為什么冠心病患者需要長期降脂治療

無論在門診或住院病房工作期間，常常遇到不少冠心病患者提出這樣的問題：我化驗單顯示血脂在正常范圍，是不是降脂藥可以減半或者不用了？我的臨床癥狀沒有了，有沒有必要長期服用降脂藥？長期服用降脂藥血脂水平過低會不會有什么副作用？

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，冠狀動脈是負責向心臟供血的動脈。冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展是一個漫長的病理過程。老年人冠狀動脈內(nèi)皮細胞退化或吸煙、高血壓、糖尿病等損傷動脈內(nèi)皮細胞，動脈血管內(nèi)皮保護屏障減弱或不完整，循環(huán)血液中血脂主要成分低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）通過冠狀動脈血管內(nèi)皮，逐漸在內(nèi)皮下沉積、積聚形成粥樣斑塊。如積聚產(chǎn)生的斑塊數(shù)量過多、體積過大，局部炎癥導致斑塊不穩(wěn)定、破裂并發(fā)血栓導致動脈管腔狹窄、部分或完全阻塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死，可能會導致心絞痛、心肌梗死，如持續(xù)性長期心肌缺血，則會導致心力衰竭。

血脂中LDL-C是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展的最主要因素，歐美近期血脂管理指南與2023年《中國血脂管理指南》和《中國血脂管理指南（基層版2024年）》都將LDL-C定義為冠狀動脈粥樣硬化致病性危險因素。近年來國內(nèi)外大規(guī)模長達5年以上的臨床試驗證明，LDL-C每下降1.0毫摩爾/升（mmol/L），冠心病患者發(fā)生死亡、心梗等心血管事件發(fā)生率下降20%～23%。尤其近期發(fā)表的研究證實對冠心病急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛患者LDL-C降低致小于1.4毫摩爾/升或降至原基礎(chǔ)值50%以下，患者再發(fā)心梗、心絞痛和心性死亡率顯著下降。

其指南還首次引入“長期”理念，推薦長期治療（治療性生活方式改變和降脂藥物治療必須長期堅持，才能有更佳的臨床獲益）、長期達標（降脂治療應定期隨訪觀察療效與不良反應并調(diào)整治療方案，認真貫徹長期達標理念）。2022年國際ACS優(yōu)化降脂指南也聲明：對于超高危人群，LDL-C降低應“低一點、長一點、早一點”，指出降低LDL-C不僅要早，還要長期維持，持續(xù)時間越長，斑塊越穩(wěn)定，冠心病等心血管患者獲益則越大。

綜上所述，可以回答患者提出的問題：

1.化驗結(jié)果正常，是不是降脂藥可以減半或者不用了？

LDL-C化驗正常結(jié)果范圍為2.4～3.4 mmol/L，對于健康人群而言，這是屬正常范圍。但對患有心肌梗死，接受支架治療、冠脈搭橋手術(shù)，患有高血壓、糖尿病或同時有老年、吸煙等多種危險因素的冠心病患者來說，該血脂水平就異常增高了！目前沒有證據(jù)表明血脂達標后可以減量或停藥。我們臨床觀察顯示，達標后降脂藥減量常會引起血脂反彈，甚至又出現(xiàn)心絞痛、心梗，還有患者因冠心病復發(fā)死亡。因此，除非特殊情況，如出現(xiàn)嚴重或不能耐受藥物不良反應，都不應減量或停用降脂藥。

2.臨床癥狀沒有了，有沒有必要長期服用降脂藥？

冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展是一個漫長的病理過程，冠心病患者接受支架治療、冠脈搭橋手術(shù)或藥物治療，只是解決嚴重冠脈供血不足問題，患者臨床癥狀可以明顯緩解甚至消失，但冠脈病變斑塊仍然存在，如果不長期服用降脂藥，LDL-C水平又會增高。所以，《中國血脂管理指南》和ACS優(yōu)化降脂指南指出，對冠心病患者需要長期降脂治療、且需要長期降脂達標。

3.長期服用降脂藥血脂水平過低會不會有副作用？

臨床常用的他汀類降脂藥單獨應用LDL-C水平達標率不足30%，往往需要合并膽固醇吸收抑制劑如依折麥布或新型抑制劑降脂藥物如依洛尤單抗、阿利西尤單抗和英克司蘭，他汀類分別聯(lián)合新型抑制劑降脂藥物如依洛尤單抗、阿利西尤單抗和英克司蘭等治療，LDL-C水平達標率可達95%以上。

近期多個大規(guī)模、多中心、長療程隨機對照研究顯示，他汀類降脂藥自身副作用發(fā)生率0.5%～3.0%、依洛尤單抗、英克司蘭等自身副作用發(fā)生率1.0%～2.5%，這些副作用不大，并且停用后消失。有多個臨床研究證實，觀察LDL-C水平即使小于1.0 mmol/L 5～8年，低LDL-C水平不影響患者認知能力，不增加腫瘤、腦血管意外等發(fā)生率。

目前，尤其老年冠心病患者對盡早、長期降脂達標認識存在嚴重不足。對于包括冠心病在內(nèi)患者，首先應積極開展健康教育，讓患者知曉冠心病防治重點是降脂治療和LDL-C達標，增強患者主動參與冠心病防治的主觀積極性，尤其讓老年人知道患有冠心病難以避免，讓他們明白積極規(guī)范化配合醫(yī)生治療，是其延年長壽的最主要措施之一。

編輯/肖丹