致命性醫(yī)源性膽道出血的影像學(xué)特征和治療對(duì)策

摘要：目的分析致命性醫(yī)源性膽道出血（LIH）的影像學(xué)特征和發(fā)病機(jī)制，評(píng)價(jià)經(jīng)動(dòng)脈腔內(nèi)治療LIH的價(jià)值。方法收集2009年8月—2023年7月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的上消化道出血住院患者269例，對(duì)其中確診為L(zhǎng)IH并得到治療的24例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括LIH的醫(yī)源性原因、血管造影結(jié)果和動(dòng)脈腔內(nèi)治療方法。23例患者使用明膠海綿顆粒和彈簧圈進(jìn)行動(dòng)脈栓塞（TAE），1例患者使用覆膜支架進(jìn)行隔離。評(píng)估療效的主要標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)技術(shù)成功率、相關(guān)并發(fā)癥和長(zhǎng)期療效的臨床隨訪。結(jié)果12例LIH是由介入手術(shù)引起，12例是由肝膽胰外科手術(shù)所致。主要表現(xiàn)為顯著的血壓或持續(xù)血紅蛋白下降（n=13）和上消化道出血（n=18）。2例患者在手術(shù)期間即出現(xiàn)癥狀，4例患者在24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，18例患者在24 h后出現(xiàn)癥狀。血管造影術(shù)顯示出血陽(yáng)性率為100%（24/24）。表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤（n=15）、肝動(dòng)脈截?cái)啵╪=3）、造影劑外滲（n=5）、肝動(dòng)脈膽道瘺（n=3）。23例患者行TAE，1例患者行支架置入術(shù)。23例患者成功止血，技術(shù)成功率為95.8%（23/24）。4例TAE術(shù)后出現(xiàn)肝壞死和膿腫。治療止血后無(wú)再出血復(fù)發(fā)。結(jié)論多種肝內(nèi)外醫(yī)源性損傷均可引起致命性膽道出血且臨床及影像學(xué)表現(xiàn)多樣。綜合影像診斷聯(lián)合動(dòng)脈腔內(nèi)治療是LIH最佳的有效救命措施。

關(guān)鍵詞：膽道疾病；膽道出血；膽道外科手術(shù)；診斷顯像

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（82000621）

Imaging features and therapeutic strategies for lethal iatrogenic hemobilia

WANG Chena，WANG Mina，ZHANG Keb，ZHANG Jinxingb，LIULia，F(xiàn)AN Zhininga.（a.Department of Digestive Endoscopy，b.Department of Interventional Radiology，Jiangsu Provincial People’s Hospital/The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

Corresponding authors：WANG Chen，chenwang0112@126.com（ORCID：0009-0000-0809-6500）；FAN Zhining，njmu_fzn@163.com（ORCID：0009-0003-6000-5057）

Abstract：Objective To investigate the imaging features and pathogenesis of lethal iatrogenic hemobilia（LIH）and the value of transarterial intervention in the treatment of LIH.Methods A total of 269 patients with upper gastrointestinal bleeding who were admitted to The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from August 2009 to July 2023 were enrolled，among whom 24 had a confirmed diagnosis of LIH and received treatment，and a retrospective analysis was performed for the clinical data of these 24 patients，including the iatrogenic causes，angiographic findings，and arterial interventions of LIH.Among the 24 patients，23 received transarterial embolization（TAE）with gelatin sponge particles and coils，and 1 received a covered stent for isolation.The main criteria for assessing treatment outcome included the technical success rate of surgery，procedure-related complications，and long-term clinical follow-up.Results Among the 24 patients with LIH，12 had LIH caused by interventional procedures，and 12 had LIH caused by hepatobiliary and pancreatic surgery.The main clinical manifestations included a significant reduction in blood pressure or a persistent reduction in hemoglobin in 13 patients and upper gastrointestinal bleeding in 18 patients.Among the 24 patients，2 developed symptoms during surgery，4 developed symptoms within 24 hours，and 18 developed symptoms after 24 hours.Angiography showed a positive bleeding rate of 100%（24/24），and imaging findings includedpseudoaneurysms in 15 patients，hepatic artery truncation in 3 patients，extravasation of contrast medium in 5 patients，and hepatic arteriobiliary fistula in 3 patients.Among the 24 patients，23 received TAE and 1 received stent implantation.Successful hemostasis was achieved for 23 patients，with a technical success rate of 95.8%（23/24）.Four patients developed hepatic necrosis and abscess after TAE，and there was no rebleeding or recurrence after hemostatic treatment.Conclusion Various iatrogenic injuries may result in LIH with diverse clinical and imaging findings，and integrated diagnostic imaging combined with transarterial intervention is the best effective life-saving measure for LIH.

Key words：Biliary Tract Diseases；Hemobilia；Biliary Tract Surgical Procedures；Diagnostic Imaging

Research funding：National Natural Science Foundation of China（82000621）

膽道出血定義為膽道系統(tǒng)出血，是上消化道出血的少見(jiàn)來(lái)源。隨著肝膽胰手術(shù)和介入手術(shù)的廣泛開(kāi)展，醫(yī)源性原因已逐漸取代創(chuàng)傷和其他病患，成為膽道出血的主要原因［1-3］。輕微膽道出血可通過(guò)保守治療或內(nèi)窺鏡進(jìn)行治療［4］，而致命性醫(yī)源性膽道出血（lethal iatrogenic hemobilia，LIH）則為診療操作導(dǎo)致的危及生命的膽道大出血，必須積極搶救治療［5-6］。由于臨床上及時(shí)診斷往往比較困難，可能會(huì)耽誤LIH的治療。因此，應(yīng)該保持對(duì)上消化道出血中源自膽道的高度警惕［7-9］。既往文獻(xiàn)［10-14］多以病例報(bào)告和綜述形式為主，數(shù)據(jù)資料較少。本文收集同期上消化道出血住院患者中確診為L(zhǎng)IH并得到治療的患者的臨床資料并行回顧性分析和總結(jié)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2009年8月—2023年7月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的269例上消化道出血住院患者中，將術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈活動(dòng)性膽道出血、血壓持續(xù)下降和內(nèi)外科治療不能奏效的患者定義為L(zhǎng)IH，納入LIH患者24例。

1.2研究方法回顧性分析24例LIH患者的病因、血管造影結(jié)果和動(dòng)脈腔內(nèi)治療方法等臨床資料。23例患者使用明膠海綿顆粒和彈簧圈進(jìn)行經(jīng)動(dòng)脈栓塞（TAE），1例患者使用覆膜支架進(jìn)行隔離。

1.3血管造影和血管內(nèi)治療一旦診斷為L(zhǎng)IH，立即行急診血管造影，并實(shí)施術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)。血管內(nèi)手術(shù)由高級(jí)介入放射科醫(yī)生在局部麻醉下進(jìn)行。先行腹腔動(dòng)脈造影，延遲相位成像有助于肝實(shí)質(zhì)和門(mén)靜脈顯示。如果腹腔動(dòng)脈造影不能顯示明確的出血源，則進(jìn)一步推進(jìn)導(dǎo)管分別作左右肝動(dòng)脈造影。懷疑存在異位肝動(dòng)脈時(shí)，需要加做腸系膜上動(dòng)脈造影。

評(píng)估血管造影結(jié)果以確定出血部位、出血征象和起源動(dòng)脈。重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)源性操作的肇事部位：包括穿刺通道周?chē)母螌?shí)質(zhì)、引流導(dǎo)管或膽道支架的周邊、動(dòng)脈吻合和膽腸吻合處等。根據(jù)血管造影的陽(yáng)性結(jié)果，首先考慮TAE治療。同軸引入2.7-Fr微導(dǎo)管（Progreat，日本泰爾茂公司）。對(duì)于肝段水平的動(dòng)脈分支出血，首先用明膠海綿顆粒（350～560μm，日本愛(ài)麗康公司）栓塞分支的遠(yuǎn)端，然后使用0.018in的微彈簧圈（MicroNester，美國(guó)庫(kù)克公司）栓塞近端動(dòng)脈支，直到分支完全阻塞。對(duì)于肝動(dòng)脈主干和一級(jí)分支的出血，僅使用微彈簧圈栓塞靶動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和近端。對(duì)于難以栓塞或需要保留肝動(dòng)脈主干的大型假性動(dòng)脈瘤，則使用覆膜支架進(jìn)行隔離。更換7F鞘管并引入7F引導(dǎo)導(dǎo)管，然后使用Viabahn（Viabahn，美國(guó)戈?duì)柟荆┲Ъ埽渲睆铰源笥诎醒苤睆降?0%～20%，并在瘤頸部位兩側(cè)/端部延伸約10～15 mm，以確保適當(dāng)?shù)姆舛潞统浞值母采w。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)手術(shù)的效果主要評(píng)估技術(shù)成功率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和長(zhǎng)期療效臨床隨訪。技術(shù)上的成功被定義為有效阻止血管造影發(fā)現(xiàn)的膽道出血，血管內(nèi)治療后患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括動(dòng)脈夾層、彈簧圈移位、支架內(nèi)急性血栓形成或支架脫位。TAE的并發(fā)癥包括肝壞死、膿腫形成和急性肝衰竭。長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)通過(guò)臨床隨訪治療止血后有無(wú)再出血復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示。

2結(jié)果

2.1 LIH溯源收集的24例LIH患者臨床資料見(jiàn)表1。LIH的原因包括肝硬化行PLB（n=1）、梗阻性黃疸行PTCD（n=9）、門(mén)靜脈高壓行TIPS（n=1）、膽管結(jié)石行膽道探查（n=2）、殘余膽管結(jié)石行T管膽道鏡檢查（n=1），膽囊切除術(shù)治療膽石癥和膽囊癌（n=3），PPPD治療胰腺癌、膽管癌或壺腹周?chē)╪=4），OLT治療肝細(xì)胞癌（n=1），Roux-en-Y膽總管空腸吻合術(shù)治療術(shù)后膽管癌復(fù)發(fā)（n=1），OLT術(shù)后膽道狹窄的ERCP治療（n=1）。

2.2 LIH發(fā)病情況2例術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)LIH，分別在TIPS術(shù)中通過(guò)血管造影和膽道鏡膽道探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。其余病例中，4例在手術(shù)后監(jiān)護(hù)24 h內(nèi)［8（5～16）h］發(fā)生（系PTCD拔管后或更換導(dǎo)管后）；另外18例24 h后［12（3～80）天］發(fā)生。LIH主要表現(xiàn)為血壓突然下降（n=3）、血紅蛋白持續(xù)下降（n=10）、吐血（n=7）、腹痛（n=3）、發(fā)熱（n=2）、便血（n=5）、黑便（n=5）和黃疸（n=1）。本組除4例患者在術(shù)后監(jiān)護(hù)24 h過(guò)程中發(fā)生LIH及時(shí)治療外，其余經(jīng)膽道鏡下治療（n=4）、手術(shù)探查肝動(dòng)脈結(jié)扎（n=2）和/或保守支持治療（n=12），但均未能止血和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，遂轉(zhuǎn)向血管內(nèi)治療。

2.3造影與治療結(jié)果LIH血管造影顯示出血的陽(yáng)性率為100%（24/24）。15例顯示假性動(dòng)脈瘤（圖1a、b），其中3例位于肝總動(dòng)脈，1例位于肝固有動(dòng)脈，3例位于胃十二指腸動(dòng)脈，8例位于肝右動(dòng)脈。3例顯示肝動(dòng)脈分支截?cái)啵?例右肝動(dòng)脈造影劑外滲，2例動(dòng)脈膽瘺（圖2a、b）和1例動(dòng)靜脈膽瘺。

所有24例患者，除1例由肝總動(dòng)脈巨大假性動(dòng)脈瘤引起的LIH使用覆膜支架隔絕術(shù)外，其余均采用TAE治療，平均使用4枚彈簧圈（圈數(shù)3～8枚），均達(dá)到靶動(dòng)脈完全栓塞，TAE后的血管造影顯示出血征象消失（圖1c，圖2c）。本組病例中23例止血成功，臨床癥狀緩解，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，血管內(nèi)治療有效率達(dá)95.8%（23/24）。1例TAE治療后第2天仍有吐血，第2次血管造影顯示陰性結(jié)果，進(jìn)一步的剖腹手術(shù)顯示出血發(fā)生在膽腸吻合口瘺，吻合口修復(fù)后，未再出血。本組患者臨床隨訪至今，治療止血后無(wú)再出血復(fù)發(fā)。

2.4并發(fā)癥20例在CT隨訪中未見(jiàn)明確的肝壞死（圖1d）。4例在TAE后3～7天內(nèi)出現(xiàn)肝壞死和膿腫形成（圖2d），其中2例通過(guò)膿腫引流緩解（圖2e），1例在保守治療后緩解，另1例進(jìn)展為肝昏迷。

3討論

LIH是肝膽胰開(kāi)放性外科手術(shù)或微創(chuàng)性治療后的一種罕見(jiàn)但危及生命的并發(fā)癥。其本質(zhì)性的病理生理基礎(chǔ)就是由任何醫(yī)源性操作引起的肝血管和膽管系統(tǒng)之間的異常溝通。與以往文獻(xiàn)和病例報(bào)告［7-14］相比，本研究顯示幾乎所有常見(jiàn)的醫(yī)源性手術(shù)操作，不論創(chuàng)傷程度大小，都可能導(dǎo)致LIH，發(fā)生率占同期住院上消化道出血患者的8.9%（24/269），故應(yīng)防止對(duì)此病癥的疏忽。

LIH病因眾多、幾乎涉及所有侵襲性手術(shù)學(xué)科，最常見(jiàn)原因就是PLB/PTCD/TIPS期間的穿刺損傷或ERCP/取石/膽囊切除術(shù)期間的膽道夾緊、切開(kāi)和探查有關(guān)的直接機(jī)械創(chuàng)傷［15-18］。由于肝內(nèi)膽管、肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈三者在Glisson鞘中緊密毗鄰，在經(jīng)皮穿刺過(guò)程中，針械容易破損脈管系統(tǒng)。血管-膽管瘺可以即刻發(fā)生，也可以是OLT或肝膽手術(shù)后膽汁滲漏、導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤在幾天或幾周后化學(xué)侵蝕和破入附近膽管的結(jié)果［19］。此外，由于膽道金屬支架的順應(yīng)性差以及拔管過(guò)程中強(qiáng)行拉動(dòng)黏附在膽道上的引流導(dǎo)管而造成的機(jī)械損傷也可能參與LIH的機(jī)制［20］。本組微創(chuàng)和開(kāi)放性手術(shù)引起LIH的患者比例各占50%，提示微創(chuàng)并不代表微并發(fā)癥或無(wú)并發(fā)癥，必須高度警惕LIH的發(fā)生。醫(yī)生可根據(jù)各種醫(yī)源性手術(shù)推測(cè)膽道損傷的原因和潛在機(jī)制，這將有助于后續(xù)的診斷和治療。

膽道出血臨床及影像表現(xiàn)多樣，應(yīng)深化認(rèn)識(shí)、提高診斷與鑒別診斷能力。由于膽道出血的罕見(jiàn)性和間歇性，往往在上消化道出血的鑒別診斷中被忽視或誤診。然而，在醫(yī)源性LIH中，其診斷相對(duì)清晰，癥狀是膽道引流管或膽囊造口管出血。重要的是要認(rèn)識(shí)到，如果放置了內(nèi)外引流導(dǎo)管，出血可能會(huì)通過(guò)引流管進(jìn)入上消化道，并表現(xiàn)出血的癥狀，如嘔血和/或便血。但是，如果膽道完全阻塞，出血往往會(huì)向外引流，也可以沿著竇道到達(dá)肝包膜下，形成血腫。在這種情況下，患者的癥狀通常不會(huì)表現(xiàn)為傳統(tǒng)的上消化道出血。

值得注意的是，本組39%的患者在接受現(xiàn)手術(shù)之前已有腹部手術(shù)史，術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變可能會(huì)增加膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，若患者的生命體征穩(wěn)定，建議先行影像學(xué)檢查以提供進(jìn)一步的信息［21］。在大多數(shù)情況下，增強(qiáng)CT對(duì)LIH特別重要，將有助于早期發(fā)現(xiàn)LIH，更重要的是，它還有助于在血管造影前定位假性動(dòng)脈瘤和受損肝血管。對(duì)于有膽道引流的患者，通過(guò)引流導(dǎo)管進(jìn)行的膽道造影可以直接顯示管狀、無(wú)定形或鑄造狀填充缺損以及膽道系統(tǒng)的病狀［20，22］。

對(duì)于生命體征相對(duì)穩(wěn)定的LIH患者，可先行彩色超聲和CT等無(wú)創(chuàng)性檢查以提供更多的診斷信息。然而，對(duì)于因大出血而導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定的患者，考慮到前往CT檢查途中的危險(xiǎn)，應(yīng)在緊急情況下直接進(jìn)行血管造影術(shù)［7-9］。如前所述，血管造影表現(xiàn)取決于醫(yī)源性手術(shù)損傷的性質(zhì)。本組表現(xiàn)依次是假性動(dòng)脈瘤（15/24）、造影劑外滲（5/24）、動(dòng)脈截?cái)嗪蛣?dòng)脈-膽道瘺，與報(bào)道［23-24］一致，系血管造影特征性表現(xiàn)。研究［20］顯示拔除引流管而不是將其留置在膽道內(nèi)進(jìn)行血管造影，可以將造影的陽(yáng)性率提高1.42倍。本組造影的陽(yáng)性率為100%，并未移除引流管，這與出血量大有關(guān)。值得一提的是，盡管血管造影被視為診斷膽道出血的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其相對(duì)的侵襲性，在當(dāng)今影像技術(shù)條件下已不再把它單獨(dú)作為診斷手段來(lái)用。然而，血管造影卻是LIH綜合診療策略的重要部分。

正確使用動(dòng)脈腔內(nèi)技術(shù)對(duì)提高LIH止血成功率、減少并發(fā)癥和恢復(fù)膽汁流注都至關(guān)重要。動(dòng)脈內(nèi)介入是LIH的首選治療方法［7-10］。最常用的方法是TAE，本組96%（23/24）的患者使用TAE。TAE的目的是密封瘺道并隔離假性動(dòng)脈瘤，栓塞需要在動(dòng)脈主支瘺口的近遠(yuǎn)端進(jìn)行，盡量避免末梢性栓塞引起肝組織壞死，該技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，技術(shù)成功率高。在TAE之前，應(yīng)驗(yàn)證門(mén)靜脈的通暢性，尤其是對(duì)于移植的肝臟，因?yàn)門(mén)AE后更容易引起缺血，本組有4例TAE術(shù)后發(fā)生肝壞死或膿腫形成。但對(duì)于LIH，在危及生命的情況下，即便做肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈栓塞也是值得的，盡管這樣有損害肝功能的風(fēng)險(xiǎn)。支架移植物適用于TAE難以奏效的巨大假性動(dòng)脈瘤，但支架會(huì)增加動(dòng)脈狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是即使介入止血成功，仍需積極糾正LIH的其他病因，如膽道吻合口瘺等，以防止出血復(fù)發(fā)，本組失敗1例即佐證。

總之，LIH是一種罕見(jiàn)的上消化道出血病癥，具有多種表現(xiàn)迥異的臨床特點(diǎn)。盡管其診斷可基于明確的醫(yī)源性病史、臨床特征和必要的影像學(xué)檢查，但血管造影術(shù)仍然是目前確定LIH精確血管部位的最佳方法。血管造影和動(dòng)脈腔內(nèi)治療術(shù)相結(jié)合是LIH治療的最好策略。本研究系回顧性，樣本量較小，未比較使用不同栓塞材料治療相同醫(yī)源性損傷患者的結(jié)果，未來(lái)仍需要進(jìn)行多中心合作研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王晨、王敏等負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、資料分析及撰寫(xiě)論文；張科、張金星等參與收集數(shù)據(jù)，修改論文及圖像處理；劉莉、范志寧負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-01-26；錄用日期：2024-03-25

本文編輯：朱晶

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