能了解其得以形成的全部因素。一線臨床醫(yī)生如何理解“百度病患”的網(wǎng)絡(luò)自診行為？他們對(duì)此的心理與行為反應(yīng)是什么？這些反應(yīng)對(duì)于他們的執(zhí)業(yè)體驗(yàn)與醫(yī)患溝通傾向造成了哪些具體影響？這些影響又如何進(jìn)一步潛在地影響了當(dāng)下中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系走向？對(duì)這些問(wèn)題，還需要更多深入的研究加以揭示。

為此，本研究擬立足醫(yī)生視角，通過(guò)半結(jié)構(gòu)化訪談法了解一線臨床醫(yī)生如何認(rèn)識(shí)網(wǎng)絡(luò)自診現(xiàn)象，如何看待百度病患的就醫(yī)行為，如何看待網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息的作用與局限，從而為理解技術(shù)變遷如何影響醫(yī)患關(guān)系提供另一種基于質(zhì)性研究方法的敘事模式。

二、對(duì)象與方法

本文采用半結(jié)構(gòu)訪談法，通過(guò)方便取樣對(duì)來(lái)自我國(guó)東部多個(gè)城市的20位（編號(hào)依次為D01至D20）有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行了深度訪談。男女醫(yī)生各半，來(lái)自內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)等不同專業(yè)科室；年齡范圍在31—50歲之間，平均年齡為39歲；執(zhí)業(yè)年限在5—23年之間，平均執(zhí)業(yè)年限為11年；13位醫(yī)生具有在線醫(yī)療平臺(tái)的接診經(jīng)歷；2位來(lái)自二級(jí)醫(yī)院，其余18位均來(lái)自三級(jí)醫(yī)院；主治醫(yī)師16人，副主任及主任醫(yī)師4人。

研究獲得南開(kāi)大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的許可（批件號(hào)：NKUIRB2024128）。訪談內(nèi)容主要圍繞幾個(gè)核心主題展開(kāi)：首先是探討醫(yī)生和患者對(duì)“好病人”定義的理解；其次是對(duì)“百度病患”現(xiàn)象的分析，探索互聯(lián)網(wǎng)如何改變患者獲取健康信息的方式及其對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響；最后討論在信息技術(shù)普及背景下醫(yī)患信任的構(gòu)建及其挑戰(zhàn)。訪談前，研究者向參與者解釋研究目的和訪談流程，確保參與者對(duì)研究的各個(gè)方面有充分了解。訪談在獲取參與者明確同意后進(jìn)行錄音，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確記錄和后續(xù)分析的便利。訪談中，研究者鼓勵(lì)參與者詳細(xì)分享個(gè)人故事，并在必要時(shí)通過(guò)追加問(wèn)題深入探討。訪談后，由研究者將音頻記錄轉(zhuǎn)寫(xiě)為文本，并在轉(zhuǎn)錄過(guò)程對(duì)參與者的個(gè)人信息做好隱私保護(hù)。訪談時(shí)間為2024年5月至2024年7月，每位醫(yī)生的訪談時(shí)間大約為1—2小時(shí)。

三、結(jié)果與分析

（一）醫(yī)生對(duì)“好病人”的角色期待

雖然門診情境下的醫(yī)患溝通常發(fā)生于陌生的醫(yī)患個(gè)體之間，但這并不意味著他們?nèi)鄙賹?duì)對(duì)方的心理期待。這種心理期待可視為一種特定的心理契約。就醫(yī)生視角下的醫(yī)患關(guān)系而言，這種心理契約主要體現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)其工作對(duì)象即患者的期待，醫(yī)方信任（即醫(yī)生對(duì)患者的信任）通過(guò)比對(duì)契約履行感知狀況與內(nèi)隱期望而得到建立或中斷。③ 實(shí)際上，這種心理契約正是醫(yī)生對(duì)于“好病人”的角色期待。關(guān)于“病人角色”的心理期待與理論闡釋，自帕森斯最早于1951出版的《社會(huì)系統(tǒng)》一書(shū)提出這一概念且進(jìn)行明確界定后①，已得到社會(huì)理論家的重視，并開(kāi)啟了醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的系列研究。這一概念的要義，并非只是客觀陳述病人角色的具體特征，“實(shí)則構(gòu)建了一種理想的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)包含了對(duì)醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)期待”。② 或者說(shuō)，所謂“病人角色”實(shí)際上是社會(huì)理論家對(duì)“好病人”或“理想病人”的一種理論抽象和理想建構(gòu)。

對(duì)現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，他們未必完全了解這些社會(huì)理論家對(duì)病人角色的抽象論述。但這并不影響他們基于自身經(jīng)驗(yàn)去建構(gòu)自身眼中的理想病人角色，然后將現(xiàn)實(shí)中的患者與這種心理預(yù)期相比較。盡管醫(yī)生不一定會(huì)將這種心理比較明顯地形于聲色，但仍在無(wú)形中決定了自身對(duì)患者病情的關(guān)切程度和進(jìn)一步溝通意向。為此，本文在進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談時(shí)先詢問(wèn)了醫(yī)生眼中的“好病人”特征，以期為后續(xù)“百度病患”的分析確立一個(gè)比較標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)訪談結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生期待的“好病人”較為一致：一是在行為上遵守醫(yī)囑，二是在態(tài)度上尊重醫(yī)生，且易于溝通。醫(yī)生的下列回答明顯地體現(xiàn)了這些期待：“能遵醫(yī)囑積極配合治療的病人就算是好病人吧”（D07），“我覺(jué)得好病人嘛，就是能配合治療、信任醫(yī)生，有什么問(wèn)題也好好溝通”（D13），“好病人應(yīng)該是能夠積極配合治療、遵守醫(yī)囑、尊重醫(yī)護(hù)人員的人”（D08），“好病人嘛，就是配合治療，相信醫(yī)生，不瞎折騰”（D16）。除此之外，還有一些醫(yī)生表達(dá)對(duì)于主動(dòng)交流、積極學(xué)習(xí)的期待，如“好病人會(huì)主動(dòng)提出問(wèn)題，積極了解病情和治療選項(xiàng)，這有助于我們根據(jù)病人的實(shí)際情況制定更適合的治療方案”（D09），“好病人會(huì)積極地與醫(yī)生溝通，了解自己的病情和治療方案，提出自己的疑問(wèn)和想法”（D10），但并不是所有醫(yī)生都有這種要求?？傮w而言，行動(dòng)上“聽(tīng)話”（即“遵醫(yī)囑”）是第一位的，只要能做到這點(diǎn)，基本上就達(dá)到好病人的底線標(biāo)準(zhǔn)；態(tài)度上“尊重”“好溝通”是次要的，這可使醫(yī)患溝通更為順暢；其他的積極品質(zhì)則是非必要的，有更好，沒(méi)有也不影響診療的開(kāi)展。

套用西方醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的概念，醫(yī)生對(duì)“好病人”的角色期待似可概括為體現(xiàn)了“家長(zhǎng)制”醫(yī)患關(guān)系（medical paternalism）的構(gòu)想，即在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生傾向于以居高臨下的權(quán)威者、指導(dǎo)者、命令者的姿態(tài)要求病人服從自身的治療安排。但現(xiàn)實(shí)并不如此簡(jiǎn)單。不可否認(rèn)，“聽(tīng)話好溝通”是醫(yī)生最期待的患者，這既能讓他們感受到患者對(duì)自身專業(yè)技能的尊重，也能減少醫(yī)患溝通的時(shí)間和精力成本，體現(xiàn)出醫(yī)生作為職業(yè)權(quán)威在醫(yī)患關(guān)系中對(duì)支配地位的追求。但是，這種理論構(gòu)想其實(shí)是以美國(guó)為代表的西方社會(huì)中個(gè)人執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，以及這些醫(yī)師的職業(yè)聯(lián)盟即醫(yī)師協(xié)會(huì)為社會(huì)背景而提煉。在這種職業(yè)體制下，所謂的醫(yī)患關(guān)系主要限定于個(gè)體間的醫(yī)師與患者之間在“求診-施治”過(guò)程中的互動(dòng)關(guān)系。在這種關(guān)系中，醫(yī)與患之間的角色交流，可較便捷地視為兩個(gè)獨(dú)立個(gè)體因共同的主題（即疾?。┒a(chǎn)生的對(duì)于治療關(guān)系主導(dǎo)權(quán)的爭(zhēng)奪過(guò)程，并更多地體現(xiàn)為醫(yī)師利用自身在醫(yī)療知識(shí)與職業(yè)培訓(xùn)方面的優(yōu)勢(shì)地位而建構(gòu)自身權(quán)威的過(guò)程。這當(dāng)然也部分地概括了中國(guó)社會(huì)中醫(yī)患關(guān)系的一大側(cè)面。

但在中國(guó)，以及原來(lái)諸多東歐國(guó)家的醫(yī)生，都不能僅視為是可以完全獨(dú)立自主行動(dòng)的健康信息和醫(yī)療服務(wù)提供者。相反，他們首先是嵌入現(xiàn)代醫(yī)院管理體制中的職業(yè)人，其角色行為深受制度因素的左右與牽制，由此形成的對(duì)“好病人”的期待，其實(shí)也暗藏了現(xiàn)代國(guó)家治理對(duì)社會(huì)秩序的建構(gòu)需求。對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這往往意味著他們具有一種“單位人”的社會(huì)屬性，需要服從醫(yī)院管理和政府監(jiān)管的多種要求，其行醫(yī)過(guò)程也由此具有明顯的組織行為而非個(gè)體行為特征。在這種執(zhí)業(yè)生態(tài)中，其職業(yè)自主性高度受制于國(guó)家主導(dǎo)性，醫(yī)療體制首先是國(guó)家管理系統(tǒng)或國(guó)家機(jī)器的有機(jī)組成部分，醫(yī)生個(gè)體則是首先附屬于這種治理體制下的“單位人”，其救死扶傷的醫(yī)者職責(zé)，既是醫(yī)生職業(yè)的天職，也是集體主義制度的要求。③ 而作為“單位人”，至少有兩方面的因素是醫(yī)生個(gè)人無(wú)法完全控制的：一是接診量，以及隨之而來(lái)的單位時(shí)間內(nèi)的門診工作強(qiáng)度；二是接診過(guò)程可能形成的風(fēng)險(xiǎn)，包括被病人罵、投訴甚至軀體攻擊等。

因此，門診行為不僅僅是一種簡(jiǎn)單的診療過(guò)程，也是一種職業(yè)角色的扮演過(guò)程，同時(shí)還是一種職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的控制過(guò)程。這種使得醫(yī)生的接診行為不是一種簡(jiǎn)單的“疾病探查-處方開(kāi)具”狹義醫(yī)學(xué)行為，還是一種涉及管理職業(yè)印象、適應(yīng)工作強(qiáng)度、控制職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等多重社會(huì)性內(nèi)涵的復(fù)雜行為，其接診過(guò)程也因而有了除“看病”之外的多重目的性。這種情況在某種程度上反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的普遍特征。如許多國(guó)外優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的醫(yī)生也普遍面臨就診量過(guò)大、工作時(shí)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)、患者投訴增多等職業(yè)問(wèn)題，即使是國(guó)外的醫(yī)生也會(huì)感慨“一天三次到病房探視病人，額外打幾次電話了解病人的病史，不去打斷病人的喋喋不休——這些舉動(dòng)當(dāng)然都非常棒，但不會(huì)幫助醫(yī)生完成工作。任務(wù)清單還在那里”。① 但是，中國(guó)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境又確實(shí)有中國(guó)情境下的醫(yī)療管理體系和社會(huì)組織體制的穿透性影響，他們所處的是職業(yè)特征與體制特征雙重交織強(qiáng)化而形成的獨(dú)特執(zhí)業(yè)生態(tài)。如國(guó)內(nèi)的醫(yī)院人類學(xué)研究者提醒的，“如不能看到中國(guó)公立醫(yī)院的單位屬性、公益屬性、黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制以及醫(yī)生作為國(guó)家雇員的基本組織特征，就難以精準(zhǔn)地分析醫(yī)院內(nèi)部的權(quán)威結(jié)構(gòu)、管理機(jī)制、人事制度以及醫(yī)院、醫(yī)生與國(guó)家之間的關(guān)系”。② 對(duì)中國(guó)醫(yī)生的許多職業(yè)行為，都應(yīng)在這種基本的制度背景下得到審視和解釋。

由此，中國(guó)的醫(yī)生對(duì)“好病人”的期待，除了西方醫(yī)學(xué)職業(yè)式的無(wú)條件配合治療的“家長(zhǎng)式”期待外，其實(shí)還有“單位人”立場(chǎng)下的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避考量。前一種期待可以認(rèn)為是一種效率最大化的期待，目的是便于醫(yī)生最高效地處理疾病問(wèn)題，即醫(yī)生眼中的角色義務(wù)；后一種期待則是一種安全最大化的期待，目的是使自己免于所在單位的追責(zé)，包括經(jīng)濟(jì)收入的損失、職稱考評(píng)的阻礙、職業(yè)聲望的受損等多個(gè)方面，這只是一種自我保護(hù)的防御性措施。例如，有醫(yī)生在解釋為什么希望患者能夠聽(tīng)從醫(yī)囑時(shí)稱“我們醫(yī)生是一個(gè)很忙碌又需要承擔(dān)很多責(zé)任的職業(yè)，人命關(guān)天的事情，有些住院的病人我很害怕他們不聽(tīng)我的囑咐亂吃，那我只能多加巡邏（此處特指住院患者），比較累。如果患者都比較配合我會(huì)輕松很多”（D07）。讓他感到“累”并不是狹義治療層面的不配合，而是患者在自身健康行為管理方面的不依從及由此可能造成的管理風(fēng)險(xiǎn)，需要通過(guò)強(qiáng)化管理手段（即“多巡邏”）來(lái)盡量消解這種風(fēng)險(xiǎn)。因此，中國(guó)醫(yī)生的“好病人”還必須是一種“聽(tīng)話而不挑刺”的患者。醫(yī)生表達(dá)出來(lái)的對(duì)“好病人”的要求，因而也兼具醫(yī)學(xué)的依從性和管理的服從性兩方面的期待。這是西方式的“醫(yī)療家長(zhǎng)制”概念所不能完全涵蓋的：中國(guó)的醫(yī)生之所以要求患者“聽(tīng)話”，更強(qiáng)的動(dòng)機(jī)不是想扮演“家長(zhǎng)”角色；恰相反，他們是想通過(guò)尋找或培養(yǎng)這種“好病人”，從而免除自己的“醫(yī)療家長(zhǎng)”角色，回歸到一種普通的技術(shù)或服務(wù)提供者的臨時(shí)合作關(guān)系。

網(wǎng)絡(luò)媒介與在線醫(yī)療的普及不僅改變了醫(yī)患關(guān)系的形態(tài)，也迫使醫(yī)生重新審視對(duì)“好病人”的角色期待。就對(duì)患者的影響而言，互聯(lián)網(wǎng)降低了他們獲取健康知識(shí)的成本，實(shí)現(xiàn)某種程度的自我診斷，降低病友間的社交成本③，甚至從根本上影響了患者的身份界定過(guò)程，即“病人的角色不再由醫(yī)生確定，也不只出現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系場(chǎng)合”④，因?yàn)槠胀ㄈ丝赏ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)自診而自我界定為“患者”，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)共享而形成并交流自身的“患病”體驗(yàn)。工作在臨床一線的醫(yī)生自然會(huì)面臨此類“患者”形成的新的醫(yī)患溝通問(wèn)題，同時(shí)還面臨如何與網(wǎng)絡(luò)健康信息爭(zhēng)奪疾病解釋主導(dǎo)權(quán)的問(wèn)題。因此，當(dāng)下的醫(yī)生必然要基于自身對(duì)“好病人”的期待而接診百度病患且與之溝通，并進(jìn)而調(diào)整自己的心理期待，重塑自身的執(zhí)業(yè)體驗(yàn)。這也意味著當(dāng)代社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系已不能脫離數(shù)字化的基本背景而得到完整的理解。

（二）醫(yī)生對(duì)“百度病患”的刻板印象

多數(shù)受訪醫(yī)生都能很快理解“百度病患”的確切含義，并發(fā)現(xiàn)患者就診前提前利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)照自身病情和尋求治療信息，已是一種普遍現(xiàn)象。用醫(yī)生自己的話說(shuō)就是“我這邊除了孩子和老人基本都算是吧”（D03）?；颊咭罁?jù)網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)行“自診”，然后再找醫(yī)生求診，自然會(huì)對(duì)后續(xù)的醫(yī)患溝通產(chǎn)生影響。受訪醫(yī)生對(duì)此持較為全面和二分的觀點(diǎn)，認(rèn)為這一現(xiàn)象有利有弊。利的一面在于它可在客觀上增加患者對(duì)病情的了解和相關(guān)的診療知識(shí)，從而促進(jìn)醫(yī)患間關(guān)于病情診斷與治療方案的交流；不利的一面在于，若有些患者過(guò)于依賴網(wǎng)絡(luò)信息而不能做出合理的辨別，就易由此對(duì)主治大夫形成醫(yī)術(shù)和醫(yī)德兩方面的懷疑。具體到某個(gè)患者上，其對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息的利用能否讓醫(yī)生認(rèn)為有助于促使患者成為“好病人”，還要視患者本人的實(shí)際情況而定，難以做出籠統(tǒng)的結(jié)論。這與醫(yī)患信任的動(dòng)態(tài)形成機(jī)制及醫(yī)患雙方不同的心理過(guò)程有關(guān)。

就患者的對(duì)醫(yī)信任形成而言，他們像是一個(gè)樸素的信任決策者，會(huì)基于實(shí)際經(jīng)歷不斷調(diào)整先前信念，形成對(duì)某一特定醫(yī)生的信任。其基本推斷方式是：面對(duì)不確定的事物，人會(huì)依賴某些信息確定某種信念水平（如信任度），然后根據(jù)某次觀察或?qū)嵺`得到的信息更新這種信念水平（如提高或降低信任度）并做出某種行為決策，如此依次往復(fù)?；颊咴诰歪t(yī)過(guò)程中面臨的通常情況如下：患者最初無(wú)法確定醫(yī)生A的診斷是否真實(shí)可信，需要通過(guò)試探和比較來(lái)確定。在傳統(tǒng)求醫(yī)過(guò)程中，其典型確證方式是：先根據(jù)醫(yī)院等級(jí)（如三甲、二甲醫(yī)院）、醫(yī)生資質(zhì)（如專家號(hào)、普通號(hào)，主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師等）等客觀信號(hào)，選定某個(gè)醫(yī)生A，并賦予其初始的信任度。如果向醫(yī)生A求診后并不完全滿意，他會(huì)再找醫(yī)生B求診，如果兩者的診斷吻合，則會(huì)強(qiáng)化對(duì)A的信任；反之，如果兩者的診斷不吻合，則會(huì)弱化對(duì)A的信任。在傳統(tǒng)求醫(yī)模式中，患者通用以“換醫(yī)”“試醫(yī)”的方式，調(diào)整對(duì)首診醫(yī)生A的可信度的認(rèn)知。

而在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代來(lái)臨后，患者對(duì)醫(yī)信任的檢驗(yàn)基準(zhǔn)就多了“互聯(lián)網(wǎng)”這一信息渠道。當(dāng)他們根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)信息對(duì)自身病情形成特定的體驗(yàn)、認(rèn)知與解釋，并據(jù)此前來(lái)求診時(shí)，就容易將醫(yī)生的判斷與自身的前期理解與內(nèi)在判斷做出對(duì)比，從而判定醫(yī)生診斷決定的可信度。這相當(dāng)于在現(xiàn)實(shí)首診的醫(yī)生之前又前置了一個(gè)“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生”，從而加速了對(duì)醫(yī)信任調(diào)整的過(guò)程。醫(yī)生若不能有效地回應(yīng)患者“先前經(jīng)驗(yàn)”造成的“病情疑惑”，或者是不能提供網(wǎng)絡(luò)那種未必精確客觀但便捷易得的“病情描述”“病情分析”，則容易被認(rèn)為“沒(méi)有水平”“還不如網(wǎng)上說(shuō)得好”，從而不利于贏得患者的信任。正如D10醫(yī)生所言：

現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)了，很多人身體不舒服，第一反應(yīng)不是去醫(yī)院，而是先上網(wǎng)查一下，看看自己大概是個(gè)什么情況。這樣的病人來(lái)醫(yī)院的時(shí)候，往往已經(jīng)對(duì)自己的病情有了一個(gè)初步的判斷，有時(shí)候他們會(huì)對(duì)醫(yī)生的診斷和治療方案提出質(zhì)疑，這就給醫(yī)患信任帶來(lái)了挑戰(zhàn)。從醫(yī)生的角度來(lái)看，“百度病患”可能會(huì)讓我們感到頭疼。因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)帶著一些不準(zhǔn)確或不完整的信息來(lái)就診，這就需要我們花費(fèi)更多的時(shí)間和精力來(lái)解釋和糾正。

同時(shí)，也正是在這種對(duì)醫(yī)信任的調(diào)整過(guò)程中，患者自身的一系列個(gè)性因素就會(huì)發(fā)揮出它們的主導(dǎo)作用。如果患者本身存在偏執(zhí)、多疑、易焦慮的人格特質(zhì)，就易將與自身預(yù)期不符合的診斷信息視為不可信的信息，從而降低對(duì)醫(yī)生的信任度；相反，如果患者能夠保持認(rèn)知和態(tài)度上的開(kāi)放性，就病情和自身所知與醫(yī)生進(jìn)行相對(duì)客觀的探討，則會(huì)促進(jìn)醫(yī)患溝通的進(jìn)行，甚至得到醫(yī)生的尊重。這正是受訪醫(yī)生多能認(rèn)識(shí)到“這真的太看人了……不能一概而論”（D01）的原因。他們能夠意識(shí)到“現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，很多人都會(huì)在網(wǎng)上搜索一些健康知識(shí)，這本身是件好事”，只是“有些人一知半解，就覺(jué)得自己什么都懂了，對(duì)醫(yī)生的診斷和治療方案指手畫(huà)腳，這就有點(diǎn)讓人頭疼了”（D09）。當(dāng)然，也有醫(yī)生干脆直接否認(rèn)網(wǎng)絡(luò)自診現(xiàn)象的積極作用，認(rèn)為這類患者“寧愿相信網(wǎng)上的一些不靠譜的信息，也不愿意相信醫(yī)生的專業(yè)判斷”（D11），并對(duì)此表示非常反感。另一位醫(yī)生則客觀地總結(jié)兩種情況：“就不好的一面來(lái)講，他們會(huì)增加我們一起合作完成診療過(guò)程的難度。因?yàn)樗麄儠?huì)先帶著一些決策期待，就對(duì)于藥品也好，對(duì)于治療方式也好，先有先入為主的一個(gè)期待過(guò)來(lái)，然后就需要有額外的溝通，所以就增加了溝通的時(shí)間以及溝通的難度。但如果是從好的方面來(lái)講的話，那就剛剛說(shuō)的會(huì)增加對(duì)疾病的理解?！保―05）

由此也可看出，關(guān)鍵的問(wèn)題并不在網(wǎng)絡(luò)信息和網(wǎng)絡(luò)自診，而在于患者本人的健康素養(yǎng)、人格特征等個(gè)人化的因素。這其實(shí)意味著，對(duì)于醫(yī)患溝通來(lái)說(shuō)，網(wǎng)絡(luò)只起到放大或突顯的作用，而沒(méi)有起到本質(zhì)上的決定性作用。這種溝通又具有如此強(qiáng)的個(gè)人化色彩，使得臨床實(shí)踐中難以形成一個(gè)固定化的樣板，需要根據(jù)患者自身的情況做出靈活的應(yīng)對(duì)。其實(shí)，從醫(yī)生角度看，一旦他們了解到病人在就診之前已經(jīng)“在網(wǎng)上做過(guò)功課”，就會(huì)形成兩種高度相關(guān)的心理狀態(tài)。一種心態(tài)是醫(yī)生提升了對(duì)“百度病患”的“病人角色”期待，具體表現(xiàn)在：期待患者能夠更好區(qū)分不同健康信息源的可靠性，更合理地管理因自身病情產(chǎn)生的焦慮情感，更專業(yè)地與醫(yī)生進(jìn)行病情交流，等等。如果病人未能達(dá)到這些期待，反而會(huì)給醫(yī)生留下不好溝通、偏執(zhí)固執(zhí)、過(guò)分焦慮的印象，使醫(yī)生對(duì)他們產(chǎn)生反感。另一種心理是對(duì)可能存在的固執(zhí)、不好溝通、“自以為是”的患者的防范心態(tài)。這不僅會(huì)讓醫(yī)生以盡可能保守的方式給出診斷意見(jiàn)，還會(huì)抑制他們進(jìn)一步溝通和推薦官方醫(yī)學(xué)信息的欲望。如在問(wèn)及是否會(huì)引導(dǎo)患者閱讀權(quán)威可靠的疾病相關(guān)信息時(shí)，有醫(yī)生坦言：“如果患者比較配合我會(huì)給他們說(shuō)引導(dǎo)一下，如果患者本身就比較固執(zhí)，不信任你，你還給他們推薦干哈！沒(méi)事找事嗎？”（D06）這種惟求自保的心態(tài)，是受訪醫(yī)生面對(duì)被認(rèn)為“固執(zhí)”的患者的普遍反應(yīng)。

對(duì)患者而言，網(wǎng)絡(luò)就診或許只是更換了一種更為便利的就診方式，網(wǎng)絡(luò)健康信息搜尋也不過(guò)是多了一種信息獲取的途徑，其主要使用動(dòng)機(jī)是便利性，因而主觀感受到的風(fēng)險(xiǎn)性較小，具有較強(qiáng)的主動(dòng)使用意愿。但對(duì)作為前述“單位人”的醫(yī)生而言，他們的網(wǎng)絡(luò)接診行為仍時(shí)刻處于平臺(tái)、單位和政府的多種監(jiān)管之下，因此他們對(duì)在線醫(yī)療、對(duì)網(wǎng)絡(luò)健康信息、對(duì)“百度病患”的態(tài)度整體上就會(huì)顯得保守，并會(huì)將其在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和醫(yī)院工作中習(xí)得的角色規(guī)范、倫理道德和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)遷移至在線醫(yī)療情境。這明顯體現(xiàn)在臨床實(shí)踐中他們對(duì)于醫(yī)生專業(yè)自主權(quán)的維護(hù)，對(duì)自身作為醫(yī)學(xué)知識(shí)權(quán)威的體現(xiàn)者和判定者的堅(jiān)定信念，以及面對(duì)患者應(yīng)診時(shí)各種語(yǔ)言表達(dá)和不同配合行為的明確的風(fēng)險(xiǎn)甄別與防范意識(shí)等多個(gè)方面。多數(shù)被訪醫(yī)生都強(qiáng)調(diào)了一種“從我者信”的信任分配邏輯：只有聽(tīng)從自己的患者，才是值得信任的患者，才是“好患者”。這種信任邏輯在傳統(tǒng)治療情境下（如住院治療中）也不鮮見(jiàn)①，并再度復(fù)制于在線醫(yī)療或線下接診“百度病患”的情境中。這也決定了醫(yī)生不可能脫離風(fēng)險(xiǎn)防范的視角來(lái)處理他所遇到的每一個(gè)病人。在某種程度上，他們眼中的高可信患者，其實(shí)更適宜稱為“高配合度的低風(fēng)險(xiǎn)患者”。

由此產(chǎn)生的一個(gè)問(wèn)題是：網(wǎng)絡(luò)的普及和由此帶來(lái)的醫(yī)學(xué)知識(shí)的公開(kāi)化，提高了醫(yī)生對(duì)于“好病人”的角色期待，實(shí)際上強(qiáng)化了患者作為“自身健康第一負(fù)責(zé)人”的內(nèi)在要求。也就是說(shuō)，患者自身的健康素養(yǎng)（其中重要的一點(diǎn)就是健康信息素養(yǎng)），成為分化醫(yī)生對(duì)患者印象的重要調(diào)節(jié)因素。此時(shí)，某些特殊人群，如相對(duì)而言不擅于使用智能手機(jī)也不擅長(zhǎng)分辨虛假健康信息的老年人，就容易成為被忽視甚至被歧視的污名化人群。但是，老年患者易受網(wǎng)絡(luò)虛假健康信息迷惑，更不容易聽(tīng)從醫(yī)生的宣教和指導(dǎo)等問(wèn)題，是老年人的生理心理特征、整體觸網(wǎng)時(shí)間短、家庭關(guān)系失衡等多重因素所致。他們?cè)诳陀^上已不可能同年輕人那樣易于接受新技術(shù)、新觀點(diǎn)，無(wú)法具備醫(yī)生期待的那種健康信息素養(yǎng)。但在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，他們則成了不擁抱新技術(shù)、不更新舊觀念的“反例”群體，如某位醫(yī)生說(shuō)的“學(xué)歷高的年輕人就比較好溝通，老年人太難溝通了，給他們說(shuō)也不理解，還很倔”（D01）。與此相反，有些醫(yī)生并不避諱自身對(duì)“話少且聽(tīng)話”的年輕男患者的偏好，“特別是年輕的男生，他們通常沒(méi)有多余的疑問(wèn)，更傾向于聽(tīng)取我們的建議，可能他們算是好病人”（D06）。更重要的是，雖然醫(yī)生的言語(yǔ)客觀上指明了接診過(guò)程中的“年齡歧視”，但并不能據(jù)此認(rèn)為這些醫(yī)生在主觀上故意歧視老年患者。更有可能的是，當(dāng)他們說(shuō)出這些話時(shí)其實(shí)只是以為客觀地描述了一類現(xiàn)象，而沒(méi)有任何嘲諷和鄙夷的心思。

類似地，醫(yī)生也普遍存在對(duì)低學(xué)歷百度病患的負(fù)面刻板印象?！耙恍└呓逃尘暗牟∪丝赡軙?huì)更多地依賴科學(xué)證據(jù)和數(shù)據(jù)，他們看病之前就會(huì)查閱資料，我們給他們解釋治療方案的時(shí)候也能很快地理解。而較低教育背景的患者可能就需要更多耐心地解釋，有時(shí)候完全雞同鴨講，真的很無(wú)奈?！保―18）被稱為“雞同鴨講”的低學(xué)歷人群，其健康需求同樣需要得到滿足，但其健康素養(yǎng)確實(shí)存在整體性的欠缺，這突出表現(xiàn)為他們對(duì)待網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息的辨別力不足，并由此容易形成過(guò)于依賴網(wǎng)絡(luò)信息、難以與醫(yī)生進(jìn)行有效率溝通等問(wèn)題。在網(wǎng)絡(luò)不發(fā)達(dá)的時(shí)代，由于缺少網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息的“支持”，他們可能更容易接受醫(yī)生的建議，但在網(wǎng)絡(luò)信息泛濫的時(shí)候卻容易變成“理直氣壯”，“沒(méi)有自己的判斷，不愿意相信醫(yī)生，只相信自己網(wǎng)上看到的”（D18）；相比之下，“有些學(xué)歷高的患者，收集和篩選信息的能力就比較強(qiáng)，他們直接給我們說(shuō)他從專業(yè)平臺(tái)付費(fèi)看過(guò)了，來(lái)醫(yī)院檢查確認(rèn)一下，這種情況下，網(wǎng)絡(luò)成為了增強(qiáng)醫(yī)患溝通的工具”（D18）。兩相比較，低學(xué)歷患者自然成為不受歡迎的病人。此時(shí)，與低學(xué)歷高度相關(guān)的其他社會(huì)不平等問(wèn)題，如貧困、失業(yè)、老齡化等，可能就被有意無(wú)意忽視了——這自然不是醫(yī)生個(gè)體在接診時(shí)所需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，甚至也不是醫(yī)療系統(tǒng)所能解決的問(wèn)題，然而所謂的“雞同鴨講患者”中恰有許多人由于這些自身無(wú)法克服的系統(tǒng)性問(wèn)題而被污名化，且這種污名化的過(guò)程似乎發(fā)生得如此自然，以至于醫(yī)生自身都難以察覺(jué)其中的不妥。

（三）醫(yī)生對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息的價(jià)值定位

對(duì)于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息，醫(yī)生普遍認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息良莠不齊，容易誤導(dǎo)患者，加大醫(yī)患溝通的難度；但它們也存在積極的一面，如能向公眾提供有用的知識(shí)和信息，“讓市場(chǎng)更加透明些”（D03），很多醫(yī)生表示自己也在通過(guò)網(wǎng)絡(luò)更新專業(yè)知識(shí)、交流行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)等。對(duì)于此類信息以及與此相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療和醫(yī)療人工智能等新興的醫(yī)療形態(tài)對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)過(guò)程的影響，則基本認(rèn)為它們應(yīng)當(dāng)起輔助而非主導(dǎo)醫(yī)療決策的角色定位。因此，總體而言醫(yī)生對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)持審慎的開(kāi)放性態(tài)度。

許多醫(yī)生都能承認(rèn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息普及帶來(lái)的益處。與患者不同的是，嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)讓醫(yī)生不會(huì)輕易認(rèn)可網(wǎng)絡(luò)上的信息，而是明確地知道它們的不足，并由此更為依賴傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)獲取渠道，如醫(yī)學(xué)教材、醫(yī)學(xué)指南、專業(yè)期刊、專業(yè)網(wǎng)站等。醫(yī)生們指出的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息的不足主要包括以下三個(gè)方面：

首先是權(quán)威性不高、信息質(zhì)量參差不齊，甚至有很多虛假信息會(huì)對(duì)患者造成不良影響，并反過(guò)來(lái)使患者對(duì)醫(yī)生的診斷過(guò)于苛求。如“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療面臨的最大挑戰(zhàn)是信息的真實(shí)性和可靠性”（D03），有些網(wǎng)絡(luò)信息為了追求傳播效果而常采用聳人聽(tīng)聞的標(biāo)題或小概率的真實(shí)事件，販賣健康焦慮以賺取流量進(jìn)而獲得經(jīng)濟(jì)利益，使得人們有時(shí)戲言“網(wǎng)上看病，癌癥起步”。受到這種信息干擾的患者在與門診醫(yī)生交流時(shí)容易體現(xiàn)出更多的焦慮情緒，不易聽(tīng)從醫(yī)生的專業(yè)解釋，甚至可能會(huì)認(rèn)為醫(yī)生不如網(wǎng)絡(luò)有水平。醫(yī)生更鼓勵(lì)的是患者前往專業(yè)的在線醫(yī)療平臺(tái)，而不是基于簡(jiǎn)單的引擎搜索、朋友圈等途徑獲得的醫(yī)療信息做出決策。如有醫(yī)生稱“作為醫(yī)生，我們自己的專業(yè)領(lǐng)域沒(méi)話說(shuō)，我們可以分辨。有時(shí)候我們不擅長(zhǎng)的領(lǐng)域，我們還要再三確認(rèn)。我們都這樣了，何況沒(méi)有什么醫(yī)學(xué)常識(shí)的患者呢？我覺(jué)得病人有問(wèn)題可以去專業(yè)的平臺(tái)來(lái)咨詢，這也好很多，花點(diǎn)小錢幫大忙”（D04）。因患者片面相信網(wǎng)絡(luò)信息而不愿意聽(tīng)從醫(yī)生，從而招致醫(yī)生反感或無(wú)奈情緒的情況也不少見(jiàn)，有醫(yī)生感慨“我們學(xué)了這樣久，看了這樣多病人怎么還沒(méi)你們專業(yè)”，其后果往往是迫使醫(yī)生放棄了進(jìn)一步溝通的努力，“這種我一般都是讓他隨便去找自己信任的醫(yī)師專家，我不會(huì)強(qiáng)迫他相信我”（D15）。

其次是精準(zhǔn)性不強(qiáng)，只能提供一般性的解釋，無(wú)法根據(jù)個(gè)體病情做出個(gè)體化的判斷，而這才是臨床上最有價(jià)值的技能。醫(yī)生普遍認(rèn)可的是人工智能在輔助診斷及分流病人等篩查、診斷和管理方面的功能，但對(duì)于其直接應(yīng)用于臨床決定則持審慎或否定態(tài)度，如“生成式AI在自動(dòng)化診斷和患者數(shù)據(jù)處理方面有很大的潛力。這項(xiàng)技術(shù)未來(lái)有望極大提高醫(yī)療效率和診斷準(zhǔn)確性。當(dāng)然，將其應(yīng)用于臨床還有很長(zhǎng)的路要走”（D13），“醫(yī)學(xué)是很復(fù)雜的，每個(gè)孩子的情況都不一樣，不能簡(jiǎn)單地照搬網(wǎng)上的信息”（D09），“無(wú)法進(jìn)行實(shí)地的身體檢查，信息可能不全面，還有就是患者的描述很多和真正情況不對(duì)等，有些情況也只有我看到了才能找到病因”（D12）。因此，臨床的決定權(quán)一定要掌握在醫(yī)生自己的手中，而患者對(duì)此應(yīng)當(dāng)完全聽(tīng)從，這是多數(shù)醫(yī)生的觀點(diǎn)：“我們可能講得也會(huì)不對(duì)，但99%的情況下是對(duì)的，在醫(yī)院可以質(zhì)疑，但治療方案一定是要醫(yī)生的”（D13），“網(wǎng)絡(luò)上的信息哪能跟咱專業(yè)的比呀，我得根據(jù)實(shí)際情況來(lái)判斷，給出最合適的治療方案，患者還是得聽(tīng)醫(yī)生的”（D16）。

再次是溝通方式太過(guò)機(jī)械、人情味不足，人機(jī)之間的信息交互無(wú)法同線下的醫(yī)患溝通那樣真實(shí)、全面，而且能照顧到患者的感受，這會(huì)反過(guò)來(lái)影響患者的情緒，使其在與真實(shí)的醫(yī)生溝通時(shí)帶來(lái)消極的感受。信息獲取途徑的變化，會(huì)影響患者信息加工的方式，進(jìn)而影響患者就診時(shí)的基準(zhǔn)情緒狀態(tài)。這是一種相對(duì)潛在的影響方式，但臨床醫(yī)生對(duì)此有著敏銳的體察。對(duì)此，D20醫(yī)生的說(shuō)法很有代表性：

它（泛指網(wǎng)絡(luò)、在線醫(yī)療及醫(yī)療人工智能）可能是沒(méi)有那么多我們說(shuō)的人情味，可能就冷冰冰地把這些現(xiàn)實(shí)告訴了這個(gè)患者?；颊呖赡軙簳r(shí)沒(méi)有接受，你會(huì)認(rèn)為他會(huì)就是他已經(jīng)查完了，他感覺(jué)可能自己這個(gè)病非常嚴(yán)重，然后再去和我們?nèi)贤ā＃ㄟ@會(huì)給）他帶來(lái)非常大的情緒……網(wǎng)絡(luò)溝通的方式肯定是更便捷的，但目前網(wǎng)絡(luò)溝通在人情味方面還有很大的進(jìn)步空間。

正因?yàn)榍宄囟聪ぞW(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息、在線醫(yī)療、醫(yī)療人工智能的當(dāng)下缺點(diǎn)，受訪的醫(yī)生們都很自信自己的工作不會(huì)被人工智能替代，認(rèn)為“這些模型還是不夠聰明吧，想替代醫(yī)生還是很難的，反正短時(shí)間內(nèi)不用怕失業(yè)”（D01），“醫(yī)患溝通還是得靠人與人之間的情感交流，這是AI和機(jī)器人沒(méi)法替代的”（D19）。醫(yī)生的這種心態(tài)與行為，其實(shí)還可從職業(yè)社會(huì)學(xué)的管轄權(quán)視角得到進(jìn)一步的解釋。一個(gè)職業(yè)通常會(huì)要求社會(huì)承認(rèn)其認(rèn)知結(jié)構(gòu)，賦予其排他性的權(quán)利。其中，對(duì)知識(shí)的管轄權(quán)要求（intellectural juris‐diction）正是其中之一。① 不論在實(shí)踐運(yùn)用層面，還是在知識(shí)生產(chǎn)層面，醫(yī)生都著重強(qiáng)調(diào)自身角色的清晰度與權(quán)威感，從而體現(xiàn)出一種明確的醫(yī)療職業(yè)管轄權(quán)訴求，進(jìn)而維系自我認(rèn)同、塑造職業(yè)身份、確保行業(yè)地位。這種管轄權(quán)訴求，不僅是對(duì)于患者而言，也是相對(duì)于一般的網(wǎng)絡(luò)健康信息、生成式人工智能提供的醫(yī)學(xué)信息，以及醫(yī)療人工智能應(yīng)用而言。只有將這種知識(shí)管轄權(quán)控制在自身手中，醫(yī)生作為一個(gè)職業(yè)群體的社會(huì)地位才能得到鞏固。盡管如阿伯特所言，“這種管轄權(quán)很不穩(wěn)定，因?yàn)楹茈y阻止外部主體發(fā)展出自己的學(xué)術(shù)和認(rèn)知程序（cognitive program）”①，但在面臨與ChatGPT等人工智能主體的知識(shí)競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，醫(yī)生群體無(wú)疑仍顯示出極強(qiáng)的排他性要求。這正是維系職業(yè)管轄權(quán)的必然反應(yīng)和必要手段。

同時(shí)，醫(yī)生所處的科室對(duì)他們看待網(wǎng)絡(luò)信息的態(tài)度和實(shí)際采用程度也有影響：科室所處治的疾病越嚴(yán)重，就越少相信網(wǎng)絡(luò)上的信息，對(duì)新出現(xiàn)的醫(yī)療手段、治療方式也越謹(jǐn)慎。如有心血管內(nèi)科主治醫(yī)生承認(rèn)自己“偶爾也會(huì)在網(wǎng)上看一些醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息，但我更多還是看期刊和論文”，“實(shí)際運(yùn)用很少（網(wǎng)絡(luò)知識(shí)），我們這個(gè)是（關(guān)乎）人命的大事，很多時(shí)候是需要做一些成熟的技術(shù)”（D11）。相反，像口腔科和全科大夫則更樂(lè)于主動(dòng)引導(dǎo)患者利用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息，也更愿意從同行分享的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中尋找臨床啟示。

最后，對(duì)于是否應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)病人合理看待網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息，醫(yī)生的態(tài)度也出現(xiàn)了較明顯的分化。一些醫(yī)生至少在態(tài)度上（不一定能體現(xiàn)在行為上）認(rèn)為應(yīng)當(dāng)加以引導(dǎo)，也有一些醫(yī)生對(duì)此表示明顯的不愿意，如“我們沒(méi)這樣多時(shí)間，而且網(wǎng)上知識(shí)很復(fù)雜，出了問(wèn)題誰(shuí)負(fù)責(zé)”（D13），“不要（主動(dòng)引導(dǎo)‘百度病患’正確獲取醫(yī)療信息），不然要我們干嘛？一般不進(jìn)行推薦”（D16）。這其實(shí)又回到了前面提及的責(zé)任規(guī)避與職業(yè)管轄權(quán)問(wèn)題。當(dāng)現(xiàn)存的管理制度與文化氛圍并不能對(duì)此提供有效的激勵(lì)措施時(shí)，就不能排除醫(yī)生抱著“多一事不如少一事”的態(tài)度，對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療、醫(yī)療人工智能采取不主動(dòng)介入的被動(dòng)等待策略。

四、結(jié)論與余思

基于前述訪談內(nèi)容的分析，可嘗試對(duì)本文一開(kāi)始提出的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)性回答。醫(yī)生已充分認(rèn)識(shí)到網(wǎng)絡(luò)和人工智能對(duì)醫(yī)患溝通的多方面影響，這表現(xiàn)在：意識(shí)到接診患者利用網(wǎng)絡(luò)知識(shí)進(jìn)行自我診斷是一種常態(tài)化的就醫(yī)方式，醫(yī)生需要正視這一情形并做出應(yīng)對(duì)；“百度病患”的自診行為既可能提高患者與疾病相關(guān)的知識(shí)儲(chǔ)備，從而便利醫(yī)患之間的溝通，也可能使患者形成不必要的焦慮，質(zhì)疑醫(yī)生的判斷，降低其對(duì)醫(yī)囑的依從性；老年人、女性、低學(xué)歷人群是健康焦慮水平高、不易進(jìn)行溝通的高風(fēng)險(xiǎn)人群，他們?nèi)菀走^(guò)分輕信網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息，或者對(duì)這類信息過(guò)于敏感而難以在認(rèn)知上和情緒上擺脫其影響；醫(yī)生更偏好高依從且易溝通的“百度病患”，因?yàn)樗麄兊闹R(shí)水平較高，擅長(zhǎng)分辨網(wǎng)絡(luò)信息的真?zhèn)?，且在態(tài)度上較為隨和，這種患者多為高學(xué)歷人群，尤其是其中的年輕男性，這是他們心中最為典型的“網(wǎng)絡(luò)好病人”；醫(yī)生整體上對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療和醫(yī)療人工智能持審慎的開(kāi)放態(tài)度，但認(rèn)為它們只能在臨床決策和治療過(guò)程中起到輔助作用；醫(yī)生對(duì)是否應(yīng)主動(dòng)引導(dǎo)患者合理利用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息存在較大的態(tài)度差異，有不少醫(yī)生出于避責(zé)動(dòng)機(jī)而不愿意介入患者的健康信息搜尋行為。對(duì)于這些發(fā)現(xiàn)，還可做幾點(diǎn)進(jìn)一步的討論。

首先，醫(yī)生對(duì)老年人、女性、低學(xué)歷人群在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息使用上的“隱形歧視”值得警惕。這種歧視的可怕之處正在于它的隱蔽性。其實(shí)，許多社會(huì)歧視往往以擁抱技術(shù)革新、追求社會(huì)進(jìn)步的話語(yǔ)立場(chǎng)出現(xiàn)，從而極大地削弱了人們對(duì)它的反思和抗拒，最終使得技術(shù)的便利性一面在很大程度上掩蓋了自身的不公正性一面，使人們忘了所謂的“進(jìn)步”背后實(shí)際上隱藏著一種本質(zhì)的不公。這也是網(wǎng)絡(luò)時(shí)代給提升醫(yī)療公正及社會(huì)公正帶來(lái)的一大挑戰(zhàn)：新技術(shù)對(duì)社會(huì)生活的穿透，可能以擴(kuò)大某些弱勢(shì)群體在醫(yī)學(xué)和健康領(lǐng)域的“數(shù)字鴻溝”為代價(jià)。這已經(jīng)超越了醫(yī)患線上線下的直接互動(dòng)所能解決的問(wèn)題，而是需要全社會(huì)通過(guò)更全面的制度設(shè)計(jì)才能破解的難題。

其次，醫(yī)生對(duì)“聽(tīng)話且不挑事”的“網(wǎng)絡(luò)好病人”的期待，不能簡(jiǎn)單地概括為一種西方式的“醫(yī)療家長(zhǎng)制”作風(fēng)。醫(yī)療家長(zhǎng)制作風(fēng)的另一面實(shí)是醫(yī)生的“擔(dān)責(zé)”，即“你只管聽(tīng)我的，我想怎么治就怎么治，因?yàn)檫@樣做對(duì)你來(lái)說(shuō)是最好的”，因此盡管醫(yī)生的態(tài)度可能較為粗魯，但并不拒絕承擔(dān)自身的責(zé)任；而“要求患者聽(tīng)話”的更重要?jiǎng)訖C(jī)則是“避責(zé)”，即“你要不是聽(tīng)我的話，出事了你可別賴我”，相當(dāng)于一種“撇清責(zé)任”與“劃清界限”的提前聲明（雖然能否真正“撇清”或“劃清”仍是另一回事）。這是兩種不同的動(dòng)機(jī)。當(dāng)然，這不是說(shuō)西方的醫(yī)生對(duì)患者不存在管理方面的服從性要求，而是說(shuō)醫(yī)生的這種要求在當(dāng)下中國(guó)體現(xiàn)得更為明顯、更為迫切，甚至可能對(duì)醫(yī)患溝通和醫(yī)患關(guān)系形成一種強(qiáng)大的扭曲力，使之偏離患者對(duì)醫(yī)者“性命相托”、醫(yī)者對(duì)患者一視同仁而“救死扶傷”的理想宗旨，而走向相互提防的脆弱信任狀態(tài)。與西方國(guó)家的更具職業(yè)自主性的醫(yī)生相比，中國(guó)的醫(yī)生身處特殊的管理體制與輿論氛圍中，他們習(xí)慣于更小心翼翼地處理醫(yī)患溝通問(wèn)題，在面對(duì)可能引發(fā)醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)的變革的新技術(shù)和新模式的同時(shí)，也習(xí)慣于從安全第一的視角來(lái)看待其對(duì)自身執(zhí)業(yè)安全與職業(yè)身份的影響，使得他們的接診行為往往體現(xiàn)出多重動(dòng)機(jī)和多種面向，天然地不易被概念化為某類抽象的“理想類型”。這也是在借用西方概念來(lái)研究中國(guó)式醫(yī)患關(guān)系所不能不加以檢視與辨析的重要原因。

再次，和患者一樣，醫(yī)生也普遍感受到在線交流缺少人情味，這可能是醫(yī)患之間最能達(dá)成共識(shí)的一點(diǎn)。但此種共同立場(chǎng)的建立與其說(shuō)來(lái)自醫(yī)患的深刻內(nèi)省，倒不如說(shuō)是源自數(shù)字技術(shù)對(duì)于人類社會(huì)的全方位改造后的被動(dòng)反應(yīng)，是屬于“問(wèn)題倒逼”出來(lái)的共識(shí)。面臨人工智能的深度入侵，即便是原來(lái)處于互動(dòng)對(duì)立面的醫(yī)患雙方，也能更深切地感受到自身作為人類的共通之處。這應(yīng)視為重視締結(jié)醫(yī)患信任的良機(jī)。如何摸索并設(shè)計(jì)一套能夠充分獲得醫(yī)患認(rèn)可的人機(jī)交互系統(tǒng)及相應(yīng)的管理制度，需要醫(yī)患之間的通力合作。而不同科室的醫(yī)生體現(xiàn)出來(lái)的對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療和人工智能的不同接受度，恰恰體現(xiàn)出信息技術(shù)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域不同滲透度所引發(fā)的不同程度的反應(yīng)。通過(guò)系統(tǒng)性的調(diào)查，了解不同類型的醫(yī)生對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療問(wèn)題的態(tài)度分布差異，是設(shè)計(jì)更具人性化的智能醫(yī)學(xué)模式的必經(jīng)之路。

本文只是一個(gè)小范圍的質(zhì)性研究，在調(diào)查對(duì)象的代表性、訪談內(nèi)容的深度、對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療不同側(cè)面的覆蓋度等多方面仍存在不可避免的局限。另外，文中也未明確區(qū)分一般性的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息（如網(wǎng)頁(yè)和微信朋友圈的信息，微博、小紅書(shū)上的非醫(yī)療專業(yè)賬戶的醫(yī)學(xué)信息）、在線醫(yī)療平臺(tái)的醫(yī)學(xué)信息，以及醫(yī)療人工智能的信息，這可能忽視了不同層次的醫(yī)學(xué)信息對(duì)患者的不同影響及醫(yī)生對(duì)此的反應(yīng)。但本文集中于醫(yī)生自身的視角，可在一定程度上豐富以往患者視角下的“百度病患”或“網(wǎng)絡(luò)化病人”的研究。如同每一個(gè)患者都是不同的個(gè)體、具有不同的疾病敘事一樣，“醫(yī)護(hù)人員并非標(biāo)準(zhǔn)化操作的機(jī)器，而是具有文化理性的人。醫(yī)護(hù)人員的主觀傾向是由個(gè)人生活經(jīng)驗(yàn)的累積而形成的慣習(xí)，在醫(yī)療照護(hù)行為實(shí)踐當(dāng)中是不可避免的”。① 在我們的調(diào)查中，也能直觀地感受到醫(yī)生之間的個(gè)體差異性并不亞于患者之間或醫(yī)患之間的差異性，他們受訪時(shí)的不同語(yǔ)氣、神情等非語(yǔ)言姿態(tài)也時(shí)刻提醒我們，在貌似統(tǒng)一的“白大褂”之下，其實(shí)都是擁有著豐富的個(gè)人經(jīng)歷和獨(dú)特行醫(yī)故事的研究個(gè)案。更全面深入了解關(guān)于“百度病患”的醫(yī)方視角，可與患方視角下的相關(guān)敘事形成一種對(duì)照，從而使網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的醫(yī)患關(guān)系研究呈現(xiàn)出更為均衡的面貌，進(jìn)而為相關(guān)政策的制訂提供一種更具對(duì)話性和建設(shè)性的思考立場(chǎng)。

① 侯霄雷：《永遠(yuǎn)不能根治的慢性病》，蘇佳燦、王彤主編：《醫(yī)學(xué)不能承受之重》，上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2017年，第54頁(yè)。

② 董麗云、鄧瑋：《標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生、百度病患與闡釋-交往性醫(yī)療圖景——技術(shù)語(yǔ)境下的醫(yī)患關(guān)系個(gè)案研究》，《探索與爭(zhēng)鳴》2022年第4期。

① 參見(jiàn)胡雨濛：《網(wǎng)絡(luò)健康信息的“使用”與“恐慌”——基于疑病者疾病敘事的文本分析》，《當(dāng)代青年研究》2018年第1期；楊曉莉、劉肖會(huì)：《“諱疾忌醫(yī)”：健康信息回避的影響因素與理論解釋》，《心理科學(xué)》2023年第1期；顧晨昱、陳素白：《焦慮但難以逃離：網(wǎng)絡(luò)疑病癥視角下的健康信息繭房研究》，《現(xiàn)代情報(bào)》2023年第4期；丁海峰、李立清：《移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)媒介與醫(yī)患信任危機(jī)——基于居民風(fēng)險(xiǎn)感知視角的實(shí)證分析》，《蘭州學(xué)刊》2023年第4期；李子豪、顧海、顧淑燕：《醫(yī)療信息來(lái)源渠道如何影響患者信任——基于網(wǎng)絡(luò)媒介與就醫(yī)經(jīng)歷的對(duì)比分析》，《公共管理評(píng)論》2023年第4期；郅慧、滕文強(qiáng)、周敏：《病由“網(wǎng)”生：一項(xiàng)關(guān)于“網(wǎng)絡(luò)疑病癥”影響因素的實(shí)驗(yàn)研究》，《新聞大學(xué)》2024年第7期。

② Aijing Luo， Lu Qin， Yifeng Yuan， Zhengzijin Yang， Fei Liu， Panhao Huang and Wenzhao Xie， “The Effect of Online Health Information Seeking on Physician‐Patient Relationships： Systematic Review，” Journal of Medical Internet Research， vol. 24，no. 2， 2022， e23354； Qianfeng Lu and Peter Johannes Schulz， “Physician Perspectives on Internet‐Informed Patients： Syste‐matic Review，” Journal of Medical Internet Research， vol. 26， no. 6， 2024， e47620.

③ 汪新建、王叢：《心理契約視角下的醫(yī)方信任演變——基于兒童血液病中心的參與觀察研究》，《南京師大學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版）2023年第4期。

① Talcott Parsons， Social System， New York： The Fress Press of Glenecoe， 1951， pp. 440-447.

② 姚澤麟：《病人角色：概念根植性與基于家本位文化的反思》，《社會(huì)科學(xué)》2023年第10期。

③ 姚澤麟：《近代以來(lái)中國(guó)醫(yī)生職業(yè)與國(guó)家關(guān)系的演變——一種職業(yè)社會(huì)學(xué)的解釋》，《社會(huì)學(xué)研究》2015年第3期。

① 丹妮爾·奧弗里：《醫(yī)生的愧與怕：情感如何影響醫(yī)療》，黃沛一譯，南京：譯林出版社，2024年，第42頁(yè)。

② 余成普：《醫(yī)院民族志：理論、方法與本土探索》，《社會(huì)學(xué)研究》2024年第3期。

③ 姚澤麟：《病人角色：概念根植性與基于家本位文化的反思》。

④ 蘇春艷：《當(dāng)“患者”成為“行動(dòng)者”：新媒體時(shí)代的醫(yī)患互動(dòng)研究》，《國(guó)際新聞界》2015年第11期。

① 呂小康、王叢、汪新建、郭琴：《多重不確定風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)對(duì)——兒童血液病病房中的醫(yī)患信任研究》，《社會(huì)學(xué)研究》2021年第6期。

① 參見(jiàn)安德魯·阿伯特：《職業(yè)系統(tǒng)：論專業(yè)技能的勞動(dòng)分工》，李榮山譯，北京：商務(wù)印書(shū)館，2016年，第95—118頁(yè)。

① 安德魯·阿伯特：《職業(yè)系統(tǒng)：論專業(yè)技能的勞動(dòng)分工》，第118頁(yè)。

① 王建新、張宸溪：《文化因素對(duì)醫(yī)患溝通影響研究——基于醫(yī)護(hù)人員生活敘事的分析》，《廣西民族大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）2024年第3期。

（責(zé)任編輯：何頻）