醫(yī)生，你在想什么

外科醫(yī)生王興，最近分別給一位83歲的大爺和一位23歲的女孩做了肺癌手術。兩位病人刷新了他手術對象的年齡上限和下限。他接下這兩臺手術時心情忐忑，女孩正是被家人捧在手心的年紀，容不得差錯；高齡病人容易有各種基礎疾病和并發(fā)癥。所幸，他們的手術都很成功。

王興說：“大夫都有怕的事兒，怕病人出問題，也怕病人有各種各樣的意見。醫(yī)生絕不是凌駕于病人之上的?！?/p>

王興畢業(yè)于北京大學醫(yī)學部，先后待過4家三甲醫(yī)院，始終在外科一線，和肺癌、支氣管癌等疾病打交道。他可能是“最懂家屬心思的醫(yī)生”之一。在過去的3年里，他寫了兩本醫(yī)學科普書，為的是告訴病人和家屬怎樣更好地看病。

這和王興的個人經歷有關。10年前，他的岳母確診患有胃癌，他成了病人家屬。正是身份的轉變，讓他體會到身為病人家屬的辛酸——醫(yī)生說的每一個字，病人家屬可能都要琢磨好久；醫(yī)生的一句檢查通知，家屬就要考慮其中眾多的流程和細節(jié)。在“熬、扛、被教訓、被教育”后，他逐漸習得醫(yī)院的規(guī)矩，也額外承受著許多焦慮和痛苦。

王興愿意公開談論那些醫(yī)生不太告訴病人，而病人及家屬在意卻很難直接問出口的事，讓醫(yī)患雙方以尊重和信任的態(tài)度相向而行。

概率

為什么是我？這是很多病人確診患有癌癥后的第一反應。

王興會直白地和病人說：“我們平均每4個人里就有一個人會得癌，我也可能會得?！?/p>

“如果你知道這是一個大概率事件，就不會產生那么強烈的病恥感。”過去，人們總試圖尋找患癌的原因，但事實是，醫(yī)學研究至今仍無法確切地對癌癥的發(fā)病進行歸因。

王興發(fā)現(xiàn)，很多病人對癌癥的認知來自“身邊的統(tǒng)計學”，周圍出現(xiàn)過怎樣的病人，就得到相應的應對疾病的經驗。

王興能夠理解，作為個體，病人和家屬無法接受被概率選中的結局。醫(yī)生的治療，同樣也是概率在幕后揮舞著指揮棒。在王興的描述中，醫(yī)生扮演的角色類似牌桌上的高手，能清楚地算出來場上打過的牌，也知道如何最大概率地取得勝利，但無法保證每一局都會贏——這是醫(yī)學的局限，也是以嚴謹?shù)膽B(tài)度對病人負責的需要。

家屬的道德困境

在重大疾病面前，要做出選擇的不只是病人，還有家屬。而最現(xiàn)實的困境往往是缺錢造成的。

“在中國做一個有同理心的醫(yī)生，不僅要懂人文，更要懂世俗?！贬t(yī)療方案的提出不是一個純粹的技術問題，而是在醫(yī)學、經濟條件、家庭關系的綜合框架下，找到適合病人的最優(yōu)解的過程。

還是醫(yī)學生的時候，王興發(fā)現(xiàn)，坐診醫(yī)生要給病人開藥時，常問：“你今天帶了多少錢？”然后根據患者的回答來決定開多少錢的藥。那時他很不理解，但后來發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生其實是在度量病人的家庭經濟情況，推薦更有“性價比”也更“實在”的治療方案。

王興見過許多家屬在醫(yī)療決策中面臨“道德壓力”，尤其在危重癥的治療中，幾乎沒有一個病人家屬能夠幸免。

他講了一個故事。一位癌癥病人要接受免疫治療，國產藥方案的費用是3000元/周期，進口藥方案的費用是1.5萬元/周期，效果差異不大。病人的女兒很為難，若后續(xù)治療效果不好，她不想因為自己選了便宜的，背上“不孝”的罵名。當時，王興說了一句：“采購進口藥需要等3個工作日，而國產藥有現(xiàn)貨。”他感到對方瞬間如釋重負，并說：“那還是用那個快的吧?！睂⑦x“貴的”還是“便宜的”，轉化成選“快的”還是“慢的”，王興巧妙地讓家屬繞過“不盡力治療乃至不孝”的道德陷阱，給愿意積極治療但有經濟壓力的家庭，一個可以體面喘息的機會。

網上的說法

網絡為醫(yī)生和病人間的關系增添了變化。王興發(fā)現(xiàn)，年輕的病人和病人家屬，對治病過程中的知情權和決策權要求更高，主動性更強。那位23歲的女孩在問診時，會向他拋出一些專業(yè)術語，比如肺結節(jié)的CT值和密度是多少；也會跟麻醉師說，手術做完后就不用止疼泵了，網上說，用那個東西容易導致病人嘔吐。

“十多年前的病人，都是‘稀里糊涂’地進來、‘稀里糊涂’地出院，病治好了，但對病情不太清楚?，F(xiàn)在的病人會對病情有大概的了解，跟醫(yī)生有商有量。”王興說。

但信息的過度開放，也可能對醫(yī)患間的信任造成新的扭曲。信息篩選能力沒那么強的人，會拿“網絡問診”的意見來跟醫(yī)生反復求證，“我看網上不是這么說的”，他們沒辦法把病情弄明白，又不由自主地焦慮。

網絡看上去消除了一些基礎的信息差，但個體的差異使得就診一旦進入深水區(qū)，信息差仍然存在。好比王興通常會給病人提供多個手術方案，請病人在知情、同意后自主選擇，但病人實際上很難做出真正專業(yè)的判斷，難以理解肺葉切多少、用不同的方法切有何區(qū)別，最終還是需要醫(yī)生拍板。“專業(yè)的事情交給專業(yè)的人來做，這又回到了信任的問題。病人是否能充分信任醫(yī)生給出的方案？”

醫(yī)療信息的公開，與維護醫(yī)生的專業(yè)性、權威性之間，需要保持一種微妙的平衡。

王興擔心的是，如果手術室有一天變得完全公開或透明，病人家屬要的就會是100%的成功率，那么，哪怕0.1%的失誤都會讓醫(yī)生面臨非常強的沖擊。在這種情況下，醫(yī)生選擇治療方案時就會趨于保守，但不見得能讓病人獲益更多。“是讓醫(yī)生盡全力把手術做到最好，還是只做一個不出錯的手術？”王興覺得，這不是一個簡單的問題。

“托關系”不如“匹配”

王興經常被人問：看病要不要“托關系”？沒有打過招呼的病人，是不是就會吃虧？

他的回答是，有了熟人的幫助，看病流程可能有所優(yōu)化，比如入院速度快一些、床位安排在相對小的房間、出院時間可以商量，但對治療方案和結果影響不大。歸根結底，醫(yī)生要為病人的醫(yī)療質量“買單”，每一個病人的醫(yī)療結果對主診醫(yī)生都很重要。

相比之下，王興認為，病人和家屬能否與醫(yī)生有效溝通，可能比“熟人關系”對醫(yī)生行為的影響更大。

王興希望病人和家屬通過了解醫(yī)療系統(tǒng)的運作邏輯，擁有和醫(yī)生良性互動的智慧。比如，醫(yī)生和病人的談話最好是“收攏式”而非“開放式”的，直擊問題的解決辦法。如果想尊重一位醫(yī)生，就需要尊重他的時間，體諒他要同時面對許多病人，學會在恰當?shù)臅r機提出有分寸感的問題。

王興說，有時醫(yī)生和病人的相遇也是一種緣分，是否“匹配”很重要。

（莫 愁摘自《南風窗》2024年第22期，本刊節(jié)選，王 青圖）