運用PDCA循環(huán)管理法降低醫(yī)保限制藥品違規(guī)

劉玉斌 秦曉斌 王玉蘭 劉瑩 殷迪

【摘要】目的：運用PDCA循環(huán)管理法降低醫(yī)保限制藥品違規(guī)的效果與意義。方法：運用PDCA循環(huán)管理法對全院各科室開展減少應(yīng)用醫(yī)保限制藥品違規(guī)率的醫(yī)保管理模式。結(jié)果：違規(guī)應(yīng)用醫(yī)保限制藥品大幅度減少，2017年及2018年上半年我院月違規(guī)數(shù)量明顯下降，有效減少醫(yī)保結(jié)算差額。結(jié)論：通過引入PDCA循環(huán)管理模式，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)院醫(yī)保限制藥品的違規(guī)應(yīng)用，提高醫(yī)保費用償付率，持續(xù)提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量及效率。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)管理法;醫(yī)保限制藥品;醫(yī)院醫(yī)保管理

隨著我國基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)和完善，醫(yī)療保險醫(yī)療費用占醫(yī)院收入的比重逐漸增大，且隨著醫(yī)療費用總額控制的推進，醫(yī)院的醫(yī)療費用管理水平越來越直接影響到醫(yī)院的效益與發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療費用管理已成為當前醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫》對部分藥品規(guī)定了限定支付范圍，符合規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費用方可按規(guī)定由基本醫(yī)療保險或生育保險基金支付;新版醫(yī)保目錄改動很大，對很多藥品的適用范圍進行了限制。主要包括對部分中藥注射劑使用的醫(yī)院級別進行限制，對部分藥品的適用人群、適用癥狀進行了嚴格限制。被限制藥品中涉及到很多臨床常用藥品，如雙黃連注射液、奧美拉唑注射液、復方阿膠漿、頭孢硫脒、阿莫西林顆粒等藥品。我院為了減少醫(yī)院醫(yī)療費用的損失，順應(yīng)醫(yī)保審核要求，由院醫(yī)保辦牽頭下組建PDCA優(yōu)化小組，利用PDCA循環(huán)模式在醫(yī)院內(nèi)部開展減少醫(yī)保限制藥品的違規(guī)率，并取得很好成效。

一、問題陳述

2016年1月1日醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)正式啟用，2016年1-12月份我院違規(guī)數(shù)據(jù)共計6777條，其中醫(yī)保限制藥品的違規(guī)應(yīng)用占半數(shù)以上，經(jīng)過醫(yī)保質(zhì)控會通報、違規(guī)現(xiàn)象依舊普遍存在。

二、設(shè)定目標，分析原因

選定全院醫(yī)保限制用藥違規(guī)得到明顯改善、醫(yī)保限制用藥政策人人知曉為實施主題。PDCA優(yōu)化小組通過頭腦風暴法，與相關(guān)科室溝通交流，從人員、系統(tǒng)、管理、流程、政策方面去尋找發(fā)生醫(yī)保限制用藥違規(guī)的原因。

三、改進與實施

針對找出發(fā)生醫(yī)保限制藥品違規(guī)使用的原因進行改進與實施。

（一）進行政策培訓和周政策發(fā)布。通過科室醫(yī)保質(zhì)控員及時將最新醫(yī)保動態(tài)、新增醫(yī)保限制藥品傳達到每一位醫(yī)護人員;對全院科主任和醫(yī)保質(zhì)控員進行培訓，并現(xiàn)場答疑解惑;請?zhí)┲萑松缇謱＜裔槍κ占挠嘘P(guān)醫(yī)保限制用藥問題進行答疑;2017年醫(yī)保限制藥品增加較多，且與原先臨床使用習慣不符，如：奧美拉唑注射劑、蘭索拉唑注射劑、泮托拉唑注射劑均限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者;依達拉奉注射劑限急性腦梗死患者在發(fā)作24小時內(nèi)開始使用并持續(xù)不過14天;氨溴索注射劑限無法使用氨溴索口服制劑的排痰困難患者。

（二）提高自身醫(yī)療服務(wù)意識，違規(guī)與績效考核掛鉤。第一時間將違規(guī)明細及違規(guī)原因下發(fā)至相關(guān)科室及個人，現(xiàn)場解答醫(yī)師疑問，及時糾正其錯誤觀念，督促科室及時整改，協(xié)助科室及醫(yī)師避免一些不必要的減扣;如生長抑素原先限制為胰腺炎等，臨床應(yīng)用較多，且寫入了教科書，但新的限制為限胰腺手術(shù)、食道或胃靜脈出血。很多醫(yī)師表示無法理解，只能在人社局多次扣款的情況下慢慢說服臨床醫(yī)生。

（三）科主任為第一責任人，實施責任制。醫(yī)保限制用藥違規(guī)查實依照《進一步明確醫(yī)療保險服務(wù)及管理工作相關(guān)規(guī)定》給予處罰;2018年根據(jù)此辦法對多個科室進行了相應(yīng)的扣罰，也有效減少了違規(guī)。

（四）制定醫(yī)保限制用藥違規(guī)信息系統(tǒng)及時提示。信息技術(shù)可通過事前、事中、事后交互方式提供科學的干預、監(jiān)督和分析，實現(xiàn)限制性用藥的精細化管理。事前干預，在政策實施前完成HIS系統(tǒng)接口改造工作，將更新的藥品目錄、限制條件、藥品價格等信息進行導入系統(tǒng)。確保信息在不同系統(tǒng)間順利傳輸，醫(yī)保藥品中有限定適應(yīng)癥（條件）的，通過信息中心協(xié)助將所有限制用藥目錄中的藥品設(shè)置開醫(yī)囑彈框提醒，以提示醫(yī)生符合醫(yī)保報銷政策規(guī)則的情況才勾選;密切跟蹤醫(yī)保限制用藥的新增情況和變更事宜，及時在信息系統(tǒng)進行更新設(shè)置。事中監(jiān)督，系統(tǒng)功能支持醫(yī)生開具處方時能根據(jù)實際情況進行預判，在違反政策時及時警示和攔截處方上傳，減少不合理用藥的情況。事后控制，系統(tǒng)對不合規(guī)用藥信息進行記錄、統(tǒng)計和收集，為臨床和醫(yī)保辦提供整改和決策數(shù)據(jù)。

（五）醫(yī)保辦加強監(jiān)督。對數(shù)據(jù)進行分析，及時進行數(shù)據(jù)共享。

（六）了解病人需求，給予耐心指導。同時提高自身醫(yī)療服務(wù)水平。

四、結(jié)果

在院領(lǐng)導、科主任的關(guān)心下以及醫(yī)保辦與臨床科室的共同努力下，我院醫(yī)保限制用藥違規(guī)使用情況明顯好轉(zhuǎn)。PDCA優(yōu)化小組依據(jù)標準固化的措施，持續(xù)監(jiān)控，減少醫(yī)療費用信息監(jiān)管系統(tǒng)違規(guī)數(shù)量，達到了預期目標。2016年起年到2018年4月每月隨機抽取出院醫(yī)保患者100份病歷，違規(guī)使用醫(yī)保限制用藥的情況在逐漸減少。

五、結(jié)論

PDCA循環(huán)管理法在減少醫(yī)保限制藥品違規(guī)應(yīng)用的環(huán)節(jié)起著重要的作用，促進我院醫(yī)療資源的合理利用，規(guī)范醫(yī)療行為，有效減少醫(yī)療費用信息監(jiān)管系統(tǒng)中醫(yī)院醫(yī)療費用違規(guī)率，提高醫(yī)院醫(yī)保費用償付率，有效減少我院醫(yī)保結(jié)算差額。在下個持續(xù)改進中，將重點完成醫(yī)院醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，進一步完善、監(jiān)督各項措施的具體落實，作為下一個PDCA的改進內(nèi)容。